by Claudia Prospero Ponce, MD on December 06, 2020.,o reflexo
São respostas involuntárias que estão geralmente associadas com funções de protecção ou regulação. Eles requerem um receptor, um neurônio aferente, um neurônio eferente, e um efetor para alcançar um efeito desejado. Neste artigo, vamos cobrir uma variedade de reflexos envolvendo o olho e suas considerações oftalmológicas.,
Pupilar a luz reflexo
Pupilar a luz reflexo caminho
A pupilar a luz reflexo é um reflexo autonômico que contrai a pupila em resposta à luz, assim, ajustar a quantidade de luz que atinge a retina. A constrição pupilar ocorre através da inervação do músculo do esfíncter da íris, que é controlado pelo sistema parassimpático .,
Via: pupilar Aferente fibras iniciar na camada de células ganglionares da retina e, em seguida, viajar através do nervo óptico, quiasma óptico, e a ótica do trato, junte-se a brachium do colículo superior, e viajar para o pretectal área do midbrain, que envia fibras bilateralmente eferente Edinger-Westphal núcleos da oculomotora complexo., Do núcleo e-W, fibras parassimpatéticas pupilares eferentes viajam no nervo oculomotor para Sinapse no gânglio ciliar, que envia axônios pós-ganglionares parassimpáticos no nervo ciliar curto para inervar o músculo liso do esfíncter da íris através dos receptores muscarínicos M3. Devido à inervação dos núcleos e-W bilaterais, uma resposta pupilar direta e consensual é produzida.,considerações oftalmológicas: o teste do reflexo da luz pupilar é útil para identificar um defeito pupilar relativo eferente (DAP) devido à saída assimétrica de uma lesão em qualquer lugar ao longo da via pupilar conforme descrito acima. Em pacientes com um RAPD, quando a luz é brilhada no olho afetado, haverá dilatação de ambas as pupilas devido a um braço afetivo anormal . Quando o examinador balança a luz para o olho não afectado, ambas as pupilas contraiem., A detecção de um RAPD requer dois olhos, mas apenas uma pupila funcional; se a segunda pupila é incapaz de se contrair, tal como devido a uma paralisia do terceiro nervo, um teste “RAPD reverso” pode ser realizado usando o teste da lanterna giratória. As respostas diretas e consensuais devem ser comparadas na pupila reativa. Se a pupila reativa contrai mais com a resposta direta do que com a resposta consensual, então o RAPD está na pupila não reativa. Alternativamente, se a pupila reativa contrai mais com a resposta consensual do que com a resposta direta, então o RAPD está na pupila reativa., Um RAPD pode ocorrer devido a lesões a jusante na Via de reflexo da luz pupilar (como no trato óptico ou núcleos pretectais). Um RAPD transitório pode ocorrer secundário à anestesia local. “Pupillary escape” é uma resposta pupilar anormal a uma luz brilhante, na qual a pupila inicialmente se limita à luz e, em seguida, redila lentamente para o seu tamanho original. A fuga pupilar pode ocorrer no lado de um nervo óptico doente ou retina, na maioria das vezes em pacientes com um defeito central do campo.,
Cortesia do CM Prospero Ponce MD
reflexo pupilar escuro
o reflexo escuro dilata a pupila em resposta ao escuro. Pode também ocorrer devido a uma resposta simpática generalizada a estímulos físicos e pode ser reforçada por estímulos psicossensoriais, tais como por um ruído súbito ou por beliscar a parte de trás do pescoço, ou um retorno passivo da pupila ao seu estado relaxado.,
Uma síndrome de Horner aluno irá mostrar a dilatação gal
Via: Em resposta ao escuro, a retina e a ótica do trato fibras de enviar sinais para os neurônios do hipotálamo, que, em seguida, descer sobre a medula espinhal lateral chifre segmentos T1-T3. Os neurônios preganglionicos simpáticos nos segmentos laterais do chifre enviam fibras para terminar nos neurônios simpáticos no gânglio cervical superior, que envia axônios pós-ganglionares simpáticos através do nervo ciliar longo para o músculo Dilator da íris.,considerações oftalmológicas: pode ocorrer atraso de dilatação em doentes com um defeito na inervação simpática da pupila, tal como na síndrome de Horner. É descrito como maior anisocoria 5 segundos após a luz ser removida do olho em comparação com 15 segundos após a luz ser removida. O intervalo de dilatação pode ser testado observando ambas as pupilas em luz fraca depois de uma luz de sala brilhante ter sido desligada. As pupilas normais voltam ao seu tamanho mais largo em 12-15 segundos; no entanto, uma pupila com um atraso de dilatação pode levar até 25 segundos para retornar ao tamanho máximo., Outro método de teste para o intervalo de dilatação é tirar fotografias em flash a 5 segundos e 15 segundos para comparar a diferença em anisocoria; uma diferença superior a 0,4 mm em anisocoria entre 5 segundos e 15 segundos indica um teste positivo. A detecção de lag de dilatação usando videografia infravermelha é o teste de diagnóstico mais sensível para a síndrome de Horner.
outros reflexos Pupil
reflexo Westphal–Piltz foi observado por Von Graefe, Westphal e Piltz em momentos diferentes., O reflexo descreve o achado de constrição pupilar na escuridão ou como parte do fechamento das pálpebras quando vai dormir. A hipótese é que seja devido a desinibição oculomotora. .o reflexo cilioespinal é a dilatação pupilar em resposta a estímulos nocivos, tais como picadas, na face, pescoço ou tronco superior. .via
: As fibras do nervo trigeminal ou da dor cervical, que fazem parte do tracto espinotalâmico lateral, transportam as entradas aferentes do reflexo ciliospinal., Fibras simpáticas da parte superior da torácica e inferior da medula cervical compõem a porção eferente do reflexo ciliospinal. As fibras simpáticas centrais, que são os neurônios de primeira ordem, começam no hipotálamo e seguem um caminho pelo tronco cerebral até a medula espinhal cervical através dos segmentos torácicos superiores., De segunda ordem simpático neurônios, em seguida, sair do cervicothoracic cabo de C8-T2 através dorsal espinal raiz e insira a simpática paravertebral cadeia e, eventualmente, o gânglio cervical superior da ordem Terceira de neurônios do gânglio cervical superior viajar até no mercado interno e externo de artérias carótidas com o aluno, recebendo inervação simpática do simpático fibras sobre a artéria oftálmica após a ramificação da artéria carótida interna., O ramo reflexivo ciliospinal contorna os neurônios de primeira ordem do sistema nervoso simpático e ativa diretamente os neurônios de segunda ordem; a estimulação cutânea do pescoço ativa fibras simpáticas através de conexões com o centro ciliospinal em C8-.,Oftalmológico considerações: A ciliospinal reflexo é ausente na síndrome de Horner, devido à perda de simpatizantes de entrada para o aluno Pacientes em um barbitúrico coma induzido pode ter um mais facilmente inferida ciliospinal reflexo e pode imitar um bilaterais terceiro paralisia dos nervos cranianos, com dilatados e reactiva alunos ou midbrain de compressão com mid-posicionado e reactiva alunos., Se a dilatação pupilar se deve ao reflexo cilioespinal, a estimulação da luz pupilar prolongada deve limitar as pupilas, no entanto, a estimulação da luz prolongada não pode superar a dilatação pupilar causada por dilatação bilateral do terceiro nervo e disfunção do mesencéfalo.
Near accommodative triad
a resposta near / accommodative é um reflexo de três componentes que auxilia no redirecionamento do olhar de um objeto distante para um objeto próximo. Consiste de um reflexo de acomodação pupilar, reflexo de acomodação de lente, e reflexo de convergência., via aferente para a constrição pupilar, acomodação da lente e convergência: a entrada aferente da retina é enviada para o núcleo geniculado lateral através do tracto óptico. Fibras da LGN então projetam para o córtex visual.
via eferente para a constrição pupilar: fibras parassimpáticas eferentes do projeto do núcleo e-W através do nervo oculomotor para o gânglio ciliar e, em seguida, nervos ciliares curtos para inervar o músculo esfíncter da íris para causar constrição pupilar.,
via eferente para a acomodação das lentes: fibras parassimpáticas eferentes do projeto do núcleo e-W através do nervo oculomotor para o gânglio ciliar e, em seguida, nervos ciliares curtos para inervar o músculo ciliar para causar contração. A contração do músculo ciliar permite que as fibras zonulares das lentes relaxem e que as lentes se tornem mais redondas, aumentando sua potência refrativa.
via eferente para a convergência: fibras eferentes do subnúcleo do recto medial do complexo oculomotor no mesencéfalo inervam os músculos do recto medial bilateral para causar convergência., considerações oftalmológicas: déficits na acomodação são geralmente adquiridos devido ao envelhecimento e presbiopia. Défices isolados de acomodação podem ocorrer em pessoas saudáveis ou em pacientes com condições neurológicas ou sistêmicas (tais como em crianças após uma doença viral e em mulheres antes ou após o parto). A insuficiência de acomodação também é menos comumente associada a distúrbios oculares primários (ex., glaucoma em crianças e adultos jovens, causando secundária, atrofia do corpo ciliar, metástases no suprachoroidal espaço danificar o epitélio plexo neural, trauma ocular), doenças neuromusculares (por exemplo, miastenia gravis, a toxina do botulismo, tétano), focal ou generalizada doença neurológica (e.g. supranuclear lesões, encefalite, hidrocefalia obstrutiva, pineal, tumores, doença de Wilson), trauma, agentes farmacológicos, e várias outras condições., A dissociação luz-perto descreve a constrição das pupilas durante a resposta acomodatícia que é mais forte do que a resposta à luz, e é a principal característica das pupilas de Argyll Robertson em pacientes com neurosífilis. A dissociação luz-perto também pode ocorrer em pacientes com cegueira pré-geniculada, lesões mesencéfalas, e danos à inervação parassimpática do esfíncter da íris, como na pupila tônica de Adie, descrita abaixo.,a síndrome tônica da pupila de Adie é uma condição idiopática relativamente comum causada por uma denervação neuronal pós-ganglionar aguda seguida de reinervação apropriada e inapropriada do corpo ciliar e esfíncter da íris. Imediatamente após a lesão de denervação, há uma pupila dilatada que não responde à luz ou perto da estimulação. A disfunção muscular ciliar melhora gradualmente ao longo de vários meses, à medida que axônios lesionados regeneram e reinervam o músculo ciliar, e a pupila torna-se menor ao longo do tempo., Enquanto a resposta próxima da pupila começa a melhorar, a resposta da luz permanece prejudicada, causando a dissociação luz-perto. o reflexo da córnea faz com que ambos os olhos piscem em resposta à estimulação táctil da córnea.
Via: as entradas são detectadas pela primeira vez por fibras primárias aferentes trigeminais (ou seja, terminações nervosas livres na córnea, que continuam através do nervo trigeminal, gânglio Gasseriano, raiz e trato trigeminal espinal)., Estas fibras aferentes primárias Sinapse em fibras aferentes secundárias no núcleo trigeminal espinhal, que enviam axônios para formação reticular interneurões, que viajam para os núcleos Faciais bilaterais. Fibras do núcleo facial os neurônios motores enviam axônios através do nervo facial para o músculo orbicularis oculi, o que reduz a pálpebra.considerações oftalmológicas: o reflexo da córnea pode ser utilizado como teste de sensação da córnea em doentes com obturação ou semicomatose., No entanto, um reflexo córneo anormal não indica necessariamente uma lesão nervosa trigeminal, uma vez que doença ocular unilateral ou fraqueza do músculo orbicularis oculi também pode ser responsável por uma diminuição da resposta córnea. Um reflexo pestanejante anormal pode estar presente em doentes com várias perturbações da fossa posterior, incluindo neuroma acústica, esclerose múltipla, doença de Parkinson, lesões nervosas trigeminais, e AVC do tronco cerebral, tumores ou syrinxes., Existem vários outros estímulos que podem induzir um “trigeminal blink reflex”, estimulando a divisão oftálmica do nervo trigeminal, incluindo um suave toque na testa, estimulação cutânea, ou estimulação do nervo supraorbital.
Vestíbulo-ocular, reflexo
Vestíbulo-ocular, reflexo
vestíbulo-reflexo vestíbulo ocular (RVO) permite que os movimentos dos olhos na direção oposta do movimento da cabeça para manter constante a olhar e impedir que a retina a imagem de deslizamento.,Via: os sinais de movimento da utrícula, do sacículo e/ou dos canais semicirculares no ouvido interno viajam através dos nervos uticulares, saculares e / ou ampulares para áreas do núcleo vestibular, o que envia a saída para os núcleos do nervo craniano III, IV e VI para inervar os músculos correspondentes. O VOR Horizontal envolve a coordenação dos núcleos abduzidos e oculomotores através do fascículo longitudinal medial.,considerações oftalmológicas: um VOR anormal envolverá saccades de recuperação enquanto o doente roda a cabeça, e pode indicar uma perda bilateral, completa ou grave (>90%) da função vestibular. A VOR pode ser avaliada de várias formas. Durante a manobra ocular da boneca( reflexo oculocefálico), o paciente fixa continuamente em um objeto enquanto o examinador move sua cabeça de um lado para o outro, e o examinador observa os olhos do paciente para pegar saccades., O VOR também pode ser avaliado através da acuidade visual dinâmica, durante a qual várias medidas de acuidade visual são tomadas à medida que o examinador oscila a cabeça do paciente. Uma perda de três ou mais linhas de acuidade visual é anormal e indica que o VOR do paciente é brutalmente reduzido. O VOR pode ser avaliado usando um oftalmoscópio para ver o disco óptico enquanto o paciente Roda sua cabeça; se o VOR for anormal, saccades de recuperação se manifestará como idiotice do disco óptico. A estimulação calórica também pode ser usada para examinar o VOR., A irrigação do meato auditivo externo com água gelada causa correntes de convecção das endolinfas vestibulares que desloca a cúpula no canal semicircular, o que induz desvio tónico dos olhos em direção ao ouvido estimulado. O exame da VOR através de rotação da cabeça ou estimulação calórica pode ser útil na avaliação de doentes inconscientes, uma vez que o desvio tónico do olho indica a função Pontina preservada.,
Palpebral oculogyric reflex (reflexo de Bell)
palpebral oculogyric reflexo, ou Bell reflexo, refere-se a um ascendente e lateral desvio dos olhos durante a pálpebra fechamento contra a resistência, e é particularmente proeminente em pacientes com neurônio motor inferior paralisia facial e lagopthalmos (i.e. incompleto fechamento da pálpebra).Via: as fibras aferentes são transportadas pelo nervo facial. Fibras eferentes viajam no nervo oculomotor para o músculo recto superior para causar um desvio ascendente dos olhos.,considerações oftalmológicas: o reflexo de Bell está presente em cerca de 90% da população. Este reflexo é especialmente visível em doentes com paralisia de Bell, uma doença aguda do nervo facial, devido à falha do fecho adequado da pálpebra. A presença ou ausência do reflexo de Bell pode ser útil no diagnóstico de muitas doenças sistêmicas e locais. Em paralisia supranuclear, que pode ocorrer com síndrome de Steele-Richardson, síndrome de Parinaud, e paralisia de elevador duplo, os pacientes não podem elevar seus olhos, mas podem fazê-lo na tentativa do fenômeno de Bell., Doenças que afetam a amarração do músculo rectal inferior, como a doença ocular da tiróide, ou causam fraqueza muscular, como miastenia gravis, podem causar um reflexo do Sino ausente. Doença ocular Local, tais como fraturas no chão orbital, pseudotumores orbitais infiltrativos, e síndromes restritivas podem mostrar um reflexo de Bell ausente. Um reflexo ausente pode ser a única anomalia neurológica em pacientes com epilepsia idiopática, síndrome de Sturge-Weber, e esclerose tuberosa.,o reflexo lacrimatório causa secreção lacrimal em resposta a vários estímulos: 1. estímulos físicos e químicos à córnea, conjuntiva e mucosa nasal, 2. luz brilhante, 3. perturbação emocional, 4. vómitos, 5. tossir, 6. bocejar.via de administração: os sinais aferentes provêm do ramo oftálmico do nervo trigeminal. O núcleo salivatório superior nos pons emite fibras parassimpáticas que se juntam a outros efércios parassimpáticos do núcleo salivatório., Estas fibras funcionam com afetos gustativos paralelos ao nervo facial como o nervus intermedius e saem no gânglio geniculado. As fibras parassimpatéticas então deixam CNVII como o maior nervo petrosal superficial e Sinapse no gânglio da esfenopalatina. As fibras pós-ganglionares viajam com o nervo lacrimal para atingir a glândula lacrimal e causar rasgos reflexos.considerações oftalmológicas: as anomalias nesta via podem causar hipolacrimação, hiperlacrimação ou lacrimação inapropriada., A hipolacrimação pode ser secundária à desaferentação do reflexo lacrimal de um lado, o que pode ser devido a neuropatia trigeminal grave, ou danos às fibras lacrimais parassimpáticas no membro eferente do reflexo. As lesões podem afetar o nervo intermediário, o nervo petrosal superficial maior, o gânglio esfenopalatina ou o nervo zigomaticotemporal. A hiperlacrimação pode ser devido a estímulos excessivos do arco do reflexo lacrimal ou da hiperestimulação da fibra parassimpática eferente. A lacrimação inapropriada pode ocorrer com o reflexo gustolacrimal, descrito abaixo., o reflexo gustolacrimal também é chamado de “lágrimas de crocodilo” ou síndrome de Bogorad. O reflexo descreve a lacrimação unilateral quando uma pessoa come ou bebe. Geralmente segue a paralisia facial ou paralisia facial traumática de um sino, e ocorre devido à desorientação das fibras gustativas regeneradoras dos nervos faciais ou glossofaríngeos que são responsáveis pelo gosto. Os nervos podem redirecionar-se através do grande nervo petrosal superficial para alcançar a glândula lacrimal, causando rasgamento ipsilateral quando o paciente come.,
Optokinetic reflexo
Optokinetic nistagmo
O optokinetic reflexo, ou optokinetic nistagmo, consiste de dois componentes que servem para estabilizar as imagens na retina: uma lenta, busca de fase e um rápido “reflexo” ou “refixation” fase . O reflexo é classicamente testado com um tambor ou fita optocinética com faixas alternadas de frequências espaciais variáveis.,via para a fase de perseguição lenta: os sinais aferentes da retina são transmitidos através das vias visuais para o lobo occipital, o que envia impulsos para o centro do olhar horizontal Pontino. O centro horizontal do olhar coordena sinais para os abductos e núcleos oculomotores para induzir reflexivamente o movimento lento dos olhos.
via para a fase de refluxo rápido: sinais aferentes da retina são transmitidos para o campo do olho frontal, que envia sinais para o colículo superior, activando o centro horizontal do olhar nos pons., O centro de observação horizontal coordena sinais para os núcleos abductos e oculomotores para permitir uma saccade rápida na direção oposta do movimento de perseguição para refixar o olhar.considerações oftalmológicas: o OKN pode ser utilizado para avaliar a acuidade visual em lactentes e crianças. Estará presente em recém-nascidos, pacientes semi-obtunded, e pacientes que estão tentando malinger. As lesões do trato parietal profundo, uma região perto da qual as fibras de busca eferentes passam perto das radiações ópticas aferentes, mostrarão assimetria direcional da resposta do OKN., A resposta do OKN também pode ser usada para avaliar a suspeita de oftalmoplegia internuclear subclínica, que irá mostrar uma resposta mais lenta pelo recto medial no lado da lesão, e para a suspeita de síndrome de Parinaud, na qual o uso de um alvo OKN descendente irá acentuar os movimentos de retração convergentes em tentativa de atordoamento. A resposta do OKN não é à prova de falhas, no entanto, como fatores de atenção podem afetar o resultado.,
Oculocardiac reflexo
O oculocardiac reflexo é um dysrhythmic resposta fisiológica a estímulos físicos do olho ou anexos; especificamente, é definida por uma 10-20% de diminuição na freqüência cardíaca de repouso e/ou a ocorrência de alguma arritmia induzida por tração ou armadilha da musculatura extraocular e/ou pressão sobre o globo ocular sustentado por pelo menos 5 segundos.,via: nervos ciliares curtos se unem no gânglio ciliar e convergem com o nervo ciliar longo para formar a divisão oftálmica do nervo trigeminal, que continua até o gânglio Gasseriano e, em seguida, o principal núcleo sensorial do nervo trigeminal. Fibras sinapse com os núcleos motores viscerais do nervo vago na formação reticular. O fluxo Vagal através do nervo depressor cardíaco estimula os receptores colinérgicos muscarínicos, o que resulta em bradicardia sinusal que pode progredir para bloqueio AV, taquicardia ventricular ou assistolia., considerações oftalmológicas: este reflexo é mais comum em crianças, particularmente durante a cirurgia do estrabismo. A incidência varia entre 50-90%, e acredita-se que as crianças de 2-5 anos sejam mais afetadas devido ao alto tom vagal de repouso. Embora se acredite que a atropina IV administrada nos 30 minutos que se seguem à cirurgia reduza a incidência, já não é recomendada para profilaxia de rotina. A anestesia com Retrobulbar pode bloquear o membro afferente da RCC em adultos; no entanto, raramente é usada na prática pediátrica. O reflexo também pode ocorrer em doentes com entalamento após fractura orbital no chão.,o reflexo oculo-respiratório pode levar a respiração superficial, ritmo respiratório lento ou paragem respiratória devido à pressão no olho ou órbita ou ao alongamento dos músculos extra-oculares.via: nervos ciliares curtos se unem no gânglio ciliar e convergem com o nervo ciliar longo para formar a divisão oftálmica do nervo trigeminal, que continua até o gânglio Gasseriano e, em seguida, o principal núcleo sensorial do nervo trigeminal., Sinais do centro respiratório pneumotáxico no tegmento ventrolateral dos pons atingem a área respiratória medular e viajam através dos nervos frénicos e outros respiratórios, o que leva a bradipneia, movimentos respiratórios irregulares e paragem respiratória.considerações oftalmológicas: este reflexo é por vezes observado durante a cirurgia do estrabismo. É frequentemente ocultada por ventilação controlada, no entanto, os doentes que respiram espontaneamente devem ser cuidadosamente monitorizados, uma vez que o reflexo pode conduzir a hipercarbia e hipoxemia. A atropina não tem efeito no reflexo.,o reflexo oculo-emético causa náuseas e vómitos aumentados devido à manipulação extensiva dos músculos extra-oculares.via: a divisão oftálmica do nervo trigeminal transporta impulsos para o principal núcleo sensorial do nervo trigeminal. O centro de vômitos na medula provoca aumento da saída vagal que leva a náuseas e vômitos.,considerações oftalmológicas: este reflexo pode explicar porque é que os doentes sujeitos a cirurgia oftálmica que envolve uma manipulação extensiva dos músculos extraoculares são propensos a desenvolver náuseas e vómitos pós-operatórios. Os blocos de Retrobulbar ou peribulbar diminuem a sinalização aferente e podem, portanto, reduzir a incidência do reflexo oculo-emético.