por Victoria Ruffing, R. N., C. R. P. e Clifton O. Bingham III, M. D.,
- Epidemiologia
- História
- Exame Físico
- Extra-Articulares da Doença
- Testes de Laboratório
- Achados Radiográficos
- Curso Clínico
Epidemiologia
a artrite reumatóide tem uma distribuição mundial, com uma prevalência estimada de 1% a 2%. A prevalência aumenta com a idade, aproximando-se de 5% nas mulheres com mais de 55 anos. A incidência média anual nos Estados Unidos é de cerca de 70 por 100 mil anualmente., Tanto a incidência como a prevalência da artrite reumatóide são duas a três vezes superiores nas mulheres do que nos homens. Embora a artrite reumatóide possa estar presente em qualquer idade, os doentes mais frequentemente são afectados pela primeira vez nas terceira a sexta décadas.
História Clínica
o caso típico da artrite reumatóide começa insidiosamente, com o lento desenvolvimento de sinais e sintomas ao longo de semanas a meses. Muitas vezes o paciente percebe pela primeira vez rigidez em uma ou mais articulações, geralmente acompanhada por dor no movimento e por sensibilidade na articulação., O número de articulações envolvidas é altamente variável, mas quase sempre o processo é, eventualmente, poliarticular, envolvendo cinco ou mais articulações. Ocasionalmente, os doentes apresentam um início poliarticular explosivo que ocorre durante 24 a 48 horas. Outro padrão é um palíndromo apresentação, em que os pacientes descrevem inchaço em uma ou duas articulações, que pode durar de alguns dias a semanas, em seguida, completamente ir embora, para voltar na mesma ou outras articulações, com um padrão de aumento ao longo do tempo.,as articulações envolvidas mais frequentemente são as articulações interfalângicas proximais (PIP) e metacarpofalângeas (MCP) das mãos, pulsos e pequenas articulações dos pés, incluindo as articulações metatarsofalângeas (MTP). Os ombros, cotovelos, joelhos e tornozelos também são afetados em muitos pacientes. As articulações interfalângicas distais (DIP) são geralmente poupadas. Com excepção da coluna cervical, a coluna não é afectada.,os sintomas sistémicos não específicos, principalmente fadiga, mal-estar e depressão, podem normalmente preceder outros sintomas da doença por semanas a Meses e ser indicadores da actividade da doença em curso. A fadiga pode ser uma característica especialmente preocupante da doença para muitos pacientes. O padrão dos sintomas pode cera e diminuir ao longo de um dia e até mesmo de um dia para o seguinte. Por vezes,” erupções ” de ar são experimentadas como um aumento nestes sintomas sistémicos mais do que tumefacção ou sensibilidade discreta das articulações. A febre ocorre ocasionalmente e é quase sempre de baixo grau (37° a 38°C; 99° a 100°F)., Uma febre mais alta sugere outra doença, e causas infecciosas devem ser consideradas, especialmente em pacientes que estão tomando terapias biológicas e medicamentos imunossupressores.a rigidez matinal, que persiste durante mais de uma hora mas que dura muitas vezes várias horas, pode ser uma característica de qualquer artrite inflamatória, mas é especialmente característica da artrite reumatóide. Sua duração é um indicador útil da atividade inflamatória da doença. Pode ocorrer rigidez semelhante após longos períodos de sentado ou inactividade (fenómeno do gel)., Em contraste, pacientes com artrite degenerativa queixam-se de rigidez que dura apenas alguns minutos.o inchaço simétrico das articulações é característico da artrite reumatóide que tem sido persistente durante um período de tempo. Contudo, quando apenas algumas articulações são afectadas no início da doença, a simetria pode não ser observada e não deve excluir o diagnóstico de ar., A palpação cuidadosa das articulações pode ajudar a distinguir o inchaço da inflamação articular do aumento ósseo observado na osteoartrite, com o inchaço muitas vezes descrito como sendo denso ou esponjoso em ar, em contraste com o aumento firme de knobby na osteoartrite. O inchaço das articulações do tubo e MCP das mãos é uma descoberta precoce comum (ilustrada abaixo). Pulsos, cotovelos, joelhos, tornozelos e MTP são outras articulações frequentemente afectadas quando o inchaço é facilmente detectado. A dor no movimento passivo é um teste sensível para a inflamação das articulações, como é espremido através dos CMP e MTPs., Ocasionalmente, as articulações inflamadas sentirão calor ao toque. Inflamação, deformidade estrutural, ou ambos podem limitar o intervalo de movimento da articulação. Ao longo do tempo, alguns pacientes com ar desenvolvem deformidades nas mãos ou pés. A ar poupa as articulações distais dos dedos (DIPs) e da coluna vertebral, com excepção da coluna cervical (especialmente a articulação atlanto-axial a C1-C2), que pode envolver-se especialmente com uma doença de pé mais prolongada.,
Reimpressão da Clínica de apresentação de Coleção nas Doenças Reumáticas, copyright 1991, 1995, 1997. Usado por permissão do American College of Rheumatology.a deformidade permanente é um resultado indesejado do processo inflamatório. Tenossinovite persistente e sinovite leva à formação de quistos sinoviais e a tendões deslocados ou rompidos. Ruptura do tendão Extensor no dorso da mão é um problema comum e incapacitante.,
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Avançado alterações no RA (mostrado abaixo) incluem desvio cubital dos dedos no MCP articulações, hiperextensão ou hyperflexion do MCP e PIP articulações, contraturas de flexão dos cotovelos, e subluxação dos ossos do carpo e os dedos do pé (ereto -up).,
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doença Extra-Articular
embora as articulações sejam quase sempre o foco principal da AR, outros sistemas de órgãos também podem estar envolvidos. As manifestações Extra-articulares de ar ocorrem mais frequentemente em doentes seropositivos com doença articular mais grave., Manifestações Extra-articulares podem desenvolver-se mesmo em doenças quando há pouco envolvimento ativo das articulações.nódulos reumatóides. O nódulo subcutâneo é a lesão extra-articular mais característica da doença. Nódulos ocorrem em 20 a 30% dos casos, quase exclusivamente em pacientes seropositivos. Eles estão localizados mais comumente nas superfícies extensoras dos braços e cotovelos (mostrados abaixo), mas também são propensos a desenvolver em pontos de pressão sobre os pés e joelhos. Raramente, nódulos podem surgir em órgãos viscerais, tais como os pulmões, o coração, ou a esclera do olho., (saiba mais sobre nódulos reumatóides no caso de report #6)
Reimpressão da Clínica de apresentação de Coleção nas Doenças Reumáticas, copyright 1991, 1995, 1997. Usado por permissão do American College of Rheumatology.doença cardiopulmonar. Existem várias manifestações pulmonares da artrite reumatóide, incluindo pleurisia com ou sem efusão, nódulos intrapulmonares e fibrose intersticial difusa., Em testes de função pulmonar, há geralmente um defeito respiratório restritivo com volumes pulmonares reduzidos e uma diminuição da capacidade de difusão de monóxido de carbono. Embora na maioria assintomática, de maior preocupação é distinguir estas manifestações de infecção e tumor. a aterosclerose é a manifestação cardiovascular mais comum na artrite reumatóide. É também a principal causa de morte no paciente com ar., Uma vez que a inflamação crónica pode ser a causa da aterosclerose, é possível que o tratamento agressivo precoce da AR possa reduzir a incidência ou gravidade da doença cardíaca. Pericardite também vista com RA.doença ocular. Keratoconjuntivite da síndrome de Sjogren é a manifestação ocular mais comum da artrite reumatóide. Sicca (olhos secos) é uma queixa comum. A episclerite ocorre ocasionalmente e manifesta-se por dores ligeiras e vermelhidão intensa do olho afectado. Esclerite e ulcerações da córnea são problemas raros, mas mais graves.síndrome de Sjogren., Aproximadamente 10 a 15% dos doentes com artrite reumatóide desenvolvem a síndrome de Sjogren, uma doença inflamatória crónica caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas lacrimal e salivar. A síndrome de Sjogren é uma condição auto-imune que afeta a função da glândula exócrina, levando a uma redução na produção de lágrimas (keratoconjuntivitis sicca), secura oral (xerostomia) com diminuição da saliva de má qualidade, e redução das secreções vaginais. É importante que os pacientes sejam vistos regularmente pelo oftalmologista e dentista., Medicamentos adicionais são por vezes necessários para tratar esta condição. Uma reação linfoproliferativa policlonal caracterizada por linfadenopatia também é observada, e os pacientes têm um risco aumentado de desenvolver linfoma. Informações adicionais sobre a síndrome de Sjogren podem ser encontradas no nosso site do centro de Sjogren.vasculite reumatóide. As manifestações clínicas mais comuns de vasculite são pequenos enfartes digitais ao longo dos nailbeds. o início abrupto de mononeuropatia isquémica (mononeurite multiplex) ou esclerite progressiva é típico da vasculite reumatóide., A síndrome geralmente emerge após anos de artrite reumatóide seropositiva, persistentemente activa; no entanto, pode ocorrer vasculite quando as articulações estão inativas. Informações adicionais sobre vasculite podem ser encontradas em nosso site do centro de vasculite.
Reimpressão da Clínica de apresentação de Coleção nas Doenças Reumáticas, copyright 1991, 1995, 1997. Usado por permissão do American College of Rheumatology.doença neurológica.,
a manifestação neurológica mais comum da artrite reumatóide é uma neuropatia periférica ligeira, principalmente sensorial, geralmente mais marcada nas extremidades inferiores. As neuropatias de entalamento (p.ex., síndrome do túnel cárpico e síndrome do túnel tarsal) ocorrem por vezes em doentes com artrite reumatóide devido à compressão de um nervo periférico por tecido edematoso inflamado. A mielopatia Cervical secundária à subluxação atlantoaxial é uma complicação pouco frequente, mas particularmente preocupante, que pode causar danos neurológicos permanentes, mesmo fatais.,a síndrome de Felty é menos comum do que no passado. Isto é caracterizado por esplenomegalia, e leucopenia – predominantemente granulocitopenia. Infecções bacterianas recorrentes e úlceras crónicas refractárias nas pernas são as principais complicações.o curso da artrite reumatóide não pode ser previsto num dado doente., Vários padrões de atividade têm sido descritos:
- uma remissão espontânea, particularmente no soronegativa paciente nos primeiros 6 meses de sintomas (menos de 10%)
- recorrentes explosivo ataques seguidos por períodos de inactividade, mais comumente nas fases iniciais
- o padrão habitual de persistente e progressiva atividade da doença que ceras e diminui de intensidade.a deficiência de
é maior nos doentes com artrite reumatóide, sendo 60% incapazes de trabalhar 10 anos após o início da sua doença., Estudos recentes demonstraram um aumento da mortalidade em doentes com reumatóide. A esperança média de vida foi reduzida em média de 7 anos para os homens e 3 anos para as mulheres, em comparação com as populações de controlo. Em mais de 5000 doentes com artrite reumatóide de quatro centros, a taxa de mortalidade foi duas vezes maior do que na população de controlo. Os pacientes com maior risco de sobrevivência reduzida são aqueles com envolvimento extra-articular sistêmico, baixa capacidade funcional, baixo estado socioeconômico, baixa educação e uso de prednisona., Com o advento de terapias para melhor controlar a inflamação e estratégias de tratamento voltadas para a baixa atividade da doença e remissão, espera-se que as estatísticas sobre deficiência e mortalidade vão melhorar.nenhum teste laboratorial confirmará definitivamente um diagnóstico da artrite reumatóide. No entanto, a informação dos seguintes testes contribui para o diagnóstico e gestão.,
- hemograma Completo (CBC)
- metabólico Abrangente painel (CMP)
- Factor Reumatóide (fr)
- Anticorpos para citrulinado incluindo peptídeos anti-CCP
- Velocidade de hemossedimentação (VHS)
- a proteína C-reativa (PCR)
O hemograma mostra uma anemia leve em cerca de 25% a 35% dos pacientes com ar. A contagem de glóbulos brancos é normalmente normal em doentes com artrite reumatóide, mas pode ser ligeiramente elevada secundária à inflamação, e também pode ser muito baixa num subgrupo de doentes com síndrome de Felty., Da mesma forma, o número de plaquetas é normalmente normal, mas ocorre trombocitose em resposta à inflamação.os testes de química são normalmente normais na artrite reumatóide, com excepção de uma ligeira diminuição da albumina e aumento da proteína total, reflectindo o processo inflamatório crónico. A função Renal e hepática são importantes para verificar antes de iniciar o tratamento e são seguidos ao longo do tempo com muitos medicamentos.está presente um factor reumatóide positivo em 70-80% dos doentes com ar., Um anti-CCP positivo é um marcador mais específico para ar e é encontrado em proporções semelhantes de pacientes ao longo da doença. Níveis elevados de anti-CCP também parecem estar associados a uma maior gravidade da doença.as medidas de inflamação são frequentemente, mas nem sempre aumentam na AR. A taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) é geralmente elevada em doentes com ar e em alguns doentes é um adjuvante útil no acompanhamento da actividade da doença. A proteína C-reativa (CRP) é outra medida de inflamação que é frequentemente elevada, e melhora com o controle da atividade da doença.,os testes para detecção de hepatite B E C e os testes para detecção de tuberculose são geralmente feitos como parte de uma avaliação inicial. Os raios-X basais das mãos, pés e outras articulações afetadas são comuns na avaliação inicial, e às vezes um raio-X do tórax é obtido.
os achados radiográficos
erosões ósseas e destruição da cartilagem ocorrem rapidamente e podem ser observados nos primeiros 2 anos da doença, mas continuam a desenvolver-se ao longo do tempo (Ver imagem abaixo)., Estas alterações anatômicas resultam em limitações na faixa de movimento, contracturas de flexão e subluxação (deslocamento incompleto) dos ossos articuladores. As deformidades típicas incluem o desvio ulnar dos dedos nas articulações MCP, hiperextensão ou hiperflexion das articulações MCP e PIP (deformidades do pescoço do cisne e boutonniere), contracturas de flexão dos cotovelos, e subluxação dos ossos do carpo e dedos dos pés (deformidades do martelo e do galo). Os resultados radiológicos no início da doença podem não mostrar nada além de inchaço dos tecidos moles. Posteriormente, pode desenvolver-se osteopenia periarticular., Com a progressão de sua doença, estreitamento do espaço articular é causado pela perda de cartilagem, e erosões justaparticulares aparecem, geralmente no ponto de ligação do sinovio. Na doença de fase terminal, podem ser vistas grandes erosões císticas do osso.
Reimpressão da Clínica de apresentação de Coleção nas Doenças Reumáticas, copyright 1991, 1995, 1997. Usado por permissão do American College of Rheumatology.,
Mais recentemente, a introdução de imagens por ultra-sons e por ressonância magnética influenciou a sensibilidade da detecção de lesões articulares mais cedo na doença. O ultra-som pode detectar sinovite, efusões e erosões, além de Doppler de potência fornecendo estimativas de inflamação em curso. A ressonância magnética pode mostrar sinovite inflamatória que aumenta com o gadolínio e mostra erosões precoces. O papel destas modalidades no acompanhamento dos pacientes ao longo do tempo na prática clínica ainda não está bem estabelecido, mas estes métodos podem melhorar a capacidade de detectar doenças precoces e confirmar um diagnóstico.,a seguir: Fisiopatologia da artrite reumatóide