Vasculite leucocitoclásica

este doente tem vasculite leucocitoclásica?

vasculite Leucocitoclásica (VCL) é um termo histopatológico frequentemente mal utilizado que descreve as alterações microscópicas observadas em vários tipos de vasculite que afectam a pele e os órgãos internos. No entanto, LCV mais tipicamente refere-se a vasculite de vasos pequenos da pele., Os Termos LCV cutâneo, vasculite cutânea de vasos pequenos, e angiite leucocitoclásica cutânea são todos utilizados alternadamente para este tipo de vasculite predominante na pele, que mais comumente apresenta púrpura palpável nas extremidades inferiores.a nomenclatura de Chapel Hill de 1994 definiu angiite leucocitoclásica cutânea como uma doença isolada, limitada pela pele, sem vasculite sistémica ou glomerulonefrite. A nomenclatura de Chapel Hill de 2012 revista agora lista angiite leucocitoclásica cutânea e arterite cutânea como duas das vasculites de um único órgão (i.e.,, sem características que indiquem que é uma expressão limitada de uma vasculite sistémica). A forma exata de diferenciar entre angiite leucocitoclásica cutânea e arterite cutânea não é claramente especificada, o que exemplifica ainda mais a ambiguidade persistente por trás dos Termos de VCL. A nomenclatura também enfatiza claramente que alguns pacientes originalmente diagnosticados com vasculite cutânea podem mais tarde progredir para manifestar sintomas de vasculite sistêmica., Portanto, um diagnóstico de CLV cutâneo com base em achados clínicos e histológicos típicos, deve-se descartar envolvimento sistêmico e busca por causas subjacentes e doenças associadas.

Epidemiologia

ICV cutânea não é rara. Ao todo, 38-55 por milhão de adultos por ano são diagnosticados com a doença, em comparação com 5-10 por milhão diagnosticados anualmente com granulomatose com poliangiite. A TCV cutânea afeta ambos os sexos igualmente, e todas as idades. As possíveis causas subjacentes são múltiplas., É muitas vezes uma condição benigna e limitada da pele de origem indeterminada, mas pode tornar-se crônica e/ou característica erupções recorrentes, com significativo impacto psico-social.pode também representar a primeira manifestação de uma doença mais grave com complicações extra-cutâneas e potencialmente fatais, incluindo vasculites sistémicas, mas também infecções, doenças dos tecidos conjuntivos e doenças malignas.,a doença apresenta-se classicamente com pápulas purpúricas de alguns milímetros de diâmetro, predominantemente localizadas na parte inferior das pernas e noutras áreas dependentes, mas também frequentemente envolvendo as coxas, nádegas e abdómen inferior. A parte superior do corpo é menos frequentemente afectada. Estas lesões cutâneas podem ser subtilmente palpáveis ou insaturadas, necróticas e/ou ulceradas, e ocasionalmente confluentes e equimóticas. Há frequentemente uma auréola de eritema em torno das lesões e edema associado do membro afectado.,as vesículas, pústulas e pápulas urticária são por vezes observadas, mas as maiores bolhas hemorrágicas, nódulos subcutâneos e livedo reticularis são menos comuns e devem levantar suspeitas de vasculite envolvendo vasos de tamanho médio. A figura 1, A Figura 2, A Figura 3 e a Figura 4 apresentam as apresentações do VCL cutâneo.

Figura 1.erupção macular com púrpura numa mulher de 18 anos com edema moderado do tornozelo que se desenvolveu duas semanas após o início de um novo fármaco (azatioprina para arterite de Takayasu subjacente)., A biópsia de uma lesão mostrou vasculite leucocitoclásica com infiltração perivascular, predominantemente neutrofílica.

Figura 2.erupção cutânea macular difusa numa mulher com 50 anos, sem outros sintomas e análises laboratoriais negativas. A biópsia de uma lesão mostrou vasculite leucocitoclásica, com infiltração perivascular predominantemente neutrofílica e necrose fibrinóide (estudo negativo de imunofluorescência).,

Figura 3.

Figure 4.

as primeiras lesões cutâneas geralmente desenvolvem-se rapidamente em culturas ao longo de 1 a 2 dias. Esta erupção aguda pode sugerir um gatilho associado anterior., Outras lesões surgem nos dias ou semanas subsequentes. O número de lesões é extremamente variável, variando de poucas a centenas.as lesões individuais duram Normalmente 2 a 3 semanas antes de desaparecerem, deixando áreas hiperpigmentadas e/ou atróficas, semelhantes a cicatrizes. Podem surgir novas lesões quase diariamente até ao início do tratamento ou à retirada do gatilho. Os flares sucessivos podem ocorrer em vários intervalos, entre dias ou semanas e, por vezes, anos. As lesões ulceradas, particularmente as dos Membros inferiores, podem ser lentas a sarar.

LCV cutâneo pode ser principalmente uma preocupação estética., As lesões púrpuras raramente são dolorosas a menos que se tornem ulceradas. Podem ser comichosos ou acompanhados por um desconforto doloroso ou peso, especialmente quando a erupção leva a edema do tecido mole. Artralgias das articulações adjacentes, principalmente os tornozelos, são comuns durante e / ou antes das tochas. Frank sinovite ou artrite é rara e sugere a presença de doença sistémica.,a revisão cuidadosa dos sintomas anteriores ou que os acompanham – especialmente febre, dor abdominal, dormência ou formigueiro das mãos ou pés, presença de hematúria grave ou fezes Ensanguentadas e tosse ou falta de ar – é importante para a identificação imediata de manifestações extra-cutâneas potencialmente graves de vasculite.,os doentes com VCT cutâneo identificam por vezes factores de desencadeamento ou exacerbação, tais como a ingestão de um determinado fármaco ou alimento, ingestão de álcool, postura prolongada, calor ou humidade, menstruação, infecção respiratória superior ou outras doenças infecciosas não complicadas. Raramente estes factores são a única causa da vasculite. No entanto, uma entrevista completa ao paciente é essencial, porque identificar tais gatilhos pode desempenhar um papel importante no gerenciamento a longo prazo.,

a extensão e as características precisas das lesões cutâneas LCV não prevêem de forma fiável a sua causa ou a probabilidade de encontrar manifestações extra-cutâneas mais graves. Assim, deve ser realizado um diagnóstico completo, extenso e sistemático.que testes realizar?

testes laboratoriais

fundamentalmente, o diagnóstico de VCL é histopatológico. Quando as lesões clinicamente suspeitas para a ICV são notadas no exame, o primeiro e mais importante teste de diagnóstico é muitas vezes uma biópsia da pele.,

Uma Vez confirmada histologicamente a descoberta de ICVL, o trabalho do médico apenas começou. Uma revisão completa dos sistemas e do exame físico deve ser seguida de um trabalho-up orientado para identificar possíveis causas subjacentes e excluir doenças sistémicas. Em cerca de metade dos pacientes, uma causa subjacente pode ser encontrado: infecção (15-20%), doenças inflamatórias (15-20%), medicação ou droga (10-15%) e neoplasias (<5%), com os restantes 45-55% idiopática.,os testes básicos ou de primeira linha incluem contagem completa de células sanguíneas com diferencial, nível de creatinina sérica, nível de proteína C-reativa e/ou taxa de sedimentação, enzimas hepáticas e exame de urina (com revisão microscópica). Testes de fezes guaiac pode ser útil para rastrear o envolvimento gastrintestinal.,

Se suspeita de vasculite sistêmica ou uma determinada doença subjacente é alto ou se não há nenhuma causa óbvia de vasculite, testes adicionais podem ser solicitados, incluindo testes para anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos contra antígenos nucleares extraíveis (anti-ENA), anticorpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA), C3 e C4 do complemento componentes, fator reumatóide, bem como cryoglobulin de triagem, soro de eletroforese de proteínas, determinação de ativação parcial de tromboplastina tempo, e viral serologies (hepatite B e, particularmente, o vírus C e HIV).,

de Acordo com o contexto e os resultados destas primeiras investigações, outros exames podem ser solicitados, tais como testes de cryofibrinogen, lúpus anticoagulante, anti-B2-glicoproteína I, anti-cardiolipina e anti–double-stranded DNA, anti-peptídeo citrulinado cíclico, e dosagens de IgA níveis, bem como a imunoelectroforese das proteínas do soro, os testes para a doença celíaca, frio agglutinin, específico serologies, ecocardiografia, e de sangue e/ou cultura de urina se uma infecção, particularmente endovascular ou neisserial, é suspeito.,em casos de suspeita de vasculite cutânea, uma biópsia é quase sempre necessária para confirmar o diagnóstico suspeito e orientar o tratamento. Os achados histológicos são dinâmicos, então uma biópsia realizada muito cedo ou muito tarde na evolução da lesão pode ser não-diagnóstico. Geralmente, uma biópsia deve ser direcionada para uma lesão relativamente nova ou fresca, aproximadamente 12-48 horas de idade, e todos os esforços devem ser feitos para realizar a biópsia no mesmo dia em que o paciente é visto se há novas lesões.,

os resultados clássicos do VCL incluem infiltração vascular e perivascular de vasos sanguíneos pequenos superficiais e Mid-dérmicos com neutrófilos e detritos granulocíticos ou poeira nuclear (leucocitoclase), necrose fibrinóide e ruptura das paredes dos vasos e extravasamento de glóbulos vermelhos (Figura 5). Podem estar presentes outras células inflamatórias mistas, tais como linfócitos ou eosinófilos.

Figura 5.histopatologia da vasculite leucocitoclásica num doente com lesões púrpuras na pele., São visíveis numerosos neutrófilos com leucocitoclase e necrose fibrinóide das pequenas paredes dos vasos.

Este histológica padrão não é específico para nenhuma entidade; ele pode ser visto em qualquer vasculitic síndrome. Também pode ser visto em várias infecções, dermatoses neutrófilos, camas de úlceras, ou reações de mordida de inseto. Portanto, a correlação clínica–patológica deve ser estabelecida antes de se chegar a um diagnóstico final.,

é importante notar que, quando se suspeita de TCV cutâneo, deve também ser realizada uma biópsia para análise de imunofluorescência directa, a fim de detectar deposição de complexo imunológico (depósitos de complemento e/ou imunoglobulina ). A presença de IgA sugere um diagnóstico de vasculite IgA (púrpura de Henoch-Schonlein).os estudos de imunofluorescência podem também ajudar a excluir condições que podem, por vezes, ser associadas a vasculite cutânea secundária, tais como lúpus eritematoso sistémico (teste de banda de lúpus, com IgG e deposição do complemento na junção dermoepidérmica).,por último, o termo “vasculite leucocitoclásica” é por vezes utilizado indevidamente para descrever infiltrados inflamatórios perivasculares isolados (isto é, sem infiltração na parede do recipiente ou necrose fibrinóide e, portanto, sem vasculite real). Portanto, o relatório patológico detalhado deve ser lido, verificando se um estudo de imunofluorescência direta foi feito e não depender apenas do diagnóstico de linha.

Imagiologia

um raio-X torácico, se não realizado recentemente, deve ser ordenada. Dependendo do contexto e dos achados clínicos associados, podem ser indicados outros exames., Tac angiografia da artéria abdominal, celíaca e renal (ou angiografia convencional) pode ser útil com suspeita de envolvimento de vasos renais de tamanho médio ou outros vasos viscerais.o TAC do Tórax, Abdómen e pélvis pode estar indicado para pesquisa de doenças malignas, particularmente em doentes idosos, processos infecciosos, ou manifestações de vasculite sistémica ou outra doença., Os doentes mais jovens têm maior probabilidade de ter uma doença isolada e benigna ou vasculite IgA (púrpura de Henoch-Schonlein), mas os doentes mais velhos (>40 anos de idade no início da doença) devem ser sujeitos a uma investigação mais extensa para doenças malignas hematológicas ou sólidas subjacentes.

interpretação geral dos resultados dos testes

o prognóstico da vasculite de pequenos vasos depende em grande parte da síndrome subjacente, se existir, e da presença ou ausência de vasculite sistémica e/ou doença associada de órgãos principais., A vasculite cutânea de pequenos vasos é, por definição, restrita à pele e articulações e não está associada a complicações sistémicas mais mórbidas. O exame físico e os testes laboratoriais devem ser exaustivos e sistemáticos de modo a que o termo LCV seja aplicado com precisão e possa ser organizado um tratamento e acompanhamento adequados.

Controvérsias em testes de diagnóstico

há muitas vezes poucos sinais ou sintomas específicos de distúrbios individuais que causam vasculite cutânea, e as características clínicas e achados histológicos podem se sobrepor., A dimensão dos navios envolvidos continua a ser a espinha dorsal da maioria dos sistemas de classificação.como devem ser tratados os doentes com vasculite leucocitoclásica?os doentes com VCL cutânea” idiopática ” podem apresentar vários padrões de doença. A maioria dos casos auto-resolve-se dentro de 3-4 semanas. Alguns doentes podem apresentar sinais recorrentes a cada 3-6 meses ou doença intractável com novas lesões quase todos os dias ou semanas durante anos.,identificar e controlar os gatilhos ou exacerbar factores como a posição prolongada, o consumo de álcool ou o consumo específico de drogas podem ajudar, assim como o uso de meias de compressão e manter os pés elevados. O repouso no leito pode acelerar a regressão das lesões cutâneas, mas raramente é possível em pacientes ativos.tratamentos tópicos tais como emolientes ou cremes corticosteróides são por vezes prescritos e podem aliviar transitoriamente o prurido quando presente. A eficácia de tais tratamentos não é suportada por quaisquer dados e é altamente variável.,após uma discussão cuidadosa com o doente, devem considerar-se terapêuticas farmacológicas sistémicas farmacológicas

terapêuticas farmacológicas sistémicas e devem ser orientadas pela frequência de erupções, o desconforto associado e o impacto psicossocial da doença. Vários agentes diferentes devem ser muitas vezes tentados antes de encontrar um que irá ajudar a limitar a frequência e/ou intensidade da doença, e para muitos pacientes, a cura continua a ser um objetivo esquivo.,embora a vasculite cutânea de pequenos vasos não seja rara, foram realizados poucos estudos epidemiológicos e não foram realizados grandes ensaios terapêuticos controlados. Ciclos curtos de glucocorticóides sistémicos podem ser prescritos para erupções graves de doença cutânea (prednisona, 0, 5 a 1 mg/kg/dia durante 1 semana, seguido de uma redução rápida durante 2-3 semanas). No entanto, a resposta não é universal e normalmente requer doses relativamente elevadas, pelo que é comum a recorrência com redução gradual e dependência de glucocorticóides., Devido à preocupação com efeitos secundários adversos, a terapêutica com glucocorticóides deve ser evitada para a doença com limite de pele, excepto por períodos curtos.

Outros tratamentos a longo prazo

Inicial de longo prazo, as opções de tratamento incluem a colchicina (0,6 mg uma ou duas vezes por dia), que tem sido útil para cutânea e sintomas comuns em estudos abertos, mas não em um pequeno estudo randomizado e controlado, de 20 de pacientes. Até agora não houve nenhum outro estudo controlado aleatório para vasculite cutânea.,

a utilização de dapsona (50 a 200 mg por dia) é apoiada por evidências anedóticas e pequenas séries de casos e pode ser combinada com colchicina. O seu uso está contra-indicado em doentes com deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase, e pode causar metemoglobinemia e anemia com ou sem hemólise. A hidroxicloroquina (100 a 300 mg por dia), a pentoxifilina (400 a 1200 mg por dia) e os agentes anti-inflamatórios não esteróides, como a indometacina, podem ajudar a aliviar os sintomas, mas o seu uso é suportado apenas por séries de casos e dados anedóticos.,os medicamentos imunossupressores podem ser considerados, especialmente quando nenhum dos tratamentos anteriormente mencionados (ou seja, colchicina, dapsona, hidroxicloroquina) foi eficaz ou tolerado. Azatioprina (2 mg/kg/dia), metotrexato (15-25 mg/semana, com suplementos de ácido fólico), micofenolato de mofetil (2 g/dia) ou leflunomida (20 mg/dia) podem ser considerados. Os riscos destes agentes devem ser cuidadosamente ponderados em função da gravidade dos sintomas cutâneos.,os agentes mais fortes e mais tóxicos, como a ciclofosfamida, podem ser eficazes, mas o seu uso é claramente excessivo sem sintomas sistémicos, A menos que a dor crónica ou ulceração sejam debilitantes. Rituximab tem sido tentado com alguns resultados promissores, mas é um agente biológico caro que deve ser considerado apenas em circunstâncias raras.o que acontece a doentes com vasculite leucocitoclásica?

os doentes com vasculite cutânea de vasos pequenos podem apresentar um ciclo de doença altamente variável., Geralmente, o prognóstico é bom, mas se os órgãos sistêmicos estão envolvidos, é possível uma morbilidade mais significativa. Púrpura recidiva crónica e ulcerações podem alterar a vida.quando a doença cutânea é um componente de uma vasculite sistémica, o tratamento destina-se a controlar o processo Sistémico. Na maioria das vezes, se o tratamento for eficaz no controlo da doença sistémica, as lesões cutâneas Irão regredir rapidamente em paralelo., Com CLV cutâneo limitado à pele, a duração e o resultado dependem em grande parte da síndrome associada subjacente, se houver, e se um determinado gatilho (infecção, droga, etc.) é responsável. Neste caso, a ICV cutânea é normalmente auto-limitante e regride se a infecção for curada ou se o agente causador for interrompido.como utilizar o cuidado da equipa?consultas especiais dermatologistas, internistas e reumatologistas podem estar envolvidos em um momento ou outro no atendimento de pacientes com VCT cutâneo.,podem ser necessários cuidados de enfermagem por enfermeiros experientes em doentes com ulcerações.os farmacêuticos

Como para qualquer condição, os farmacêuticos ajudam a limitar o risco de Interacções medicamentosas e fornecem conselhos úteis aos doentes para melhorar a tolerância e a conformidade com o tratamento.para além das meias de compressão e de evitar a permanência prolongada, outros tipos de terapia, incluindo massagem ou fisioterapia, não têm benefícios comprovados., Como para outras condições, os pacientes podem ser tentados pela Naturopatia, homeopatia, acupuntura, e outros tipos de medicina alternativa, mas tais tratamentos raramente produzem benefícios sustentados com esta condição.existem orientações práticas clínicas para informar a tomada de decisões?

não existem orientações para o diagnóstico, tratamento e seguimento do VCL cutâneo. São necessárias séries maiores com uma duração de seguimento substancial e ensaios terapêuticos controlados antes de se considerar o desenvolvimento de recomendações baseadas em evidências.,

outras considerações

códigos ICD-9

comprimentos típicos de permanência

os doentes podem ser hospitalizados com flares agudos de VCV cutâneo, o que pode ser bastante dramático, particularmente durante a fase de diagnóstico inicial ou até a vasculite sistémica ser excluída. A maioria das estadias hospitalares são curtas na ausência de problemas confusos. Os doentes com ICV cutânea recidiva crónica raramente necessitam de hospitalização, excepto no caso de erupções dolorosas graves, complicações infecciosas da terapêutica ou superinfecção de feridas ulceradas.