Reflexes and the Eye (Français)

Les réflexes sont des réponses involontaires qui sont généralement associées à des fonctions de protection ou de régulation. Ils nécessitent un récepteur, un neurone afférent, un neurone efférent et un effecteur pour obtenir un effet désiré. Dans cet article, nous allons couvrir une variété de réflexes impliquant l’œil et ophtalmologique considérations.,

réflexe Pupillaire à la lumière

Le réflexe pupillaire à la lumière est un système autonome réflexe qui resserre l’élève en réponse à la lumière, ajustant ainsi la quantité de lumière qui atteint la rétine. La constriction pupillaire se produit par innervation du muscle sphincter de l’iris, qui est contrôlé par le système parasympathique .,

voie: les fibres pupillaires afférentes commencent au niveau de la couche cellulaire ganglionnaire rétinienne, puis traversent le nerf optique, le chiasme optique et le tractus optique, rejoignent le brachium du colliculus supérieur et se rendent dans la région prétectale du mésencéphale, qui envoie les fibres bilatéralement aux noyaux efférents Edinger-Westphal du complexe oculomoteur., À partir du noyau E-W, les fibres préganglioniques parasympathiques pupillaires efférentes se déplacent sur le nerf oculomoteur pour se synapser dans le ganglion ciliaire, ce qui envoie des axones postganglioniques parasympathiques dans le nerf ciliaire court pour innerver le muscle lisse du sphincter de l’iris via les récepteurs muscariniques M3. En raison de l’innervation des noyaux E-W bilatéraux, une réponse pupillaire directe et consensuelle est produite.,

considérations ophtalmologiques: le test du réflexe de lumière pupillaire est utile pour identifier un défaut pupillaire afférent relatif (RAPD) dû à la sortie afférente asymétrique d’une lésion n’importe où le long de la voie pupillaire afférente comme décrit ci-dessus. Chez les patients atteints D’un RAPD, lorsque la lumière brille dans l’œil affecté, il y aura une dilatation des deux pupilles due à un bras afférent anormal . Lorsque l’examinateur balance la lumière à l’œil non affecté, les deux pupilles se contractent., La détection d’un RAPD nécessite deux yeux mais une seule pupille fonctionnelle; si la deuxième pupille est incapable de se rétrécir, par exemple en raison d’une troisième paralysie nerveuse, un test « RAPD inverse” peut être effectué à l’aide du test de lampe de poche oscillante. Les réponses directes et consensuelles doivent être comparées chez l’élève réactif. Si la pupille réactive se resserre davantage avec la réponse directe qu’avec la réponse consensuelle, alors le RAPD est dans la pupille non réactive. Alternativement, si la pupille réactive se contracte plus avec la réponse consensuelle qu’avec la réponse directe, alors le RAPD est dans la pupille réactive., Un RAPD peut se produire en raison de lésions en aval dans la voie réflexe de la lumière pupillaire (comme dans le tractus optique ou les noyaux prétectaux). Un RAPD transitoire peut survenir après une anesthésie locale. « Évasion pupillaire » est une réponse pupillaire anormale à une lumière vive, dans laquelle la pupille se rétrécit initialement à la lumière, puis se redilate lentement à sa taille d’origine. L’évasion pupillaire peut se produire du côté d’un nerf optique ou d’une rétine malade, le plus souvent chez les patients présentant un défaut de champ central.,

réflexe pupillaire foncé

le réflexe sombre dilate la pupille en réponse à l’obscurité. Il peut également se produire en raison d’une réponse sympathique généralisée à des stimuli physiques et peut être renforcé par des stimuli psychosensoriels, tels qu’un bruit soudain ou en pinçant l’arrière du cou, ou un retour passif de la pupille à son état détendu.,

voie: en réponse à l’obscurité, les fibres de la rétine et du tractus optique envoient des signaux aux neurones de l’hypothalamus, qui descendent ensuite sur la moelle épinière latérale segments de klaxon T1-T3. Les neurones préganglioniques sympathiques dans les segments de corne latérale envoient des fibres pour se terminer sur les neurones sympathiques dans le ganglion cervical supérieur, qui envoie les axones postganglioniques sympathiques via le nerf ciliaire long au muscle dilatateur de l’iris.,

considérations ophtalmologiques: un retard de dilatation peut survenir chez les patients présentant un défaut d’innervation sympathique de la pupille, comme dans le syndrome de Horner. Il est décrit comme une plus grande anisocorie 5 secondes après le retrait de la lumière de l’œil par rapport à 15 secondes après le retrait de la lumière. Le retard de dilatation peut être testé en observant les deux pupilles dans une faible lumière après qu’une lumière lumineuse de la pièce a été éteinte. Les pupilles normales reviennent à leur taille la plus large en 12-15 secondes; cependant, une pupille avec un retard de dilatation peut prendre jusqu’à 25 secondes pour revenir à la taille maximale., Une autre méthode de test de retard de dilatation consiste à prendre des photos flash à 5 secondes et 15 secondes pour comparer la différence d’anisocorie; une différence supérieure à 0,4 mm d’anisocorie entre 5 secondes et 15 secondes indique un test positif. La détection du retard de dilatation par vidéographie infrarouge est le test de diagnostic le plus sensible pour le syndrome de Horner.

autres réflexes de la pupille

Le réflexe Westphal–Piltz a été noté par Von Graefe, Westphal et Piltz à différents moments., Le réflexe décrit la constatation d’une constriction pupillaire dans l’obscurité ou dans le cadre de la fermeture des paupières lors du sommeil. On suppose que cela est dû à la désinhibition oculomotrice. .

réflexe Ciliospinal

le réflexe ciliospinal est une dilatation pupillaire en réponse à des stimuli nocifs, tels que le pincement, au visage, au cou ou au haut du tronc. .

voie: le nerf trijumeau ou les fibres de douleur cervicale, qui font partie du tractus spinothalamique latéral, portent les entrées afférentes du réflexe ciliospinal., Les fibres sympathiques de la moelle épinière thoracique supérieure et cervicale inférieure constituent la partie efférente du réflexe ciliospinal. Les fibres sympathiques centrales, qui sont les neurones du premier ordre, commencent dans l’hypothalamus et suivent un chemin vers le bas du tronc cérébral dans la moelle épinière cervicale à travers les segments thoraciques supérieurs., Les neurones sympathiques du deuxième ordre sortent alors du cordon cervicothoracique de C8-T2 par la racine spinale dorsale et pénètrent dans la chaîne sympathique paravertébrale et finalement le ganglion cervical supérieur les neurones du troisième ordre du ganglion cervical supérieur remontent sur les artères carotides internes et externes, la pupille recevant une innervation sympathique des fibres sympathiques de l’artère ophtalmique après s’être ramifiée de l’artère carotide interne., La branche efférente réflexe ciliospinal contourne les neurones du premier ordre du système nerveux sympathique et active directement les neurones du deuxième ordre; la stimulation cutanée du cou active les fibres sympathiques par des connexions avec le centre ciliospinal en C8-.,Considérations ophtalmologiques: le réflexe ciliospinal est absent dans le syndrome de Horner en raison de la perte de l’apport sympathique à la pupille les Patients dans un coma induit par le barbiturique peuvent avoir un réflexe ciliospinal plus facilement provoqué et il peut imiter une paralysie bilatérale du troisième nerf crânien avec des pupilles dilatées et non réactives ou une compression du mésencéphale avec des pupilles, Si la dilatation pupillaire est due au réflexe ciliospinal, une stimulation prolongée de la lumière pupillaire devrait resserrer les pupilles cependant, une stimulation prolongée de la lumière ne peut pas surmonter la dilatation pupillaire causée par une paralysie bilatérale du troisième Nerf et un dysfonctionnement du mésencéphale.

Triade proche accommodante

la réponse proche / accommodante est un réflexe à trois composantes qui aide à la redirection du regard d’un objet distant vers un objet proche. Il se compose d’un réflexe d’accommodation pupillaire, d’un réflexe d’accommodation du cristallin et d’un réflexe de convergence.,

voie afférente pour la constriction pupillaire, l’accommodation du cristallin et la convergence: l’entrée afférente de la rétine est envoyée au noyau géniculé latéral via le tractus optique. Les fibres du LGN se projettent ensuite vers le cortex visuel.

voie efférente pour la constriction pupillaire: les fibres parasympathiques efférentes du noyau E-W se projettent via le nerf oculomoteur vers le ganglion ciliaire, puis les nerfs ciliaires courts innervent le muscle sphincter de l’iris pour provoquer une constriction pupillaire.,

voie efférente pour l’accommodation du cristallin: les fibres parasympathiques efférentes du noyau E-W se projettent via le nerf oculomoteur vers le ganglion ciliaire, puis les nerfs ciliaires courts innervent le muscle ciliaire pour provoquer une contraction. La Contraction du muscle ciliaire permet aux fibres zonulaires de la lentille de se détendre et à la lentille de devenir plus ronde, augmentant ainsi son pouvoir de réfraction.

voie efférente pour la convergence: les fibres efférentes du sous-nucléus droit médial du complexe oculomoteur dans le mésencéphale innervent les muscles droits médiaux bilatéraux pour provoquer la convergence.,

considérations ophtalmologiques: les déficits d’accommodation sont généralement acquis en raison du vieillissement et de la presbytie. Des déficits d’adaptation isolés peuvent survenir chez des personnes en bonne santé ou chez des patients atteints de troubles neurologiques ou systémiques (comme chez les enfants après une maladie virale et chez les femmes avant ou après l’accouchement). L’insuffisance d’Accommodation est également moins souvent associée à des troubles oculaires primaires (par exemple, glaucome chez les enfants et les jeunes adultes provoquant une atrophie secondaire du corps ciliaire, des métastases dans l’espace suprachoroïdal endommageant le plexus neural ciliaire, un traumatisme oculaire), des troubles neuromusculaires (par exemple myasthénie grave, toxine de botulisme, tétanos), une maladie neurologique focale ou généralisée (par exemple lésions supranucléaires, encéphalite, hydrocéphalie obstructive, tumeurs pinéales, maladie de Wilson), un traumatisme, des agents pharmacologiques et, La dissociation proche de la lumière décrit la constriction des pupilles pendant la réponse accommodative qui est plus forte que la réponse lumineuse, et c’est la principale caractéristique des pupilles D’Argyll Robertson chez les patients atteints de neurosyphilis. La dissociation proche de la lumière peut également survenir chez les patients atteints de cécité prégéniculée, de lésions mésencéphaliques et de lésions de l’innervation parasympathique du sphincter de l’iris, comme dans la pupille tonique d’Adie, décrite ci-dessous.,

le syndrome de la pupille tonique de L’Adie est une affection idiopathique relativement courante causée par une dénervation aiguë des neurones post-ganglionnaires suivie d’une réinnervation appropriée et inappropriée du corps ciliaire et du sphincter de l’iris. Immédiatement après la lésion de dénervation, il y a une pupille dilatée qui ne répond pas à la lumière ou à une stimulation proche. Le dysfonctionnement du muscle ciliaire s’améliore progressivement sur plusieurs mois à mesure que les axones blessés se régénèrent et réinnervent le muscle ciliaire, et la pupille devient plus petite avec le temps., Alors que la réponse proche de la pupille commence à s’améliorer, la réponse lumineuse reste altérée, provoquant une dissociation proche de la lumière.

réflexe cornéen

le réflexe cornéen provoque le clignotement des deux yeux en réponse à la stimulation tactile de la cornée.

voie: les entrées sont d’abord détectées par les fibres afférentes primaires du trijumeau (c’est-à-dire les terminaisons nerveuses libres dans la cornée, qui continuent à travers le nerf trijumeau, le ganglion Gassérien, la racine et le tractus trijumeau rachidien)., Ces fibres afférentes primaires synapse sur les fibres afférentes secondaires dans le noyau du trijumeau spinal, qui envoient des axones à la formation réticulaire interneurones, qui se déplacent vers les noyaux faciaux bilatéraux. Les fibres des noyaux faciaux les motoneurones envoient des axones à travers le nerf facial au muscle orbiculaire oculi, ce qui abaisse la paupière.

considérations ophtalmologiques: le réflexe cornéen peut être utilisé comme test de la sensation cornéenne chez les patients obtus ou semi-comateux., Cependant, un réflexe cornéen anormal n’indique pas nécessairement une lésion du nerf trijumeau, car une maladie oculaire unilatérale ou une faiblesse du muscle orbiculaire oculi peuvent également être responsables d’une diminution de la réponse cornéenne. Un réflexe de clignement anormal peut être présent chez les patients atteints de divers troubles de la fosse postérieure, y compris le névrome acoustique, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, les lésions du nerf trijumeau et les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs ou les syrinx., Il existe divers autres stimuli qui peuvent induire un « réflexe de clignement du trijumeau” en stimulant la division ophtalmique du nerf trijumeau, y compris un tapotement doux sur le front, une stimulation cutanée ou une stimulation nerveuse supraorbitaire.

réflexe Vestibulo-oculaire

Le réflexe vestibulo-oculaire (VOR), permet les mouvements de l’œil dans le sens opposé au mouvement de la tête pour maintenir constant le regard et l’empêcher de la rétine l’image de glissement.,Voie: les signaux de mouvement des canaux utricule, saccule et/ou semi-circulaires de l’oreille interne traversent les nerfs uticulaire, sacculaire et/ou ampullaire vers des zones du noyau vestibulaire, qui envoient une sortie aux noyaux des nerfs crâniens III, IV et VI pour innerver les muscles correspondants. Le VOR Horizontal implique la coordination des abducens et des noyaux oculomoteurs via le fascicule longitudinal médial.,

considérations ophtalmologiques: un VOR anormal impliquera des saccades de rattrapage pendant que le patient tourne sa tête, et il peut indiquer une perte bilatérale, complète ou sévère (>90%) de la fonction vestibulaire. VOR peut être évalué de plusieurs façons. Pendant la manœuvre oculaire de la poupée (réflexe oculocéphalique), le patient se fixe continuellement sur un objet pendant que l’examinateur déplace sa tête d’un côté à l’autre, et l’examinateur surveille les yeux du patient pour les saccades de rattrapage., Le VOR peut également être évalué via l’acuité visuelle dynamique, au cours de laquelle plusieurs mesures d’acuité visuelle sont prises lorsque l’examinateur fait osciller la tête du patient. Une perte de trois lignes ou plus d’acuité visuelle est anormale et indique que le VOR du patient est fortement réduit. Le VOR peut être évalué à l’aide d’un ophtalmoscope pour voir le disque optique pendant que le patient tourne sa tête; si le VOR est anormal, les saccades de rattrapage se manifesteront par des saccades du disque optique. La stimulation calorique peut également être utilisée pour examiner le VOR., L’Irrigation du méat auditif externe avec de l’eau glacée provoque des courants de convection de l’endolymphe vestibulaire qui déplacent la cupule dans le canal semi-circulaire, ce qui induit une déviation tonique des yeux vers l’oreille stimulée. L’examen du VOR via la rotation de la tête ou la stimulation calorique peut être utile dans l’évaluation des patients inconscients, car la déviation tonique des yeux indique une fonction pontine préservée.,

réflexe Oculogyrique palpébral (réflexe de Bell)

le réflexe oculogyrique palpébral, ou réflexe de Bell, fait référence à une déviation ascendante et latérale des yeux pendant la fermeture de la paupière contre la résistance, et il est particulièrement important chez les patients atteints de paralysie faciale du motoneurone inférieur et de lagoptalmie (c.-à-d. fermeture incomplète de la paupière).

voie: les fibres afférentes sont portées par le nerf facial. Les fibres efférentes se déplacent dans le nerf oculomoteur vers le muscle droit supérieur pour provoquer une déviation vers le haut des yeux.,

considérations ophtalmologiques: le réflexe de Bell est présent chez environ 90% de la population. Ce réflexe est particulièrement visible chez les patients atteints de paralysie Bell, un trouble aigu du nerf facial, en raison de l’échec de la fermeture adéquate des paupières. La présence ou l’absence du réflexe de Bell peut être utile dans le diagnostic de nombreuses maladies systémiques et locales. Dans la paralysie supranucléaire, qui peut survenir avec le syndrome de Steele-Richardson, le syndrome de Parinaud et la paralysie à double ascenseur, les patients ne peuvent pas élever leurs yeux, mais peuvent le faire en essayant le phénomène de Bell., Les maladies qui affectent la fixation du muscle droit inférieur, telles que la maladie des yeux de la thyroïde, ou provoquent une faiblesse musculaire, telle que la myasthénie grave, peuvent provoquer un réflexe de cloche absent. Les maladies oculaires locales telles que les fractures par éruption du plancher orbital, les pseudotumeurs orbitaux infiltrants et les syndromes restrictifs peuvent montrer un réflexe de Bell absent. Un réflexe absent peut être la seule anomalie neurologique chez les patients atteints d’épilepsie idiopathique, du syndrome de Sturge-Weber et de sclérose tubéreuse.,

réflexe lacrymal

le réflexe lacrymal provoque la sécrétion de larmes en réponse à divers stimuli: 1. stimuli physiques et chimiques de la cornée, de la conjonctive et de la muqueuse nasale, 2. la lumière vive, 3. bouleversement émotionnel, 4. des vomissements, de la 5. toux, 6. béant.

voie: les signaux afférents proviennent de la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Le noyau salivatoire supérieur dans les pons dégage des fibres parasympathiques qui rejoignent d’autres efférents parasympathiques du noyau salivatoire., Ces fibres courent avec des afférents gustatifs parallèles au nerf facial comme le nervus intermedius et sortent au ganglion géniculé. Les fibres parasympathiques quittent alors CNVII comme le plus grand nerf pétrosal superficiel et synapse dans le ganglion sphénopalatine. Les fibres postganglioniques voyagent avec le nerf lacrymal pour atteindre la glande lacrymale et provoquer une déchirure réflexe.

considérations ophtalmologiques: des anomalies dans cette voie peuvent provoquer une hypolacrimation, une hyperlacrimation ou une lacrimation inappropriée., L’Hypolacrimation peut être secondaire à la désafférentation du réflexe lacrymal d’un côté, ce qui peut être dû à une neuropathie sévère du trijumeau ou à des dommages aux fibres lacrymales parasympathiques dans le membre efférent du réflexe. Les lésions peuvent affecter le nerf Intermédiaire, le nerf pétrosal superficiel supérieur, le ganglion sphénopalatin ou le nerf zygomaticotemporal. L’Hyperlacrimation peut être due à des déclencheurs excessifs de l’arc réflexe lacrymal ou à une surstimulation efférente des fibres parasympathiques. Un larmoiement inapproprié peut survenir avec le réflexe gustolacrymal, décrit ci-dessous.,

le réflexe gustolacrimal est également appelé « larmes de crocodile” ou syndrome de Bogorad. Le réflexe décrit le larmoiement unilatéral lorsqu’une personne mange ou boit. Il suit généralement la paralysie D’une cloche ou la paralysie faciale traumatique, et se produit en raison d’une mauvaise direction des fibres gustatives régénératrices des nerfs faciaux ou glossopharyngés responsables du goût. Les nerfs peuvent se rediriger à travers le nerf pétrosal superficiel pour atteindre la glande lacrymale, provoquant une déchirure ipsilatérale lorsque le patient mange.,

réflexe Optocinétique

Le réflexe optocinétique, ou nystagmus optocinétique, se compose de deux composants qui servent à stabiliser les images sur la rétine: une lente, la poursuite de la phase et un rapide « réflexe” ou « refixation” de phase . Le reflex est testé classiquement avec un tambour ou une bande optokinétique avec des bandes alternées de fréquences spatiales variables.,

voie pour la phase de poursuite lente: les signaux afférents de la rétine sont transmis par les voies visuelles au lobe occipital, qui envoie des impulsions au centre du regard horizontal Pontin. Le centre horizontal du regard coordonne les signaux aux abducens et aux noyaux oculomoteurs pour induire par réflexe un mouvement lent des yeux.

voie pour la phase de refixation rapide: les signaux afférents de la rétine sont transmis au champ oculaire frontal, qui envoie des signaux au colliculus supérieur, activant le centre du regard horizontal dans les pons., Le centre horizontal du regard coordonne les signaux aux abducens et aux noyaux oculomoteurs pour permettre un saccade rapide dans la direction opposée du mouvement de poursuite pour refixer le regard.

considérations ophtalmologiques: L’OKN peut être utilisé pour évaluer l’acuité visuelle chez les nourrissons et les enfants. Il sera présent chez les nouveau-nés, les patients semi-obtunded, et les patients qui tentent de malinger. Les lésions du tractus pariétal profond, une région proche de l’endroit où les fibres de poursuite efférentes passent à proximité des rayonnements optiques afférents, montreront une asymétrie directionnelle de la réponse OKN., La réponse OKN peut également être utilisée pour évaluer l’ophtalmoplégie internucléaire subclinique suspectée, qui montrera une réponse plus lente du droit médial du côté de la lésion, et pour le syndrome de Parinaud suspecté, dans lequel l’utilisation d’une cible OKN vers le bas accentuera les mouvements de rétraction convergents lors d’une tentative d’upgaze. La réponse OKN n’est cependant pas infaillible, car des facteurs attentionnels peuvent affecter le résultat.,

réflexe Oculocardique

le réflexe oculocardique est une réponse physiologique dysrhythmique à la stimulation physique de l’œil ou des annexes; plus précisément, il est défini par une diminution de 10 à 20% de la fréquence cardiaque au repos et/ou l’apparition de toute arythmie induite par la traction ou le piégeage des muscles extraoculaires et / ou la pression exercée sur le globe oculaire pendant au moins 5 secondes.,

voie: les nerfs ciliaires courts se réunissent au niveau du ganglion ciliaire et convergent avec le nerf ciliaire long pour former la division ophtalmique du nerf trijumeau, qui continue vers le ganglion Gassérien puis le noyau sensoriel principal du nerf trijumeau. Les fibres synapsent avec les noyaux moteurs viscéraux du nerf vague dans la formation réticulaire. L’écoulement Vagal via le nerf dépresseur cardiaque stimule les récepteurs cholinergiques muscariniques, ce qui entraîne une bradycardie sinusale qui peut évoluer vers un bloc AV, une tachycardie ventriculaire ou une asystole.,

considérations ophtalmologiques: ce réflexe est le plus fréquent chez les enfants, en particulier lors de la chirurgie du strabisme. L’Incidence varie entre 50 et 90%, et on pense que les enfants de 2 à 5 ans sont plus affectés en raison d’un tonus vagal élevé au repos. Bien que L’atropine IV administrée dans les 30 minutes suivant la chirurgie soit censée réduire l’incidence, elle n’est plus recommandée pour la prophylaxie de routine. L’anesthésie rétrobulbaire peut bloquer le membre afférent de L’OCR chez les adultes; cependant, elle est rarement utilisée en pratique pédiatrique. Le réflexe peut également survenir chez les patients piégés après une fracture du plancher orbital.,

réflexe Oculo-respiratoire

le réflexe oculo-respiratoire peut entraîner une respiration superficielle, un ralentissement de la fréquence respiratoire ou un arrêt respiratoire dû à la pression sur l’œil ou l’orbite ou à l’étirement des muscles extraoculaires.

voie: les nerfs ciliaires courts se réunissent au niveau du ganglion ciliaire et convergent avec le nerf ciliaire long pour former la division ophtalmique du nerf trijumeau, qui continue vers le ganglion Gassérien puis le noyau sensoriel principal du nerf trijumeau., Les signaux du centre respiratoire pneumotaxique dans le tegmentum ventrolatéral des pons atteignent la zone respiratoire médullaire et traversent les nerfs phréniques et autres nerfs respiratoires, ce qui entraîne une bradypnée, des mouvements respiratoires irréguliers et un arrêt respiratoire.

considérations ophtalmologiques: ce réflexe est parfois observé lors de la chirurgie du strabisme. Il est souvent caché par une ventilation contrôlée, cependant, les patients qui respirent spontanément doivent être surveillés attentivement, car le réflexe peut entraîner une hypercarbie et une hypoxémie. L’Atropine n’a pas d’effet sur le réflexe.,

réflexe Oculo-émétique

le réflexe oculo-émétique provoque une augmentation des nausées et des vomissements en raison d’une manipulation extensive des muscles extraoculaires.

voie: la division ophtalmique du nerf trijumeau transporte des impulsions vers le noyau sensoriel principal du nerf trijumeau. Le centre de vomissement dans la moelle provoque une augmentation de la production vagale qui entraîne des nausées et des vomissements.,

considérations ophtalmologiques: ce réflexe peut expliquer pourquoi les patients subissant une chirurgie ophtalmique qui implique une manipulation extensive des muscles extraoculaires sont enclins à développer des nausées et des vomissements postopératoires. Les blocs rétrobulbaires ou péribulbaires diminuent la signalisation afférente et peuvent donc réduire l’incidence du réflexe oculo-émétique.