avant d’expliquer les différences entre les régimes de santé d’association entièrement assurés et les régimes de santé d’association auto-assurés, il est nécessaire de Les « assurés à part entière” et les « auto-assurés” se rapportent tous deux au financement des demandes de règlement pour frais médicaux faites par les participants au régime. « Auto-assuré » est le modèle traditionnel de financement où une compagnie d’assurance tierce prend le risque financier de payer des réclamations médicales en échange des primes qui lui sont versées., L’auto-assuré, autrement appelé « autofinancé”, conserve le risque de payer les réclamations médicales et exploite le régime de santé seul ou avec l’aide de fournisseurs tels que des administrateurs tiers (TPA). Ce dernier serait la pratique opérationnelle la plus courante, sauf pour le plus grand des employeurs.,
Les principales différences entre les régimes de santé associatifs auto-assurés et les régimes de santé associatifs entièrement assurés se répartissent en six catégories principales:
- rapidité de mise en œuvre
- économies
- flexibilité de la conception des prestations
- flux de trésorerie
- risque financier
- réglementation
rapidité de mise en œuvre
lorsque l’on compare les régimes de santé associatifs auto-assurés à leurs homologues entièrement assurés, prendre plus de temps à mettre en œuvre., En effet, les régimes entièrement assurés transfèrent non seulement le risque financier lié au paiement des réclamations médicales à une compagnie d’assurance, mais transfèrent également la performance des opérations quotidiennes du régime de santé. Un régime auto-assuré doit généralement vérifier et engager plusieurs fournisseurs tiers pour effectuer ces opérations, car l’association manque d’expertise dans des domaines tels que la gestion des sinistres et la conformité.,
économies
alors que les régimes entièrement assurés et les régimes auto-assurés qui se qualifient comme de grands groupes peuvent économiser de l’argent par rapport aux régimes de santé dans les petits groupes et les marchés individuels, les régimes auto-assurés peuvent apporter des économies supplémentaires. Ces économies potentielles sont liées au fait que les régimes auto-assurés peuvent avoir moins d’exigences en matière de prestations, ne pas payer les bénéfices d’une compagnie d’assurance et être en mesure de réduire les coûts d’administration du régime.,
flexibilité de la conception des prestations
Les régimes entièrement assurés qui dépendent des compagnies d’assurance peuvent toujours constater qu’ils ne peuvent pas personnaliser les prestations à la mesure qu’ils préfèrent. Les régimes auto-assurés, en revanche, ont un plus grand contrôle sur la conception des prestations pour leurs régimes de santé d’association.
flux de trésorerie
Dans un régime de santé entièrement assuré, l’association et ses participants paient leurs obligations de primes à la compagnie d’assurance maladie tous les mois, quel que soit le niveau des réclamations médicales. Les primes des régimes entièrement assurés sont normalement fixées pour un an.,
Les régimes auto-assurés, en revanche, paient les réclamations médicales au fur et à mesure qu’elles surviennent. Cela peut améliorer les flux de trésorerie, mais il est toujours possible que la volatilité des réclamations parmi les membres (voir les commentaires sur l’assurance « stop loss” dans la section suivante) puisse affecter les flux de trésorerie.
risque financier
comme il a été mentionné précédemment, le risque financier associé au paiement de sinistres médicaux futurs est transféré à une compagnie d’assurance dans un régime entièrement assuré alors qu’un régime auto-assuré conserve ce risque. Cependant, les régimes auto-assurés atténuent ce risque financier grâce à une assurance « stop loss”., L’assurance Stop loss couvre les réclamations médicales qui dépassent un montant prédéterminé au cours d’une période de couverture. Pour plus d’informations sur les différents types d’assurance stop loss, consultez la section « Couverture Stop Loss” de notre article « Qu’est-ce qu’un régime de santé associatif autofinancé? »
réglementation
même si les auto-assurés et les assurés complets sont tous deux des modèles pour financer un régime d’assurance maladie, ils peuvent avoir des réglementations différentes qui leur sont appliquées. En général, les régimes de santé auto-assurés sont considérés comme moins réglementés que les régimes de santé entièrement assurés., Cependant, les exigences réglementaires et de dépôt varient selon les états, de sorte que les comparaisons par État sont plus significatives que les généralisations nationales.
l’une des différences potentielles dans la réglementation au niveau de l’état entre les régimes de santé auto-assurés et entièrement assurés concerne les prestations obligatoires. Il est possible pour un État de mandater une prestation de santé pour un plan de santé entièrement assuré, mais d’exclure ce mandat pour les plans de santé auto-assurés. Dans de tels scénarios, le régime de santé auto-assuré peut augmenter son avantage potentiel d’épargne par rapport au régime entièrement assuré s’il choisit de ne pas inclure la prestation., Toutefois, dans la mesure où les régimes de santé associatifs sont une couverture parrainée par l’employeur pour les employés, l’absence d’un avantage important peut être rejetée dans l’intérêt de la satisfaction et de la rétention des employés.