AMA Jurnalul de Etică

Cazuri în care o familie trebuie să facă dificilă, pe viață și pe moarte decizii pentru un iubit-o sunt întotdeauna complicate de—atât pentru factorii de decizie și pentru echipa medicală. Membrii familiei, adesea venind în situația cu opinii inexacte sau nerealiste despre ceea ce poate realiza medicina modernă, se luptă să înțeleagă concepte medicale necunoscute și înfricoșătoare, în timp ce se ocupă de vinovăție, stres și durere., Membrii echipei de îngrijire a sănătății se găsesc frecvent navigând dinamica familială potențial volatilă în timp ce încearcă să facă tot posibilul pentru un pacient care este prins într-o zonă gri medicală.rolul unui neurolog în aceste circumstanțe este de a oferi cât mai multe informații prognostice pentru a ajuta la ghidarea deciziilor atât ale familiei, cât și ale echipei medicale. Informațiile corecte și la timp pot fi cheia pentru a evita neînțelegerile și anxietatea și pentru a promova o decizie cu care toată lumea este confortabilă., Un neurolog evaluează situația examinând pacientul, inițial și în timp, pentru comportamente și reflexe care sugerează sau prezintă conștiința și alte funcții superioare ale creierului și folosește aceste informații pentru a prognostica cursul medical al pacientului.conștiința este definită ca o „conștientizare a sinelui și a mediului”, deși limitele conștiinței și modul de determinare definitivă a prezenței sale sunt încă dezbătute în comunitățile neuroștiințifice, bioetice și filosofice ., Coma este definită ca „unrousable unresponsiveness” sau „absența oricărui răspuns psihologic ușor de înțeles la stimulul extern sau la nevoia interioară”. Având în vedere ambiguitatea acestor definiții și dificultatea determinării conștiinței, mulți medici evită să folosească acești termeni în totalitate și descriu în schimb comportamentul pacientului.Coma nu este o stare permanentă, iar pacienții comatoși care nu mor încep să se trezească în câteva săptămâni, indiferent de severitatea leziunilor cerebrale subiacente ., Unii pacienți își pot deschide ochii și pot demonstra o mișcare limitată fără a-și recăpăta conștiința sau a atinge o funcționare mentală mai înaltă. Termenul pentru această afecțiune este starea vegetativă persistentă, iar acești pacienți pot supraviețui zeci de ani fără să se îmbunătățească neurologic .cazul Domnului Abdullah prezintă un pacient în stare de comă ca urmare a unui stop cardiac, o cauză a comei hipoxic-ischemice, o afecțiune cu multe etiologii, toate ducând la afectarea țesutului cerebral din cauza lipsei de oxigen., Stopul Cardiac determină încetarea fluxului sanguin cerebral, care produce pierderea conștienței în 6 secunde . Dacă oxigenul este restabilit imediat, conștiința se poate întoarce în câteva secunde până la câteva minute. Două minute de anoxie pot provoca leziuni focale. Dacă anoxia durează mai mult de 4 minute, celulele creierului încep să se piardă definitiv . Când anoxia ischemică durează mai mult de 10 minute, majoritatea pacienților nu își recapătă cunoștința . Fiziopatologia morții celulare hipoxic-ischemice este că, deoarece neuronii sunt lipsiți de oxigen, proteinele și electroliții necesari pentru menținerea potențialelor membranare (i.,e., sarcină electrică în interiorul membranei celulare în raport cu cea a fluidului chiar în afara membranei) sunt epuizate, determinând celula să depolarizeze și corpul celulei să se umfle. Umflarea duce la deteriorarea ireversibilă a conținutului celulei, inițiind autoliza celulară .acum douăzeci și cinci de ani, medicii nu aveau prea multe de folosit în afară de propria experiență pentru a ajuta familiile pacienților în comă să ia decizii ., În 1985, recunoscând nevoia familiilor și a medicilor de îngrijire critică pentru un instrument de prognostic precis și util pentru pacienții în comă hipoxic-ischemică, David E. Levy, MD, și colegii săi de la Spitalul din New York-Cornell Medical Center au profitat de noi instrumente statistice și de un set de date mare, existent, pentru a crea orientări numite acum criteriile Levy. Criteriile prezic rezultatul neurologic pe termen lung al unui pacient în primele zile după stop cardiac .,Levy și echipa sa au analizat 210 pacienți în comă după evenimente hipoxic-ischemice, efectuând examene neurologice în prima zi și apoi la intervale de până la 14 zile după debutul comei. Pacienții au fost apoi urmăriți timp de 1 an pentru a înregistra rezultatele lor, care au variat de la comă continuă până la moarte (de la afecțiuni cerebrale sau non – cerebrale) până la recuperarea nivelurilor anterioare ale funcției. Folosind o nouă analiză statistică și algoritm, autorii au creat un arbore care a prezis cea mai bună stare funcțională în primul an, pe baza rezultatelor examinării timpurii., Rezultatele acestora sunt rezumate în tabelul 1. De remarcat, anchetatorii au descoperit că nici vârsta pacientului, nici sexul, nici etiologia comă nu au avut un impact semnificativ asupra probabilității de recuperare a pacientului .,

Hipotermie

După Levy Criterii au fost publicate, medicii ar putea oferi mult mai exacte informații prognostic pentru familiile pacienților cu ischemie cerebrală după un stop cardiac, dar până de curând nu a fost de puțin că ar putea fi făcut terapeutice pentru acești pacienți, pe lângă tratarea de fond al sistemului patologii, menținerea respirației și circulației, precum și furnizarea de alte susținere., În 2002, cu toate acestea, două studii au fost publicate, arată că pacienții care au făcut hipotermie (la o temperatura intre 32 de grade și 34 de grade Celsius) timp de 12 până la 24 de ore după resuscitare după arestarea din cauza fibrilatie ventriculara avut in mod semnificativ mai bine pe termen lung neurologice rezultate decât pacienții care au fost păstrate normothermic ., Mecanismul precis prin care răcirea beneficiază pacienții nu este cunoscut, dar se crede că se referă la scăderea consumului de oxigen cerebral, inhibarea neurotransmițătorilor excitatori și o reducere a radicalilor liberi dăunători și a acidozei intracelulare .în 2005, hipotermia după stop cardiac a fost adăugată la liniile directoare ale American Heart Association pentru îngrijirea post-resuscitare, dar adoptarea acestui protocol a fost în mare măsură limitată la centrele academice majore și spitalele de îngrijire terțiară ., Motivele acestei întârzieri includ complexitatea protocolului, care necesită echipamente de răcire costisitoare, pregătire specializată pentru medici, asistente medicale și personal de sprijin și formarea unei echipe multidisciplinare compuse din medici de urgență, cardiologi, neurologi și intensiviști. Hipotermia terapeutică poate oferi beneficii reale unor pacienți și reprezintă prima terapie dovedită pentru a preveni leziunile cerebrale după stop cardiac.

pentru dl., Abdullah și familia sa, neurologul poate contribui cel mai bine prin efectuarea mai multor examene neurologice atente în timp și folosind propria sa experiență și literatura de rezultate istorice, inclusiv criteriile Levy, pentru a oferi familiei pacientului cele mai bune informații despre șansa sa de recuperare semnificativă. Cercetările în domeniul intervențiilor post-anoxice sunt în desfășurare și în viitorul apropiat sperăm să putem oferi acestor pacienți terapii dovedite științific, pe lângă cele mai bune eforturi de prognostic.,