Abstract
obiectiv. Pentru a investiga prospectiv evaluările precoce ale prognosticului la pacienții cu sindrom de disfuncție multiplă de Organ la vârstnici (MODSE) cărora li s-a administrat ventilație mecanică invazivă (IMV). Metode. Datele clinice ale 351 pacienți au fost înrolați prospectiv în perioada ianuarie 2013-ianuarie 2018., Au fost calculate fiziologia acută și evaluarea sănătății cronice II (APACHE II), APACHE III, scorul simplificat al fiziologiei Acute (SAPS II) și scorul disfuncției Multiple a organelor (MODS). În funcție de rezultatul de 28 de zile, pacienții au fost împărțiți în supraviețuitori și nonsurvivors. În plus, pe baza faptului că înțărcarea ar putea fi implementată, toți pacienții au fost împărțiți într-un grup de înțărcare cu succes și un grup de eșec la înțărcare. Rezultate. Conform prognozei, zonele de sub curba caracteristică de operare a receptorului pentru sistemele de notare APACHE II, APACHE III, SAPS II și MODS au fost 0.,837, 0.833, de 0,784, și 0.860, respectiv. Modurile au prezentat cea mai mare sensibilitate, în timp ce APACHE II a arătat cea mai mare specificitate, iar înțărcarea reușită a condus la ameliorarea prognosticului pacienților. Regresie logistică multivariată analizele au arătat că la baza boli pulmonare, plasmă, albumină, nivelul creatininei serice, numărul de rupturi de organe, și IMV durata au fost legate de prognosticul de înțărcare, cu cote de transmisie (ORs) de 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, și 3.105, respectiv. Concluzii., Sistemele APACHE II, APACHE III, SAPS II și MODS ar putea efectua o evaluare prognostică excelentă pentru pacienții cu sindrom de disfuncție multiplă de organe la vârstnici. Afecțiuni pulmonare de fond, plasma, albumina, creatinina serică, numărul de rupturi de organe, și IMV durata au fost factori de prognostic independent de înțărcare în MODSE pacienții cu ventilație mecanică invazivă.
1., Introducere
Invazive ventilație mecanică (IMV) este o viață măsură de sprijin care este aplicată pe scară largă în clinici și îmbunătățește simptomele și prognosticul pacienților cu insuficiență respiratorie, în special la pacienții cu Disfuncții Multiple de Organ Sindrom în Vârstă (MODSE). Cu toate acestea, studiul anterior a demonstrat că durata lungă a IMV ar putea duce la rezultate slabe și ar fi un predictor independent al creșterii mortalității spitalicești, cum ar fi pacienții vârstnici supuși IMV au avut o mortalitate în spital de 58% și o mortalitate de 6 luni de 67% ., Astfel, este de așteptat ca pacienții cu MODSE supuși IMV să aibă un prognostic slab, posibil din cauza leziunilor pulmonare asociate ventilatorului și a inflamației asociate ventilatorului . Aici, am încercat pentru a efectua mai devreme prognosticul evaluări pentru MODSE pacienții supuși IMV folosind mai multe sisteme de notare, inclusiv Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) Acute Physiology, de Vârstă, de Sănătate Cronice de Evaluare (APACHE III) Simplificată Acute Physiology (Scorul SAPS II) , și Disfuncție Multiplă de Organe Scor (MODS) ., În plus, am investigat și factorii de corelație potențiali ai înțărcării pentru acești pacienți.
2. Metode
2.1. Proba
Acest studiu au fost înrolați 6512 pacienți, prospectiv, care au fost tratate în mai multe ICUs de la Spitalul General al Poporului”Armata de Eliberare (PLA) și 8 centrul medical al armatei Chineze Spital General (inclusiv de Urgență Unitate de terapie Intensivă (EICU), Chirurgicale de terapie Intensivă (REANIMARE), și Medicamente de terapie Intensivă (MICU)) între ianuarie 2013 și ianuarie 2018.
2. 2., Criteriile de includere și excludere
criteriile de includere au fost următoarele: (1) pacientul avea vârsta de 60 de ani sau mai mult și îndeplinea definiția disfuncției multiple de organ propusă de Marshall et al. în 1995 ; (2) intubația endotraheală (prin nas sau gură) a fost implementată în termen de 24 de ore de la admiterea la UCI pentru ventilație mecanică invazivă; și (3) prognosticul a fost bine definit., Criteriile de excludere au fost următoarele: stadiul final al bolii și expuse insuficienta multipla de organ ; ICU sejururi de mai puțin de 24 h; invazive MV înainte de a intra în terapie INTENSIVĂ; subiecți au avut pierderi semnificative de informații clinice și au fost, ca atare, dificil de a înscrie; și pacient, cu un necunoscut prognosticul, a fost externat la cerere.,
Un total de 351 de cazuri printre 749 MODSE pacienții cu complet de informații clinice au fost obținute și a constituit baza de date de MODSE pacienții supuși IMV, din care s-au 327 de cazuri de insuficienta respiratorie, 288 cazuri de insuficiență cardiacă, 245 de cazuri de insuficiență renală, 159 cazuri de insuficiență hepatică, 74 de cazuri de disfuncții gastro-intestinale, 203 cazuri de disfuncție neurologică și 194 de cazuri de tulburări de coagulare., Dintre subiecții studiului, au existat 274 de cazuri cărora li s-a permis să se înțărce de la MV, deoarece au îndeplinit condițiile de înțărcare, în timp ce 77 nu au îndeplinit standardul în timpul șederii UTI (Figura 1).
toți participanții au semnat un consimțământ informat la admiterea la UCI. Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etică clinică al Spitalului General al PLA.
2. 3., Metode ale studiului prospectiv
dintre cei 749 de pacienți înrolați cu MODSE, 351 de pacienți care au fost supuși IMV au fost analizați prospectiv. Trebuie colectate multe informații despre boală, inclusiv cel mai rău parametru dintre diferitele semne vitale (temperatura corpului, ritmul cardiac, frecvența respiratorie, tensiunea arterială, volumul urinei etc.), rezultatele testelor de laborator (rutina sângelui, biochimia sângelui și parametrii de coagulare) și datele clinice (sex, vârstă, diagnostic de intrare în UCI, durata șederii UCI, boala de bază)., În plus, rezultatele APACHE II, APACHE III, SAPS II și MODS au fost calculate pentru participanți în termen de 24 de ore de la intrarea lor în UCI. Pe baza rezultatelor la descărcarea de gestiune a UCI, participanții au fost împărțiți într-un grup de supraviețuire și un grup nonsurvival. Bazat pe înțărcare criterii, participanții au fost împărțiți într-o înțărcare grup (274 de cazuri) și un nonweaning grup (77 cazuri); în funcție de înțărcare va fi de succes, înțărcare persoanele eligibile au fost împărțite într-un succes-înțărcare grup (105 cazuri) și un eșec-pentru a-i dezvata de grup (169 cazuri)., Dacă datumul pentru un parametru lipsea, acesta a fost considerat a fi o valoare implicită a normalului. Descărcarea de gestiune UCI (supraviețuire sau deces) a fost adoptată ca punct final de observare. Regresia logistică multivariată a fost efectuată pentru a analiza parametrii individuali pentru a identifica factorii care influențează înțărcarea.
2. 4., Criterii de evaluare
înțărcare criterii raportate anterior au fost angajați în acest document: (i) de oxigen adecvat tensiune (sub o condiție de FIO2 40% și pozitivă end-expiratorie presiune (PEEP) ≤5 cmH2O, saturația de oxigen din sânge ≥90%); (ii) o stabile sistemul cardiovascular (inima rata ≤140 de batai/min și stabilă a tensiunii arteriale, fără a lua medicamente vasoactive); (iii) constiinta suficient, continuu, fără a lua sedative; (iv) temperatura normala a corpului (36-37.,2°C); (v) reflex tuse satisfăcător în timpul aspirării, cu o frecvență de aspirare în scădere treptată; (vi) lipsa acidozei respiratorii; și (vii) indice de respirație rapidă superficială (volumul mareei/frecvența respiratorie) ≤105.
criteriile de succes înțărcare incluse următoarele : pacienții ar putea fi eliberat din tub endotraheal, fără a necesita reintubation/MV pentru mai mult de 48 de ore după detubare, și astfel încât pacientul are semne vitale stabile și au raportat nici un disconfort evident., Analiza gazelor sanguine nu a evidențiat nici o acidoză respiratorie nu a prezentat nici o acidoză respiratorie (analiza gazelor sanguine) și nu a primit o altă procedură de intubare.
criteriile de înțărcare eșuată au fost următoarele: reintubarea în termen de 48 de ore, un participant a fost considerat a experimenta eșecul înțărcării dacă a murit sau a fost necesar să primească o altă procedură de MV.
2, 5. Analiza statistică
software-ul SPSS 17.0 a fost folosit aici pentru analize statistice., Datele de măsurare compatibile cu o distribuție normală au fost toate exprimate ca medii ± deviații standard (± s); comparațiile între două grupuri au fost facilitate de testul T. Datele de distribuție înclinate au fost exprimate ca mediani; comparațiile dintre două grupuri au fost facilitate de testul Kruskal–Wallis rank sum. Datele calitative, exprimate ca rate, au fost utilizate pentru a descrie frecvențele sau intensitățile de apariție și au fost examinate folosind testul x2., La receiver operating characteristic curve (curba ROC) a fost angajat pentru determinarea de evaluare a performanțelor individuale sisteme de notare, în care sensibilitatea, specificitatea, și Indicele Youden de fiecare prognosticul s-a calculat scorul; aria de sub curba (ASC) și intervalul de încredere 95% (IÎ 95%) au fost obținute înainte de testele de semnificație au fost efectuate. Au fost efectuate analize de regresie logistică Univariate și multivariate ale variabilelor dihotomice pentru a investiga factorii care influențează prognosticul pentru pacienții cu MODSE supuși MV. a fost considerată semnificativă statistic.
3., Rezultate
3.1. Informații generale
dintre cei 749 de pacienți înrolați cu MODSE din 6 centre UTI, 351 (46,83%) au primit IMV și au avut o vârstă medie de 77,7 ± 9,2 ani. De la 351 de pacienți, au fost 254 de masculi (72.46%) și 97 de femei (27.64%); nu au fost 102 supraviețuitori (29.06%) și 249 nonsurvivors (70.94%) pe baza rezultatelor de 28 de zile; nu au fost de 274 de persoane care s-au întâlnit la ventilator înțărcare criterii (78.06%), inclusiv 105 cazuri (76 supraviețuiri și 29 de decese) de succes înțărcare (38.32% din 274) și 169 de cazuri (26 supraviețuiri și 143 de morți) a reușit înțărcare (61.,68% din 274); și au fost 64 de participanți supuși traheotomiei (26 în subgrupul de eșec la înțărcare și 38 în grupul care nu se înțărcă). Aceste statistici generale sunt rezumate în tabelul 1.
3. 2. Compararea Prognosticul Evaluări pentru MODSE Pacienții Supuși MV
Bazat pe supraviețuire/moartea peste de descărcare de gestiune (sau de terapie INTENSIVĂ de descărcare de gestiune), prognosticul a fost evaluată folosind cele mai proaste note (APACHE II, APACHE III, SAPS II, și MODS) în primele 24 h de terapie INTENSIVĂ de intrare, înainte de curba ROC a fost plănuit., Scorul corespunde maximal indicele Youden a fost stabilită ca optimă valoare cutoff, prin care sensibilitățile individuale, particularitățile, Youden indici, Asc, și 95% interval de încredere au fost calculate (Tabelul 2, Figura 2).
3. 3., Informații clinice generale ale celor două grupuri de înțărcare
în funcție de rezultatul înțărcării, subiecții au fost împărțiți într-un subgrup de succes la înțărcare și un subgrup de eșec la înțărcare. Au fost evaluate diferențele de prognostic ale celor două subgrupuri (Tabelul 3). Acest studiu a indicat că înțărcarea reușită ar contribui la îmbunătățirea prognosticului pacienților cu ventilație mecanică.
3. 4. Analiza regresiei logistice pentru pacienții cu MODSE cu IMV
analiza regresiei logistice a variabilelor dihotomice a fost efectuată pentru a analiza factorii care influențează înțărcarea., În primul rând, cei 274 de pacienți eligibili la înțărcare au fost împărțiți într-un subgrup de succes la înțărcare și un subgrup de eșec la înțărcare. Datele lor clinice au fost ulterior documentate, inclusiv sexul, vârsta, numărul de organe cu insuficiență, bolile concomitente (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet, boală pulmonară obstructivă cronică, boală coronariană și imunosupresie), cel mai grav semn vital în 24 de ore de la intrarea în UTI și rezultatele testelor de laborator. Acești parametri au fost apoi introduși în ecuațiile de regresie logistică univariate și multivariate ale variabilelor dihotomice., Afecțiuni pulmonare de fond, plasmă, albumină, nivelul creatininei serice, numărul de organe cu eșec, și IMV durată se încadrează în ecuația de regresie, care indică faptul că cinci parametri au fost independente de factorii care influențează înțărcare rata de succes pentru MODSE pacienții tratați cu IMV, cu cote de transmisie (ORs) de 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, și 3.105, respectiv (Tabelul 4).
4. Discuție
MODSE se referă la condițiile în care persoanele în vârstă cu mai multe boli subiacente prezintă scăderea funcției organelor și a capacității de rezervă., În consecință, acestea sunt vulnerabile la infecții și prezintă progresie agravată, ceea ce duce la condiții critice care necesită urgent terapie de susținere a mai multor organe (MOST). În acest studiu, 53, 97% dintre pacienții cu MODSE au fost supuși tratamentului de susținere a vieții IMV pentru a atenua simptomele și a îmbunătăți prognosticul. Cu toate acestea, IMV pe termen lung poate duce la dependență de ventilator și dificultate la înțărcare, ceea ce crește cheltuielile medicale, scade calitatea vieții și crește mortalitatea.,datele noastre din mai multe centre au arătat că pacienții cu MODSE care au primit IMV au avut un prognostic slab și o rată ridicată a mortalității de 71, 07%. Comparația dintre grupul de mortalitate și grupul de supraviețuire a arătat că primul a avut o vârstă medie ușor mai mare, dar diferența nu a fost semnificativă (); sexul nu a fost, de asemenea, semnificativ diferit între cele două grupuri. Cu toate acestea, grupul de mortalitate a avut un număr semnificativ mai mare de organe cu eșec () și rezultate aparent mai slabe pentru semnele vitale și rezultatele de laborator comparativ cu grupul de supraviețuire., În plus, dacă înțărcarea a avut succes și dacă a fost efectuată reintubarea a avut, de asemenea, influențe proeminente asupra prognosticului. Grupul de mortalitate a avut, de asemenea, o ședere semnificativ mai scurtă a UCI decât grupul de supraviețuire, posibil pentru că grupul de mortalitate a avut un număr mai mare de organe cu eșec decât acesta din urmă și, în consecință, a avut condiții mai severe. În consecință, eșecul înțărcării, combinat cu reintubarea, ar putea agrava boala și scurta perioada de supraviețuire .,un sistem de notare constă dintr-un set de indicatori cantitativi obiectivi pentru a evalua severitatea bolii și pentru a evalua prognosticul. Rezultatele sale indică gradul de severitate a bolii și disfuncția fiziologică a organismului și pot dezvălui în mod fiabil condițiile critice și pot prezice riscul de mortalitate . Determinările precoce ale severității și prognosticului bolii sunt cruciale pentru luarea deciziilor clinice și alocarea resurselor UTI și sunt deosebit de importante pentru cazurile MODSE cu MV, care se caracterizează printr-o rată ridicată a mortalității. Pettila și colab., a efectuat un studiu prospectiv de cohortă în care 520 de pacienți cu MODS au fost evaluați pentru a compara performanțele predictive ale patru sisteme de notare, și anume APACHE II, MODS, Logistic organ disfunction score (LODS) și secvențial Organ Failure Assessment score (SOFA). Toate cele patru sisteme au generat performanțe satisfăcătoare în prezicerea supraviețuirii și a morții pacienților, APACHE II prezentând cea mai bună performanță pentru predicția prognosticului., În acest studiu, patru sisteme de notare, și anume APACHE II, APACHE III, SAPS II și MODS, au fost folosite pentru a efectua evaluări timpurii pentru 351 de pacienți MODSE supuși IMV care au avut prognostic diferit. În comparație cu grupul de supraviețuire, grupul nonsurvival din spital a prezentat scoruri semnificativ mai mari pentru APACHE II, APACHE III, SAPS II și MODS (). Asc din ROCs de aceste patru scoruri au fost 0.837, 0.833, de 0,784, și 0.860 și nu au fost semnificative statistic. Printre cele patru sisteme de notare, modurile au efectuat cea mai bună sensibilitate de 0.,856, APACHE II a produs cea mai mare specificitate de 0,835, iar MODS a arătat cea mai mare ASC. Markerii scorului prognostic sunt identici nu numai cu populația pacienților vârstnici UCI. Un singur centru, retrospectiv de tip cohortă de 905 de pacienți a arătat că scorul APACHE II este, de asemenea, în mod independent, asociat cu prognosticul pacienților dat MV în terapie INTENSIVĂ printre pacienții de la 17 la 98 de ani. De asemenea, în analiza de regresie logistică multivariată, scorul APACHE II a fost asociat independent cu șanse mai mari de deces la pacienții cu vârsta <65 ani ., Între timp, în studiul nostru, APACHE II ar putea efectua o evaluare prognostică excelentă pentru pacienții cu sindrom de disfuncție multiplă de organe la vârstnici. Aceste rezultate au indicat faptul că MODS a arătat cea mai bună performanță de evaluare și a produs cea mai mare sensibilitate a evaluării prognosticului.înțărcarea precoce și extubarea urmată de respirația spontană este scopul final al MV ., Acest studiu a arătat că înțărcare rezultatul prezentat o influență semnificativă asupra prognosticul pacienților astfel încât înțărcare succes subgrup expus un aparent superior prognosticul celor de la înțărcare eșec subgrup și nonweaning grup (). În acest studiu, înțărcare rata de eșec a ajuns la 61.69%, iar la înțărcare eșec subgrup au prezentat valori semnificativ mai mari în termeni de vârstă medie și numărul de organe cu insuficiență și o semnificativ mai scurtă terapie INTENSIVĂ rămâne în comparație cu înțărcare succes subgrup ()., Aceste constatări au sugerat că persoanele care aveau o vârstă relativ ridicată, care aveau boli pulmonare subiacente și ale căror afecțiuni au fost compuse cu insuficiență multiplă de organ au avut o severitate crescută a bolii și un risc de înțărcare și un prognostic slab, în acord cu un studiu anterior . În subgrupul de succes la înțărcare, 12% dintre participanți au suferit traheotomie, în timp ce în subgrupul de eșec la înțărcare, 25% dintre subiecți au avut această procedură. S-a raportat că traheotomia precoce ar putea reduce posibilitatea complicațiilor, cum ar fi pneumonia . În plus, Griffiths și colab., a arătat că traheotomia timpurie ar putea scurta șederea UCI, dar nu a afectat în mod semnificativ mortalitatea. În acest studiu, subgrupul de eșec la înțărcare a prezentat o rată a mortalității semnificativ mai mare (81, 05%) decât cea a subgrupului de succes la înțărcare, ceea ce a fost în concordanță cu un studiu anterior . S-a propus ca mortalitatea ridicată și scăderea ratei de succes a extubării la pacienții cu înțărcare eșuată să fie legate de momentul reintubării .,
Pentru a investiga factorii care influențează înțărcare, regresie logistică multivariată analize de variabile dihotomice au fost efectuate pentru a identifica indicatori legate de înțărcare de succes, care a inclus afecțiuni pulmonare de fond, plasmă, albumină, nivelul creatininei serice, numărul de organe cu eșec, și MV durata, cu ORs de 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, și 3.105, respectiv. Ca atare, datele au indicat că un nivel ridicat de albumină plasmatică este un factor de protecție independent pentru pacienții cu MODSE de a se desprinde de MV. În schimb, ceilalți indicatori (adică.,, boala pulmonară preexistentă, nivelul creatininei serice, numărul de organe cu insuficiență și durata MV) au fost factori de risc care afectează înțărcarea pacienților cu MODSE.albumina plasmatică poate dezvălui în mod fiabil starea nutrițională recentă a unui pacient. Sub MV, organismul se află în condiții de stres asociate cu un consum robust de energie, metabolism și activitate de descompunere, ceea ce poate duce la malnutriție relativă, manifestată printr-un nivel scăzut de albumină plasmatică., Ca răspuns, organismul degradează mușchiul respirator pentru a compensa deficitul de energie, ceea ce duce la atrofie musculară respiratorie și scăderea forței musculare. În mod corespunzător, înțărcarea de la MV poate provoca oboseală musculară respiratorie și, la rândul său, crește riscul de eșec al înțărcării . În plus, nivelul albuminei plasmatice este strâns legat de prognosticul pacienților critici, în special al pacienților vârstnici, spitalizați, astfel încât cu cât nivelul albuminei plasmatice este mai scăzut, cu atât starea nutrițională și prognosticul sunt mai sărace și invers ., Cu alte cuvinte, pacienții severi tind să fie asociați cu un risc extraordinar de înțărcare. În acest studiu, am dezvăluit, de asemenea, un model conform căruia cu cât este mai mare numărul de organe cu eșec, cu atât sunt mai mari scorurile de severitate (APACHE II și MODS). Această constatare a indicat faptul că pacienții critici au mai multe șanse să necesite diferite măsuri de susținere a vieții și au o probabilitate relativ scăzută de înțărcare reușită. Nivelul creatininei serice a influențat, de asemenea, prognosticul pacienților cu MODSE supuși MV. Creatinina este un indicator important care reflectă funcția renală., Când nivelul creatininei serice atinge o perioadă uremică, poate provoca edem pulmonar uremic sau uremic, în care alveolele prezintă disfuncție de difuzie. Ca o consecință, funcția pulmonară este scăzută, ceea ce provoacă dificultăți de înțărcare. Mai mult, creatinina este, de asemenea, un produs de catabolism al țesutului muscular din organism. Prin urmare, un nivel crescut al creatininei serice indică un metabolism crescut al corpului și al mușchilor, care nu sunt benefice pentru recuperarea și îmbunătățirea mușchiului respirator. În cele din urmă, înțărcarea poate provoca oboseală musculară respiratorie și poate scădea posibilitatea succesului înțărcării.,în plus ,sa raportat că durata MV este, de asemenea, un factor crucial care influențează dacă înțărcarea poate avea succes . Durata MV prelungită este asociată cu afectarea structurală a mușchilor respiratori și remodelarea fibrelor musculare, ceea ce duce la dependența ventilatorului. În plus, MV pe termen lung compromite acțiunea normală a diafragmei, ceea ce provoacă disfuncția acesteia și reduce rata de succes a înțărcării.
5. Concluzii
În rezumat, înțărcare de MODSE pacienții supuși IMV este afectată de complex și multisided factori., Pentru acești pacienți, este important să se ofere în mod activ organe afectate cu suport funcțional și să se amelioreze sau să se îmbunătățească insuficiența organelor, reducând astfel influențele factorilor intrapulmonari asupra înțărcării. În plus, este de asemenea esențial să se trateze boala primară, să se mărească suportul nutrițional și să se îmbunătățească starea pacientului. Printre sistemele critice de scoring testate în acest studiu, MODS a prezentat cea mai bună performanță de evaluare a prognosticului pentru pacienții cu MODSE supuși MV și este recomandat pentru aplicații clinice., Cu toate acestea, majoritatea indicatorilor folosiți aici au fost parametri extrapulmonari, în timp ce parametrii intrapulmonari , cum ar fi indicele respirației rapide superficiale, nu au fost evaluați. În consecință, analizele multivariate ar fi putut genera concluzii părtinitoare.
disponibilitatea datelor
datele clinice utilizate pentru a susține rezultatele acestui studiu nu au fost disponibile din cauza protecției confidențialității pacienților.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.,
contribuțiile autorilor
Kun Xiao și Bin Liu au contribuit în mod egal la această lucrare.
mulțumiri
autorii își exprimă recunoștința față de asistenții medicali și medicii EICU, MICU și SICU ai Spitalului General al Armatei de eliberare a poporului (PLA) și al 8-lea centru medical al Spitalului General PLA din China pentru ajutorul acordat acestui studiu. Această lucrare a fost susținută de Fondul de sprijin clinic al Spitalului General PLA din China (nr.15kmm03), proiectul de sprijin pentru tinere talente al științei și tehnologiei militare (nr., 17-JCJQ-QT-036) și proiecte majore de știință și tehnologie pentru cel de-al 13-lea Plan cincinal (2018zx09201013).