Prevalența, Diagnosticul și Tratamentul Hipogonadismului în asistența medicală Primară Practică
de Culley C. Carson a III-a, MD
Hipogonadism este definită ca fiind deficitare sau absente de sex masculin funcția gonadelor care duce la insuficiente secreția de testosteron., Hipogonadismul poate fi primar din cauza insuficienței testiculare sau secundar din cauza disfuncției axei hipotalamo-pituitare, ducând la producerea sau eliberarea de testosteron insuficient pentru a menține funcțiile și sistemele dependente de testosteron. Hipogonadismul poate rezulta, de asemenea, dintr-o combinație de insuficiență testiculară și disfuncție a axei hipotalamo-pituitare.hipogonadismul afectează aproximativ 4 până la 5 milioane de bărbați în Statele Unite și, deși poate apărea la bărbați la orice vârstă, nivelurile scăzute de testosteron sunt deosebit de frecvente la bărbații mai în vârstă., Mai mult de 60% dintre bărbații cu vârsta peste 65 de ani au niveluri libere de testosteron sub valorile normale ale bărbaților cu vârste cuprinse între 30 și 35 de ani. Studiile sugerează că hipogonadismul la bărbații adulți este adesea subdiagnosticat și sub tratament. Acest lucru se poate datora faptului că simptomele sunt ușor atribuite îmbătrânirii sau altor cauze medicale sau ignorate de pacienți și medici. De fapt, doar aproximativ 5% dintre bărbații hipogonadali primesc înlocuirea testosteronului. Unii experți cred, de asemenea, că trebuie să reevaluăm nivelurile normale de testosteron și să reducem întreruperea diagnosticului pentru hipogonadism., Procedând astfel, mulți pacienți pe care îi considerăm acum „normali” ar fi probabil considerați candidați pentru înlocuirea androgenului.
semne și simptome de hipogonadism
testosteronul scăzut sau hipogonadismul masculin este asociat cu o serie de semne și simptome, mai ales pierderea libidoului și disfuncția erectilă (ED). Alte semne de testosteron scăzut includ simptome depresive, scăderea abilităților cognitive, iritabilitate și letargie sau pierderea de energie. Deficitul de testosteron endogen are, de asemenea, efecte negative asupra masei osoase și este un factor de risc semnificativ pentru osteoporoză la bărbați., Scăderea progresivă a masei musculare și a forței musculare și a disfuncției testiculare, care duce adesea la afectarea producției de spermă, sunt, de asemenea, asociate cu niveluri scăzute de testosteron.
un pacient mai tânăr poate avea hipogonadism pur ca eveniment primar, în timp ce un bărbat mai în vârstă poate avea o scădere legată de vârstă a producției de testosteron care face parte din profilul său ED. Cu toate acestea, deoarece atât ED, cât și pierderea libidoului sunt semne distinctive ale hipogonadismului, orice pacient care prezintă ED ar trebui să aibă un profil hormonal de bază pentru a determina dacă are testosteron scăzut., Tratamentele pentru normalizarea testosteronului nu numai că pot îmbunătăți libidoul, nivelul de energie și potențialul de a avea erecții normale, dar pot îmbunătăți și răspunsul la sildenafil, dacă se consideră că este un tratament adecvat.un test de screening ieftin și fiabil pentru hipogonadism este un nivel total de testosteron seric de dimineață, care măsoară testosteronul liber plus testosteronul legat de proteine. Se recomandă o probă de dimineață, deoarece nivelurile de testosteron demonstrează un model diurnal în care cel mai înalt nivel este atins în primele ore ale dimineții., Dimineața testosteron valori <300 ng/dL (10.4 nmol/L) sugerează hipogonadism și ar trebui să fie confirmat de un al doilea test.dacă un test repetat confirmă scăderea testosteronului, hormonul luteinizant (LH) trebuie măsurat pentru a determina dacă cauza este primară sau secundară. Nivelele de LH <2 ng/mL sugerează o leziune hipotalamică (adenom hipofizar, traumatisme, etc), în timp ce nivelul LH >10 ng/mL indică o insuficiență testiculară primară., Nivelurile din intervalul normal sugerează un răspuns hipotalamic scăzut legat de vârstă la scăderea nivelului de testosteron. În plus, prolactina serică trebuie, de asemenea, măsurată pentru a exclude prezența unei tumori hipofizare.la instituția noastră măsurăm, de asemenea, în prezent nivelurile de dehidroepiandrosteron (DHEA) și sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEAS). Unii anchetatori cred că înlocuirea DHEA la pacienții cu libido scăzut și testosteron normal sau limită este o componentă importantă a tratamentului pentru a restabili dorința și performanța sexuală., Deși sunt necesare studii clinice controlate pentru a confirma această abordare, există tot mai multe dovezi că DHEA poate juca un rol important în tratamentul disfuncției sexuale masculine.pe lângă testele de laborator și o examinare fizică atentă, a fost dezvoltat și un scurt instrument de screening pentru a ajuta la diagnosticarea hipogonadismului. Cercetătorii de la St., Universitatea Louis a creat deficitul de androgeni în chestionarul masculin îmbătrânit (ADAM), care sa dovedit a fi un instrument extrem de sensibil (88%), dar cu specificitate scăzută (66%), în mare parte datorită întrebărilor care identifică pacienții cu depresie. Cu toate acestea, deoarece mulți bărbați cu hipogonadism nu solicită asistență medicală, instrumente precum chestionarul ADAM pot fi o modalitate utilă de a examina simptomele clinice ale deficitului de androgeni. Odată ce deficiența de testosteron este confirmată, luăm în considerare terapia de substituție cu testosteron.,scopul terapiei de substituție cu testosteron este de a asigura și menține un nivel normal de testosteron, restabilind astfel libidoul și îmbunătățind funcția erectilă; îmbunătățirea stării de spirit și asigurarea unui sentiment de bunăstare; scăderea oboselii; și îmbunătățirea masei corporale slabe, a forței și a rezistenței. De asemenea, deoarece hipogonadismul este cea mai frecventă cauză a osteoporozei la bărbați, înlocuirea testosteronului poate îmbunătăți densitatea osoasă pentru a ajuta la prevenirea acestei boli și a complicațiilor asociate.,tratamentul cu testosteron poate stimula creșterea tumorii în cancerele dependente de androgen și, prin urmare, este contraindicat la bărbații cu cancer de sân sau de prostată. Unii experți cred, totuși, că poate fi folosit în mod judicios la bărbații care sunt vindecați de cancer de prostată atunci când beneficiile depășesc în mod clar riscurile.este important să subliniem că terapia hormonală nu provoacă cancer de prostată. Cu toate acestea, dacă un pacient are deja celule canceroase de prostată, poate crește rata de creștere a acelui cancer. Astfel, trebuie să monitorizăm îndeaproape pacienții pentru cancerul de prostată., În consecință, trebuie efectuată o examinare amănunțită a sânului și a prostatei la vizita inițială și la vizitele de urmărire la pacienții aflați în tratament cu testosteron. O examinare rectală digitală și măsurători de bază și de urmărire a nivelurilor de PSA sunt recomandate bărbaților mai în vârstă cu risc crescut de cancer de prostată.în plus față de contraindicațiile absolute, contraindicațiile relative pentru înlocuirea testosteronului sunt apneea de somn și hipertrofia prostatică benignă (BPH)., Unii experți consideră că nivelurile ridicate de colesterol și anomaliile hematologice ar trebui, de asemenea, considerate contraindicații relative la terapia hormonală.Opțiuni de tratament există mai multe opțiuni de tratament pentru înlocuirea testosteronului, inclusiv preparate orale de derivați de testosteron; injecții intramusculare de esteri de testosteron cu acțiune lungă; plasturi transdermici aplicați pe scrot sau în alte zone ale corpului (de exemplu, brațele superioare, picioarele, abdomenul sau spatele); și un gel de testosteron 1% aprobat recent. Fiecare metodă are un profil unic, așa cum este descris mai jos.,forma clasică de înlocuire a androgenilor este terapia prin injecție utilizând unul dintre preparatele de testosteron cu acțiune lungă, cum ar fi enantatul de testosteron sau cipionatul de testosteron. Ambii agenți au fost utilizați pe scară largă de mai mulți ani și sunt cea mai rentabilă metodă de înlocuire a hormonilor masculini. Cu toate acestea, ambele preparate trebuie administrate la fiecare 2 până la 4 săptămâni și, deși sunt eficiente, nu sunt fiziologice. Nivelurile de testosteron cresc la niveluri supranormale la aproximativ 72 de ore după injectare și apoi scad timp de 14 până la 21 de zile., În ziua 14 după injectare, nivelurile serice de testosteron sunt din nou sub normal. Aceste maxime și minime ale testosteronului seric pot produce schimbări semnificative ale dispoziției, cu fluctuații vizibile ale libidoului și ale funcționării sexuale.testosteronul Oral preparatele orale de testosteron (metil Testosterone) disponibile în Statele Unite au ca rezultat niveluri inacceptabile de hepatotoxicitate și nu trebuie utilizate pentru terapia de substituție cu testosteron., În plus, acești agenți orali au efecte androgenice neregulate, deoarece cresc nivelul seric al metaboliților testosteronului, mai degrabă decât să producă creșteri reale ale testosteronului.plasturi și Gel plasturi transdermici de testosteron și formulări de gel oferă confort relativ, precum și eliberarea controlată a testosteronului care menține nivelurile serice în limitele normale. Această eliberare controlată imită tiparele circadiene normale ale secreției de testosteron și oferă o abordare mai fiziologică a înlocuirii testosteronului prin producerea unor niveluri ridicate de dimineață ale hormonului.,primul plasture de testosteron disponibil a fost aplicat pe scrot la culcare. Deși a produs în mod eficient niveluri fiziologice de testosteron, a avut dezavantajul creșterii excesive a nivelurilor de dihidrotestosteron, ridicând îngrijorarea cu privire la efectele sale potențiale asupra prostatei. În plus, plasturele scrotal a necesitat bărbieritul scrotal săptămânal și a fost dificil pentru unii pacienți să se aplice și să se mențină în loc timp de 24 de ore.
alte plasturi de testosteron transdermic sunt acum disponibile. Aceste plasturi se aplică noaptea pe pielea de pe brațe, spate, abdomen, fese superioare sau coapse., Ele produc în mod eficient nivelurile fiziologice de vârf de testosteron dimineața, măsurate prin metode obiective de laborator. Cu toate acestea, dezavantajul plasturilor de testosteron nescrotal este că mulți pacienți prezintă reacții dermatologice la locul plasturelui. Chiar și după pre-tratamentul cu steroizi topici, unii pacienți pot dezvolta dermatită severă, inacceptabilă, care necesită întreruperea tratamentului.cea mai nouă metodă de înlocuire a androgenului transdermic este gelul de testosteron 1%, Care este disponibil în pachete de 2,5 și 5 g., Pacienții sunt instruiți să aplice gel de testosteron 1%, de preferință în fiecare dimineață, pe pielea curată, uscată și intactă de pe umeri, brațe superioare și/sau abdomen. Creșterea testosteronului seric produs de gel poate fi monitorizată îndeaproape, permițându-vă să restabiliți cu exactitate testosteronul pacientului în intervalul normal. În timp ce plasturii de testosteron sunt aplicați noaptea pentru a se adapta absorbției lor lente, gelul de testosteron este aplicat în fiecare dimineață după un duș, deoarece este absorbit rapid în numai 2 ore.,monitorizarea și urmărirea odată ce un pacient începe înlocuirea hormonală, este extrem de important să aveți vizite regulate de urmărire pentru a monitoriza doza și efectele secundare, dintre care cele mai semnificative se referă la preocupările legate de cancerul de prostată. După cum sa menționat mai devreme, deși înlocuirea testosteronului nu provoacă cancer de prostată, poate crește rata de creștere a celulelor canceroase existente. Chiar și cu screening-ul atent, unii pacienți pot avea celule canceroase oculte care scapă de detectare., Drept urmare, avem pacienți care revin la 4 până la 8 săptămâni după ce încep terapia de substituție cu testosteron și fac un PSA pentru a vedea dacă au avut o modificare față de valoarea inițială. De asemenea, măsurăm nivelul de testosteron pentru a confirma că doza lor este adecvată. Apoi le urmăm la fiecare 6 luni cu un examen rectal, un PSA și un test de testosteron. Funcția hepatică, hemoglobina și nivelul colesterolului sunt monitorizate la fiecare 6 luni. Dacă PSA crește, întrerupem tratamentul și efectuăm o biopsie., În cazul puțin probabil că cancerul este găsit, acesta este tratat-și, probabil, mai devreme decât ar fi fost dacă pacientul nu a fost supus unui tratament și o monitorizare atentă. Cu toate acestea, într-adevăr este destul de rar că un pacient va avea probleme de cancer de prostată cu oricare dintre aceste înlocuiri.
concluzii
terapia de substituție cu testosteron poate readuce nivelurile hormonale la intervale normale și poate ajuta la atenuarea simptomelor asociate cu hipogonadismul. Odată ce nivelurile de testosteron sunt normalizate, este posibil să fie nevoie să adăugăm sildenafil sau alte tratamente la regimul bărbaților care prezintă ED., Cu toate acestea, normalizarea testosteronului îmbunătățește foarte mult probabilitatea ca sildenafilul sau alte tratamente ED să aibă succes.
lecturi sugerate
Arver S, Dobs ca, Meikle AW, și colab. Îmbunătățirea funcției sexuale la bărbații cu deficit de testosteron tratați timp de 1 an cu un sistem transdermic de testosteron îmbunătățit prin permeabilitate. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobs AS. Riscurile versus beneficiile terapiei cu testosteron la bărbații vârstnici. Medicamente & Aging. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Rezultatele înlocuirii testosteronului pe termen lung la bărbații hipogonadali mai în vârstă: o analiză retrospectivă. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, și colab. Efectele longitudinale ale îmbătrânirii asupra nivelului seric total și liber de testosteron la bărbații sănătoși. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales a, Heaton J, Carson CC III. Andropause: un termen impropriu pentru un adevărat
entitate clinică. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Terapia de substituție hormonală masculină, inclusiv ” andropause.”Endocrinol Metab Clin Nord Am. 1998; 27:969-987.