C. colită difficile terapie este limitat, dar eficient

Manifestare de Clostridium difficile poate varia de la transport asimptomatic la megacolon toxic și pune viața în pericol colita.,

Problema: August 2002

ADĂUGARE SUBIECT PENTRU ALERTE e-MAIL

Primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe

vă Rugăm să furnizați adresa dvs. de email pentru a primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe .

mă Abonez

ADAUGAT LA ALERTE e-MAIL

Te”ve adăugat cu succes la alertele tale. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou., faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Clostridium difficile este un anaerobe gram-pozitive bacillus că este normal locuitor al florei microbiene intestinale la 5% dintre adulți., Este mai frecvent parte a florei intestinale normale la sugari, ca până la 50% va port asimptomatic C. difficile. Această rată scade dramatic după 12 luni de viață. C. difficile poate provoca, în anumite circumstanțe, o boală simptomatică.C. difficile nu face parte din flora intestinală normală la majoritatea copiilor și adulților, deoarece creșterea sa este inhibată de alte microorganisme microbiene, cum ar fi Escherichia coli sau Bacteroides. Când echilibrul normal al numeroaselor organisme microbiene care locuiesc în intestinul uman este modificat, o oportunitate pentru C., este creat difficile de a invada tractul GI. Utilizarea antibioticelor, în special pe cale orală și cu spectru larg, provoacă o astfel de oportunitate. Modul principal de transmitere este fecal-oral. Transmiterea prin fomite contaminate este, de asemenea, posibilă. Sporii C. difficile pot rămâne viabili până la cinci luni în mediu. C. difficile este prezent în sol și este omniprezent în mediul înconjurător. Ratele de transport ale scaunelor cresc semnificativ la pacienții spitalizați, deoarece până la 20% dintre pacienții spitalizați pot adăposti asimptomatic C. difficile., Transmiterea poate avea loc într-o instituție și poate duce la boală la alți pacienți. Sporii au fost cultivate din podele spital, lenjerie de pat și toalete. Transmiterea de la persoană la persoană a fost, de asemenea, documentată în centrele de zi. Factorii de risc pentru boala C. difficile includ utilizarea antibioticelor, utilizarea anumitor medicamente non-antibiotice, și anume mai mulți agenți chimioterapeutici (metotrexat, doxorubicină, cylcofosfamidă sau fluorouracil), hrănirea tubului sau alte manipulări care compromit flora intestinală normală.

spectrul de infecție și boală de către C., difficile pot include transport asimptomatic sau megacolon toxic și colită care pune viața în pericol. Simptomele încep de obicei la una până la trei săptămâni după evenimentul precipitant, cum ar fi utilizarea orală a antibioticelor, dar pot apărea până la șase săptămâni mai târziu. Boala severă și care pune viața în pericol este mai probabil să apară la copiii cu neutropenie, boală inflamatorie intestinală sau la sugarii cu boala Hirschsprung.infecția cu C. difficile și dezvoltarea bolii depind de mai mulți factori, cum ar fi tulpina organismului infectant și prezența factorilor de risc la pacient. Tulpini de C., difficile pot diferi în ceea ce privește virulența lor, deoarece infecția cu unele tulpini nu este la fel de probabil să ducă la o boală simptomatică ca tulpinile mai puternic toxigene. Producția de toxine și bolile clinice sunt absente la aproximativ 25% dintre cei cu scaune C. difficile pozitive la cultură. Când infecția duce la boală, majoritatea vor experimenta diaree apoasă ușoară până la moderată. Zece până la 15% pot progresa spre diaree sângeroasă cu un proces inflamator mai sever. C. difficile produce două toxine-toxina A, o enterotoxină și toxina B, o citotoxină., Aceste toxine produc un răspuns inflamator în tractul GI care duce la secreția de lichide, crește permeabilitatea capilară și peristaltismul și potențial necroza tisulară, ducând la diaree sângeroasă și, eventual, perforație și peritonită. C. toxinele difficile nu provoacă boală prin invazia tisulară directă, ci se leagă de receptorii de pe mucoasa colonului.aproape orice antibiotic care perturbă flora intestinală normală poate duce la infecția și boala C. difficile., Cu toate acestea, mai multe antibiotice sunt implicate mai frecvent: amoxicilină, amoxicilină – clavulanat (Augmentin, GlaxoSmithKline), cefalosporine de a doua și a treia generație și clindamicină. Antibioticele cu spectru larg sunt cel mai frecvent implicate, deoarece sunt mai susceptibile de a supăra flora intestinală normală. Antifungicele au fost, de asemenea, implicate și, în mod surprinzător, chiar metronidazolul și vancomicina (agenții utilizați pentru tratarea colitei C. difficile) au fost implicați. gravitatea potențială a bolii C. difficile este încă un motiv pentru care clinicienii ar trebui să limiteze utilizarea antibioticelor., Este important să se considere că diareea după utilizarea unui antibiotic oral nu rezultă întotdeauna din C. difficile, deoarece aproximativ 20% din diareea asociată cu antibiotice nu se datorează C. difficile. Diareea după utilizarea antibioticelor este mai probabil să nu fie rezultatul infecției și bolii C. difficile la ambulator, comparativ cu pacienții instituționalizați tratați cu un antibiotic. Utilizarea unui antibiotic poate duce, de asemenea, la scaune libere sau diaree prin modificarea florei intestinale normale. Deoarece C., difficile este mai probabil să fie transmise în cadrul instituțional, diareea în urma utilizării antibioticelor la un pacient instituționalizat este mai probabil rezultatul infecției cu C. difficile. Un diagnostic precis este important pentru deciziile de tratament din mai multe motive: nu toate tulpinile de C. difficile sunt virulente și produc toxină, C. difficile pot locui în mod normal în intestinul unora (fără a provoca boli) și utilizarea antibioticelor poate duce la modificarea florei intestinale și formarea scaunului fără infecția cu C. difficile. Cultură pentru C., difficile în scaun are o valoare predictivă relativ scăzută. Se preferă diagnosticarea prin teste de citotoxicitate a scaunelor pentru prezența toxinei.

metronidazol sau vancomicină

tratamentele specifice de farmacoterapie pentru boala C. difficile sunt limitate; cu toate acestea, tratamentele sunt eficiente. Aproximativ 25% dintre pacienți vor răspunde la întreruperea antibioticului sau a medicamentului ofensator, fără a institui o terapie specifică. Când acest lucru este inadecvat, se poate utiliza metronidazol sau vancomicină. Metronidazolul este bine stabilit ca tratament de alegere.,Comitetul Consultativ al CDC recomandă limitarea utilizării vancomicinei la terapia de linia a doua pentru a limita dezvoltarea și răspândirea enterococilor rezistenți la vancomicină (VRE) și Staphylococcus aureus rezistent la vancomicină (VRSA). Cartea Roșie AAP recomandă în mod similar limitarea vancomicinei la pacienții care nu răspund la tratamentul cu metronidazol. Atât metronidazolul, cât și vancomicina sunt la fel de eficiente în tratarea bolii C. difficile, ratele de eficacitate demonstrate de studiile clinice controlate fiind de 80% până la 100%., Studiile controlate au fost efectuate în principal la subiecți adulți, deși nu există motive semnificative pentru a crede că ratele de eficacitate la copii ar fi probabil diferite. Tratamentul cu metronidazol sau vancomicină trebuie să fie pe cale orală, deoarece administrarea orală are ca rezultat niveluri ridicate de medicament la nivel local și deoarece boala C. difficile afectează funcțiile fiziologice locale. Metronidazolul nu este disponibil comercial într-o formă de dozare lichidă, dar rețetele pentru o suspensie sunt ușor de găsit. Vancomicina este disponibilă în comerț sub formă de dozare lichidă., Când administrarea orală este dificilă sau nu este fezabilă, unii au sugerat utilizarea metronidazolului IV, dar numai atunci când este utilizat concomitent cu vancomicina administrată enteral (de exemplu, perfuzie cu cateter). Deși metronidazolul poate fi administrat intravenos, este preferată terapia orală, deoarece dovada eficacității sale este mai mare cu această cale de administrare. Nu există niciun rol pentru utilizarea vancomicinei IV. Vancomicina nu este absorbită sistemic într-o măsură apreciabilă atunci când este administrată pe cale orală; astfel, nu există niciun rol pentru monitorizarea concentrațiilor sanguine.unele tulpini de C., s-a demonstrat că difficile sunt rezistente la metronidazol, deși acest lucru este mai puțin frecvent (<5%). Vancomicina trebuie rezervată pacienților care nu răspund la metronidazol (deși acest lucru este puțin probabil), sunt alergici sau intoleranți la metronidazol (pot provoca un gust metalic neplăcut și vor interacționa cu medicamentele care conțin alcool) sau sunt gravide (primul trimestru)., Utilizarea metronidazolului în timpul sarcinii este controversată, deoarece este etichetată un medicament din categoria “B” de sarcină și s-a demonstrat prin mai multe studii că este sigur atunci când este utilizat în al doilea trimestru de sarcină. Metronidazolul este considerat de CDC ca fiind contraindicat în primul trimestru de sarcină atunci când este utilizat în tratamentul trichomoniasisului. Îmbunătățirea tratamentului cu metronidazol sau vancomicină trebuie observată la 48 de ore; eșecul terapeutic nu trebuie evaluat până în ziua a 6-a de tratament. Zece zile de tratament sunt optime.agenții Antimotilici nu au niciun rol în tratamentul C., boala difficile, deoarece utilizarea lor poate promova retenția toxinei și formarea ileusului. Deoarece tratamentul cu metronidazol sau vancomicină este atât de eficient, deciziile alternative de tratament ar trebui să fie mai puțin frecvente. Cu toate acestea, opțiunile includ bacitracina sau colestiramina (pentru a lega toxina). Eficacitatea pentru niciuna dintre aceste terapii nu este bine documentată.recidivele infecției și bolii C. difficile sunt frecvente. Au fost raportate rate de recădere de până la 33% în decurs de una până la șase săptămâni. Cele mai multe recidive sunt reinfectarea și nu eșecul terapiei anterioare., La unii copii pot apărea numeroase recidive și au fost raportate până la 20 de episoade de recidivă. Recidivele nu sunt, în general, mai severe decât infecțiile anterioare. Unele dovezi sugerează că recidivele sunt mai puțin probabile dacă episoadele anterioare au fost tratate numai cu terapie de susținere. Recidivele se pot datora supraviețuirii sporilor pe parcursul mai multor luni, cu eventuala germinare și producerea bolii. Metronidazolul sau vancomicina nu reduc efectiv supraviețuirea sporilor. După tratamentul pentru C., boala difficile, este benefic să se limiteze utilizarea antibioticelor orale în general, în încercarea de a grăbi dezvoltarea florei intestinale normale, care este probabil să reducă recidivele.când apar recidive, acestea trebuie tratate ca infecții inițiale, cu metronidazol terapia preferată. Nici o terapie nu a fost demonstrată superioară prin studii controlate, iar recidivele răspund în general bine la tratament. Dificultatea la unii pacienți poate fi prevenirea recidivelor continue. Din acest motiv, au fost sugerate alte terapii, iar unele au fost evaluate prin studii controlate., Cele mai studiate sunt probioticele — organisme microbiene nepatogene care restabilește flora și echilibrul intestinal normal. Rezultatele studiilor controlate cu probiotice, și anume Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) sau Saccharomyces boulardi (care nu sunt disponibile în comerț în Statele Unite), au fost publicate documentând eficacitatea acestor terapii. Cele mai multe dovezi au fost prezentate la subiecții adulți, deși dovezile limitate la copii sunt, de asemenea, promițătoare., Un studiu randomizat, controlat cu placebo, la subiecți adulți, a comparat Saccharomyces boulardii cu metronidazol sau vancomicină cu terapia cu antibiotice în monoterapie. Ratele de recurență au fost reduse cu aproape 50% cu terapia Saccharomyces boulardii.nu toate probioticele pot avea eficacitate similară, deoarece succesul utilizării lor depinde de capacitatea organismului de a supraviețui și de a adera la intestinul uman, precum și de capacitatea lor de a inhiba creșterea C. difficile. Eficacitatea produselor de cultură a iaurtului nutrițional disponibile în mod obișnuit este discutabilă.,alte terapii pentru prevenirea recidivelor includ metronidazol sau vancomicină pe termen lung (de exemplu, una până la două luni administrate intermitent) cu sau fără colestiramină, vancomicină plus rifampicină sau imunoglobulină IV (la copiii cu deficiență documentată de IgG anti-toxină A). De asemenea, a fost sugerată utilizarea clismei care conține scaun de la subiecți sănătoși, deși considerentele practice ale acestei terapii sunt evidente. Este greu de supraestimat importanța practicilor importante de control al infecțiilor, și anume spălarea mâinilor, în prevenirea infecției cu C. difficile, a bolii și a recidivei., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Ghid pentru diagnosticul și managementul diareei și colitei asociate cu Clostridium difficile. Amer J Gastroenterol. 1997;92:739-50.
• TEASLEY DG. Studiu prospectiv randomizat de metronidazol față de vancomicină pentru diaree asociată cu Clostridium-difficile și colită. Lance. 1983:1043-6.
• Comitetul Consultativ pentru controlul infecțiilor spitalicești. Recomandări pentru prevenirea răspândirii enterococilor rezistenți la vancomicină. Amer J Infecta Control. 1995;23:87-94.
• McFarland LV., Un studiu randomizat controlat cu placebo de Saccharomyces boulardii în combinație cu antibiotice standard pentru boala Clostridium difficile. JAMA. 1994;271:1913-8.
• ASHP declarație de poziție terapeutică privind utilizarea preferențială a metronidazolului pentru tratamentul bolii asociate cu Clostridium difficile. Amer J Sănătate-Sistem Farmacie. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. Tratamentul colitei recurente Clostridium difficile cu Lactobacillus GG. J Pediatrr Gastroenterol Nutriție. 1995;21:224-6.
• Pruksananonda P., Recidive Multiple de diaree asociată cu Clostridium difficile care răspund la un curs extins de colestiramină. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8: 175-8.
• Pochapin M. efectul probioticelor asupra diareei Clostridium difficile. Amer J Gastroenterol. 2000; 95 (Supl 1):S11-S13.
• Leung DY. Tratamentul cu gamaglobulină administrată intravenos de colită cronică recidivantă indusă de toxina Clostridium difficile. J Pediatr. 1991;118:633-7.,