Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 gram iv la fiecare 8 ore | alte carbapeneme sunt active, de asemenea.Ajustarea dozei necesare în insuficiența renală |
| Same + C. tertium | Metronidazol | 500 mg iv la fiecare 8 ore | o anumită rezistență raportată în C. tertium. |
| Același + C. tertium | Cloramfenicol | 50-100 mg/kg po/IV împărțit q6h (maxim 4 g/zi) | Cu atât de multe opțiuni, acest lucru, probabil, nu va trebui să fie folosit, dar este activ. |
| Same + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
Un beta-lactam antibiotice + beta lactamază inhibitor combinație, cum ar fi ticarcillin + acid clavulanic SAU piperacilină + tazobactam: o combinație de ampicilină + sulbactam pot fi folosite, dar, când gastro-intestinal de bacterii sunt probabil implicate, cel mai bine este să se evite acest medicament combinație din cauza creșterea nivelului de rezistență în aerobe și anaerobe Gram negative. Ca o alternativă la aceste medicamente, pot fi utilizate carbapeneme, inclusiv doripenem, ertapenem, imipenem și meropenem., Ertapenemul trebuie evitat dacă se suspectează Pseudomonas, dar acest lucru este rar în infecțiile gangrenoase.clindamicina sau linezolidul pot fi adăugate la cele de mai sus dacă există o posibilitate de sindrom de șoc toxic; aceste medicamente pot reduce producția de toxine prin streptococi care induc șocul, S. aureus și, probabil, clostridia. Linezolidul și clindamicina au activitate împotriva S. aureus rezistent la meticilină, deși acest lucru este mai puțin previzibil cu clindamicina., Astfel, dacă linezolidul nu este utilizat, atunci vancomicina sau un alt compus activ MRSA trebuie prescris în plus față de clindamicină.pentru pacienții alergici la penicilină sau beta-lactam, luați în considerare aztreonam plus o aminoglicozidă (sau fluorochinolonă dacă există contraindicații pentru aminoglicozidă) pentru bacteriile gram-negative aerobe. Se adaugă metronidazol sau clindamicină pentru a acoperi anaerobii și se adaugă un agent activ MRSA (linezolidul este preferat dacă nu se utilizează și clindamicina).
2. Alte modalități terapeutice cheie.,pentru pacienții cu sindrom de șoc toxic de orice soi (streptococ (cel mai frecvent), stafilococ (următorul cel mai frecvent) sau clostridial (cel mai puțin frecvent)), trebuie luată în considerare utilizarea globulinei imune intravenoase empirice (IVIg). Deși a beneficiilor nedovedite, utilizarea clinică (și studiile mici) sugerează un beneficiu în șocul toxic streptococ. Motivul teoretic pentru utilizarea în orice sindrom de șoc toxic include potențialul de legare a anticorpilor de toxină liberă., Trebuie luată în considerare administrarea Igiv dacă este disponibilă imediat și pacientul primește deja medicamente antimicrobiene adecvate.un alt subiect controversat este utilizarea oxigenului hiperbaric (HBO). HBO poate ajuta la vindecarea defectelor țesuturilor moi, dar pacienții cu sepsis și instabilitate hemodinamică nu trebuie trimiși în camera HBO.
ce complicații ar putea apărea ca urmare a acestei boli?mortalitatea gangrenei clostridiale fără sindrom de șoc toxic este probabil de aproximativ 10-30%, deși datele nu sunt definitive., La pacienții cu infecție complicată a țesuturilor moi și sindrom de șoc toxic (hipotensiune refractară și disfuncție acută a organelor) cauzată de clostridie, mortalitatea este ridicată (peste 40% cu C. perfringens și mai mare cu multe alte clostridii). Femeile cu sindrom de șoc toxic al tractului reproducător cauzat de C. sordellii sau C. perfringens au mortalități care se apropie de 100%.C. perfringens intoxicația alimentară este o boală auto-limitată.
cum contractați această boală și cât de frecventă este această boală?
C. perfringens intoxicația alimentară este frecventă., Se obține prin ingestia orală a unui număr mare de bacterii vegetative, replicate în carne roșie sau păsări de curte care au stat prea mult timp la temperatura camerei. Această bacterie are un timp de dublare foarte scurt în carne, astfel încât un număr mare de bacterii pot fi prezente atunci când carnea este refrigerată necorespunzător după gătit. Când apare enterita, aceasta poate face parte dintr-un focar și, de obicei, nu este un eveniment izolat.cangrena clostridială este mai puțin frecventă; nu se cunosc ratele exacte de incidență., Rănile contaminate sunt un factor de risc important, iar clostridia trebuie luată în considerare la oricine prezintă șoc toxic, în special în prezența unei infecții necrotizante a țesuturilor moi sau a unei infecții obstetricale/ginecologice.sepsisul Clostridial, șocul și gangrena trebuie luate în considerare la pacienții care consumă droguri injectabile active.pacienții cu afecțiuni maligne gastro-intestinale, intervenții chirurgicale gastro-intestinale recente, imunosupresie profundă și diverticulită prezintă un risc crescut de gangrenă gazoasă spontană (non-traumatică) cauzată de C. septicum.,incidența gangrenei de gaz clostridial nu este bine definită, dar probabil mai puțin de 3.000 de cazuri apar în Statele Unite în fiecare an.șocul toxic Clostridial la femeile de vârstă reproductivă, cauzat de C. perfringens sau C. sordellii, este rar, iar datele exacte de incidență nu sunt cunoscute. Un studiu recent din California a sugerat că probabil 1 din 200 de decese la femeile de vârstă reproductivă s-a datorat acestor infecții.
C. perfringens a fost implicat în provocarea a aproape un milion de cazuri de boală transmisă de alimente în fiecare an în Statele Unite.,există foarte puține, dacă există, răspândirea de la persoană la persoană a infecțiilor clostridiale non-C. difficile.Clostridia poate coloniza tractul gastrointestinal (GI) al animalelor lanțului alimentar, cum ar fi ovinele, bovinele, porcii și puiul. Carnea poate fi contaminată cu spori, iar acest lucru poate contribui la boala C. perfringens foodborne.
Cum provoacă speciile de Clostridium boala?infecțiile Clostridiale provoacă în primul rând semne și simptome prin acțiunile toxinelor lor., Acest punct este subliniat de faptele că clostridia nontoxigenică este de obicei inofensivă și vaccinurile împotriva infecțiilor clostridiale vizează în general toxinele. Pentru multe clostridii, termenul „alfa toxină” este folosit pentru a descrie toxina lor cea mai puternică sau letală. Acest lucru poate fi un motiv de confuzie, deoarece multe clostridii exprimă toxine alfa care sunt distincte structural și mecanic.C. perfringens și clostridia asociată provoacă gangrena, necrotizarea infecțiilor țesuturilor moi, șocul și gastroenterita prin producerea unei serii de toxine., Acestea includ o lecitinază (numită și fosfolipază C și, în C. perfringens, alfa toxină). Toxina alfa A C. perfringens este foarte importantă în provocarea mionecrozei și hemolizei. Poate induce activarea trombocitelor, tromboza microvasculară și ischemia locală și, prin urmare, poate crea necroză tisulară și un mediu anaerob pentru bacterie. C. perfringens exprimă, de asemenea, o toxină Teta (numită și perfringolizină O), care este o citolizină dependentă de colesterol care poate contribui la infecție.
altele C., toxinele perfringens de importanță includ hemolizine suplimentare, proteaze, colagenază, hialuronidază, Dnază și neuraminidază. Este de remarcat faptul că enterotoxina C. perfringens (numită CPE) este purtată pe o plasmidă și este mult mai puțin frecvent întâlnită în izolatele clinice non-enterite.tulpinile C. sordellii vin în trei soiuri majore în ceea ce privește producția de toxine. Principalii factori de virulență pentru C. sordellii sunt cele două citotoxine clostridiale mari, numite toxină letală (TcsL) și toxină hemoragică (TcsH)., Aceste toxine provoacă perturbări citoscheletice în celulele endoteliale, ducând la colaps vascular și șoc toxic. Tulpinile găsite în natură și în infecțiile umane poartă gene care codifică ambele toxine, doar toxina letală sau nici toxina. Până în prezent, nu au fost identificate tulpini care poartă doar gena pentru toxina hemoragică. Toxina letală singură este suficientă pentru a provoca sindromul de șoc toxic, iar anticorpii împotriva TcsL protejează animalele de moarte, sugerând că imunoglobulina intravenoasă ar putea fi de folos la pacienții cu șoc toxic C. sordellii.,
nu se cunoaște dacă anticorpii împotriva TcsL sau TcsH există în imunoglobulina umană cumulată, dar aceste toxine reacționează încrucișat cu toxinele C. difficile B și, respectiv, A; iar anticorpii împotriva acestor toxine pot fi găsiți în serul normal. Nontoxigenic C. sordellii (negativ pentru TcsL și TcsH), probabil, nu poate provoca tipic pentru sindromul de soc toxic, dar aceste tulpini au fost asociate cu bacteriemie, sepsis, și endometrial infecții. Se pare că majoritatea tulpinilor de C. sordellii posedă activități de Dnază, colagenază și fosfolipază C (lecitinază).
C., septicum produce patru toxine majore considerate importante pentru patogeneza sa. Acestea includ o toxină alfa (activitate letală, hemolitică, necrotizantă), o toxină beta (Dnază), o toxină gamma (hialuronidază) și o toxină delta (o hemolizină labilă de oxigen). De asemenea, face o protează și neuraminidază.C. novyi produce o fosfolipază și o citotoxină mare, numită alfa toxină (TcnA), care sunt probabil importante pentru a provoca infecții gangrene ale țesuturilor moi.
ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez și să gestionez infecțiile clostridiale?,gândiți-vă la gangrena clostridială atunci când sunt prezente infecții rapide progresive ale țesuturilor moi, în special dacă există dureri proporționale cu examenul sau crepitusul. Dacă o radiografie arată gaz în țesuturile moi, gândiți-vă la clostridia.șocul refractar la o femeie sănătoasă anterior ar trebui să ridice noțiunea de sindrom de șoc toxic clostridial. Atât streptococul din grupa A, cât și S. aureus pot provoca, de asemenea, șoc toxic la femeile sănătoase.reacția Leucemoidă, hemoconcentrația și absența febrei sugerează șocul toxic C. sordellii.,întrebați despre consumul de droguri injectabile la pacienții cu infecții ale țesuturilor moi clostridiale sau bacteriemie.întrebați despre consumul de alimente pe bază de carne care ar fi putut fi lăsate la temperatura camerei prea mult timp. Dacă contactele apropiate au avut diaree apoasă profundă în același timp cu pacientul dvs., întrebați dacă au mâncat alimente similare.întrebați despre nașterea recentă, avortul, amniocenteza sau procedurile ginecologice care sugerează endometrita clostridială și șocul toxic.
cum poate fi prevenită infecția clostridială?
prevenirea consumului alimentar C., perfringens infecția se face cel mai bine prin păstrarea cărnii la temperatura corespunzătoare. Carnea gătită trebuie servită fierbinte (>140ºf) cât mai curând posibil după gătire. Vasul trebuie răcit rapid pe gheață sau prin refrigerare dacă nu va fi consumat imediat. Reîncălzirea mezeluri ar trebui să atingă o temperatură internă de 165ºF sau mai mare pentru a ucide bacteriile care poate fi crescut în timpul răcirii.nu există vaccinuri de uz uman sau medicamente preventive disponibile pentru infecțiile țesuturilor moi clostridiale, deși acesta este un domeniu activ de cercetare.,
care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?
(aceasta este o resursă utilă furnizată de CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. „Infecții clostridiale care pun viața în pericol”. Anaerobe. vol. 18. 2012. punctele 254-9. (Aceasta este o revizuire minunată a patogenezei, prezentării clinice, diagnosticului și gestionării infecțiilor clostridiale severe. Bibliografia este, de asemenea, foarte bună. Acești autori sunt experți în infecții clostridiale severe.Zane, S, Guarner, J. „șoc toxic ginecologic Clostridial la femeile de vârstă reproductivă”., Curr Infect Dis Rep.vol. 13. 2011. p. 561-70. (Aceasta este o revizuire foarte completă a sindromului de șoc toxic clostridial postpartum și postaborție. Acești autori studiază acest fenomen de mai mulți ani.)