caz
o femeie de 70 de ani cu hipertensiune arterială prezintă după o cădere. Medicamentele ei includ hidroclorotiazida. Tensiunea arterială este de 130/70 mm/Hg, cu ritm cardiac de 86. Are semne vitale ortostatice normale. Membranele mucoase sunt umede și nu are distensie venoasă jugulară, edem sau ascită. Sodiul plasmatic (PNa) este de 125 mmol/l, potasiul 3,6 mmol/l, azotul ureei sanguine (BUN) 30 mg/dL și creatinina 0,8 mg/dl. Laboratoarele suplimentare includ hormonul de stimulare a tiroidei serice 1.,12 mui/L, cortizol 15 mcg/dL ser osmolalitatea 270 mOsm/kg, acid uric 4 mg/dL, osmolalitatea urinei 300 mOsm/kg, urină de sodiu (UNa) 40 mmol/L, excreția fracționată de sodiu 1.0%, și excreția fracționată de urati (FEUrate) 13%. Ea primește 2 L soluție salină izotonică intravenos timp de 24 de ore, cu PNa rezultat de 127.care este cauza hiponatremiei ei și cum ar trebui gestionată hiponatremia ei?hiponatremia este una dintre cele mai frecvente anomalii electrolitice; are o prevalență de până la 30% la internarea în spital.,1 hiponatremia este importantă din punct de vedere clinic datorită riscului ridicat de mortalitate în mediul acut și simptomatic și riscului de mielinoliză pontină centrală (CPM) sau deces cu corecție prea rapidă.2 chiar și așa-numita hiponatremie ușoară „asimptomatică” este asociată cu căderi crescute și tulburări de mers și atenție la vârstnici.3
hiponatremia este o stare de exces de apă în comparație cu cantitatea de solut din fluidul extracelular., Pentru a ajuta la diagnosticarea etiologiei hipoton hiponatremie, diferența este în mod tradițional împărțit în categorii, în funcție de volumul de lichid extracelular (ECV) statutul, așa cum se arată în Tabelul 1 (de mai jos), cu sindrom de inadecvate a hormonului antidiuretic (SIADH), fiind cea mai frecventa cauza de euvolemic hiponatremie.2 cu toate acestea,datele arată că determinarea clinică a stării volumului este adesea eronată, 4 și o abordare algoritmică a diagnosticului și tratamentului dă rezultate îmbunătățite.5
Revizuirea Datelor
diagnosticul SIADH., Criteriile inițiale de diagnostic pentru SIADH, cu modificări minore, sunt prezentate în tabelul 2, Pagina 18).6,7,8 cu toate acestea, aplicarea acestor criterii în condiții clinice prezintă mai multe dificultăți, în special o determinare a ECV. Standardul de aur pentru evaluarea stării ECV este prin radioizotop, ceea ce nu este practic fezabil.9 prin urmare, clinicienii trebuie să se bazeze pe markeri clinici surogat ai ECV (hipotensiune ortostatică, turgor cutanat, uscăciunea membranei mucoase, presiunea venoasă centrală, raportul BUN, BUN-creatinină și nivelurile serice ale acidului uric), care nu au atât sensibilitate, cât și specificitate.,4 uimitor, evaluarea clinică a ECV a fost demonstrată a fi exactă doar 50% din timpul diferențierii pacienților euvolemici de cei cu hipovolemie.4
faceți clic pentru versiunea mare
Tabelul 1. Etiologii de Hiponatremie Clasificate de Stare a Volumului
o Altă provocare constă în interpretarea UNa, care frecvent este folosit ca un surogat pentru extra-arterială și volumul de sânge (EABV) statutul.10 din păcate, în stabilirea utilizării diuretice, UNa devine inexactă., La FEUrate, cu toate acestea, nu este afectată de diuretic utilizat și poate fi de ajutor în a face distincția între etiologii de hiponatremie cu UNa mai mare de 30 mmol/L. 11 FEUrate este de aproximativ 10% în condiții normale de euvolemic subiecți și este redus (de obicei <8%) la pacienții cu un nivel scăzut de eficient arterială și volumul de sânge.11,12 un studiu pe 86 de pacienți a demonstrat că un Feurat de 12% a avut o specificitate și o valoare predictivă pozitivă de 100% în identificarea cu precizie a SIADH din hiponatremia indusă de diuretice la pacienții tratați cu diuretice.,11,12 prin urmare, UNa este un marker valabil al statusului EABV atunci când pacienții nu sunt tratați cu diuretice; cu toate acestea, Feuratul trebuie utilizat în stabilirea utilizării diuretice.cu toate acestea, o altă capcană este diferențierea pacienților cu depleție de sare de cei cu SIADH. În aceste situații, măsurarea modificării concentrației PNa după o perfuzie de testare cu soluție salină izotonică este utilă. În cazul depleției de sare, PNa crește de obicei ≥5 mmol/l după 2 l perfuzie salină, ceea ce nu este cazul cu SIADH.,13 diagnosticarea incorectă a risipei de sare renală (RSW), deoarece SIADH are ca rezultat restricționarea fluidelor și, în consecință, epuizarea ECV și creșterea morbidității.14 persistența hipouricemiei și a Feuratului crescut după corectarea hiponatremiei în RSW o diferențiază de SIADH.13, 14
având în vedere aceste provocări, au apărut recomandări de utilizare a unei abordări algoritmice pentru evaluarea și diagnosticarea hiponatremiei., Într-un studiu de 121 de pacienți admiși cu hiponatremie, o abordare bazată pe algoritm pentru diagnosticul hiponatremiei a dat o precizie generală a diagnosticului de 71%, comparativ cu o precizie de 32% de către clinicienii cu experiență.5 Acest studiu a evidențiat, de asemenea, SIADH ca cele mai frecvente fals pozitive diagnosticul era de așteptat ori de câte ori o combinație de euvolemia și UNa >30 mmol/L a fost prezent.,5 cazurile de hiponatremie indusă de diuretice au fost adesea clasificate greșit din cauza erorilor în evaluarea exactă a statusului ECV, deoarece majoritatea acestor pacienți au apărut clinic euvolemic sau hipervolemic.5 prin urmare, este important să se utilizeze un algoritm în identificarea SIADH și să se utilizeze unul care nu se bazează exclusiv pe estimarea clinică a stării ECV (vezi Figura 1, de mai jos).tratamentul hiponatremiei acute și simptomatice. Când hiponatremia se dezvoltă acut, este necesar un tratament urgent (vezi Figura 2, de mai jos).15 hiponatremia este considerată acută atunci când debutul este în decurs de 48 de ore.,15 hiponatremia acută este cel mai ușor de identificat în spital și este de obicei iatrogenă. Revizuirile cazurilor mici din anii 1980 au început să asocieze decesele postoperatorii cu administrarea de fluide hipotonice.16 pacienți asimptomatici cu hiponatremie care se prezintă la domiciliu trebuie considerați hiponatremii cronice, deoarece durata este adesea neclară.
faceți clic pentru versiunea mare
Tabelul 2., Criteriile de Diagnostic ale SIADH
hiponatremia acută sau hiponatremia simptomatică neurologică indiferent de durată necesită utilizarea soluției saline hipertonice.15 algoritmi tradiționali de corecție a sodiului se bazează pe serii de cazuri timpurii, care s-au concentrat pe limitarea complicațiilor neurologice cauzate de supracorecția sodiului.Astfel, protocoalele au recomandat o rată conservatoare de corecție repartizată pe o perioadă de 24 până la 48 de ore.17 infuzarea a 3% soluție salină la o rată de 1 ml / kg și oră până la 2 ml/kg și oră determină o creștere de 1 mmol/l/oră până la 2 mmol/l/oră a PNa.,15 această formulă simplificată are ca rezultat rate de corecție similare cu calculele mai complexe.15 corecția nu trebuie să depășească 8 mmol/l până la 10 mmol/l în primele 24 de ore și 18 mmol/l până la 25 mmol/l cu 48 de ore pentru a evita CPM.15 PNa trebuie verificat la fiecare două ore pentru a se asigura că rata de corecție nu depășește rata prevăzută, deoarece formulele nu iau în considerare aportul oral și pierderile continue.Observațiile recente axate pe primele patru ore de la debutul hiponatremiei sugerează că o rată mai mare de corecție poate fi tolerată fără complicații.,18 corecția rapidă de sodiu de 4 mmol / l până la 6 mmol/L este adesea suficientă pentru a opri complicațiile neurologice.18 Acest lucru se poate realiza cu o perfuzie în bolus de 100 mL soluție salină 3%.19 Aceasta poate fi repetată de două ori la intervale de 10 minute până când există o îmbunătățire neurologică.19 Acest lucru ar putea părea agresiv, dar acest lucru ar corespunde unei creșteri a PNa de 5 mmol / l la 6 mmol/l la o femeie de 50 kg. Tratamentul ulterior cu lichid hipertonic ar putea să nu fie necesar dacă simptomele se rezolvă.managementul hiponatremiei cronice., Hiponatremia secundară SIADH se îmbunătățește odată cu tratamentul cauzei de bază, astfel trebuie căutată o căutare activă a unui medicament sau a unei afecțiuni cauzale (vezi Tabelul 1, p. 17).20
faceți clic pentru versiunea mare
Figura 1. Algoritm pentru diagnosticarea etiologiei hiponatremiei
restricție de apă. Restricția aportului de lichide este tratamentul de primă linie pentru SIADH la pacienții fără hipovolemie. Severitatea restricției de lichide este ghidată de concentrația soluțiilor urinare.,15 restricționarea aportului de apă la 500 ml / zi la 1000 ml/zi este în general recomandată pentru mulți pacienți, deoarece pierderile de la nivelul pielii, plămânilor și urinei depășesc această cantitate, ceea ce duce la o reducere treptată a apei totale din organism.21 principalul dezavantaj al restricției de lichide este respectarea slabă din cauza unui mecanism de sete intact.
perfuzie salină. Infuzia de soluție salină normală agravează teoretic hiponatremia datorată SIADH, deoarece apa este reținută în timp ce sarea este excretată., Cu toate acestea, uneori se încearcă un studiu de soluție salină normală la pacienții la care diferențierea dintre hipovolemie și euvolemie este dificilă. Dintr-un studiu realizat de o serie de 17 pacienți cu boli cronice SIADH, Musch și Decaux a concluzionat că perfuzie intravenoasă normal (cu 0,9%) soluție salină ridică PNa atunci când osmolalitatea urinei este mai mică decât 530 mosm/L. 22
Orală de substanțe dizolvate (uree și sare). Aportul oral de sare mărește excreția apei23, iar comprimatele de sare sunt utilizate ca agent de linia a doua la pacienții cu hiponatremie persistentă, în ciuda restricției de lichide.,23 administrarea orală a ureei are ca rezultat,de asemenea, o excreție crescută a apei libere prin diureză osmotică, 24, dar palatabilitatea slabă, lipsa disponibilității în SUA și experiența limitată a utilizatorului au limitat utilizarea acesteia.24
Demeclociclină. Demeclo-ciclina este un derivat de tetraciclină care provoacă un insipid parțial nefrogen.25 limitările sale includ un debut lent al acțiunii (două până la cinci zile) și un efect imprevizibil de tratament, cu posibilitatea de a provoca poliurie profundă și hipernatremie., De asemenea, este asociat cu azotemie reversibilă și uneori nefrotoxicitate, în special la pacienții cu ciroză.
litiu. Litiul provoacă, de asemenea, insipidul diabetului nefrogen prin reducerea expresiei aquaporin-2 stimulată de vasopresină și astfel îmbunătățește hiponatremia în SIADH.26 cu toate acestea, utilizarea sa este limitată în mod semnificativ de răspunsul său imprevizibil și de riscurile de nefrită interstițială și de boală renală în stadiu final cu utilizare cronică. Prin urmare, nu mai este recomandat pentru tratamentul SIADH.antagoniști ai receptorilor vasopresinei., Datorită rolului nivelurilor excesive de vasopresină în fiziopatologia majorității tipurilor de SIADH, antagoniștii receptorului vasopresinei au fost dezvoltați cu scopul de a preveni absorbția excesivă de apă care provoacă hiponatremie. Doi antagoniști ai receptorilor de vasopresina, sau vaptans, au fost aprobate de FDA pentru tratamentul nonemergent euvolemic și hypervolemic hiponatremie. Conivaptanul este un antagonist neselectiv al receptorilor vasopresinei, care este numai pentru administrare IV. Tolvaptanul este un antagonist selectiv al receptorilor V2 care se administrează pe cale orală., Atât conivaptanul, cât și tolvaptanul cresc cu succes nivelurile de PNa în timp ce medicamentele sunt luate.27,28,29,30 Tolvaptan crește nivelurile de PNa în hiponatremie din cauza SIADH și CHF și, în mod modest, în ciroză.30
faceți clic pentru versiunea mare
Figura 2. Algoritm pentru Tratarea Severe Hiponatremie
Cele mai frecvente efecte secundare ale vaptans includ gura uscata, sete și urinare frecventă, deși efecte secundare grave (hipernatremie sau prea rapida rata de creștere în PNa) sunt posibile.,Nu este clar dacă tratarea hiponatremiei stabile, asimptomatice cu vaptani are o reducere a morbidității sau mortalității. Un studiu a constatat că tolvaptan a crescut pacienților auto-evaluări de funcționare mentală, dar un studiu de tolvaptan utilizat în asociere cu diuretice în stabilirea CHF nu a rezultat în scăderea mortalității.29,31 din Cauza cheltuiala lor, necesitatea de a fi început în spital, și neclar beneficiu pe termen lung, la vaptans sunt recomandate numai atunci când măsurile tradiționale, cum ar fi restrictie de lichide si sare tablete au avut succes.,
înapoi la caz
pacientul nostru are hiponatremie hipotonică pe baza osmolalității serice scăzute. Durata hiponatremiei sale este neclară, dar pacientul nu se confruntă cu convulsii sau comă. Prin urmare, hiponatremia ei trebuie corectată lent, iar soluția salină hipertonică nu este indicată.așa cum se întâmplă frecvent în practica clinică, starea ei reală de volum este dificil de stabilit clinic. Prin examen fizic, ea apare euvolemică, dar pentru că este pe hidroclorotiazidă, ea ar putea fi hipovolemic subtil., UNa de 40 mmol / L nu este în concordanță cu hipovolemia, dar precizia sa este limitată în stabilirea diureticelor. Eșecul de a-și îmbunătăți sodiul cu cel puțin 5 mmol/l după o perfuzie salină normală de 2 L susține împotriva volumului scăzut de sânge arterial eficient și indică faptul că este puțin probabil ca hidroclorotiazida să fie cauza hiponatremiei sale.prin urmare, cea mai probabilă cauză a hiponatremiei este SIADH, un diagnostic confirmat în continuare de Feuratul ridicat de 13%., Hiponatremia ei cronică trebuie gestionată inițial cu restricție de lichide, în timp ce se inițiază o investigație pentru o cauză de bază a SIADH.diagnosticul SIADH se bazează pe evaluarea atentă a valorilor de laborator, utilizarea unui algoritm și recunoașterea limitărilor evaluării clinice a stării volumului. Cauza principală a SIADH trebuie, de asemenea, căutată și tratată. Dr. Grant este lector clinic în medicină internă, Dr. Cho este instructor clinic în medicină internă, iar Dr., Nichani este profesor asistent de medicină internă la Spitalul și sistemele de sănătate ale Universității din Michigan din Ann Arbor.