diagnosticarea și tratarea perforațiilor septale nazale

Traumatic. Perforațiile septale nazale cauzate de traume pot apărea din fracturi nazale/septale, hematoame septale netratate, corpuri străine nazale, rinoliți și picking nas.

inflamator., Lupusul eritematos sistemic, boala Crohn, poliarterita nodoasă, Pyoderma gangrenosum, dermatomiozita, sindromul antifosfolipidic și artrita reumatoidă au fost raportate ca cauze ale perforației septale. Bolile granulomatoase care cauzează perforații septale includ sarcoidoza, granulomatoza Wegener, lepra și tuberculoza. Vasculita, cum ar fi Henoch-Schonlein, poliangita microscopică și boala lui Osler-Weber-Rendu, a fost, de asemenea, implicată.

infecțioase., Sifilis, HIV, fungice condiții (mucormicoza, aspergiloza), difterie, Mycobac terium kansasii, infecții parazitare (leishmanioza), și varicelo-zosterian sunt cauze infecțioase ale septului nazal perforații.

neoplazică. Carcinoamele, limfoamele cu celule T și crioglobulinemiile se pot prezenta cu perforații septale nazale. Mulți pacienți care au aceste afecțiuni prezintă dureri disproporționate față de dimensiunea leziunilor lor. Orice leziune suspectă a mucoasei trebuie biopsiată.

Caustic. Consumul ilicit de droguri poate duce la perforarea septală., Dintre aceste droguri, cocaina este cel mai rău infractor. Perforarea septală poate apărea prin acțiunea directă a adulteranților, cu efecte toxice sporite de efectele vasoconstrictive ale cocainei. Abuzul cronic de droguri poate deteriora permanent mucoasa nazală și poate duce la creșterea gradului de conștientizare nazală și obstrucție cronică. Modificări fiziologice similare ale mucoasei pot fi observate din abuzul de inhalatoare de oximetazolină, fenilefrină sau mentol., Corticosteroizii topici au fost, de asemenea, implicați în formarea perforațiilor septale și la fel și expunerea profesională la anumite substanțe chimice sau praf aerosolizat, cum ar fi cromul hexavalent, vaporii de acid cromic, vaporii de acid sulfuric și praful de sticlă. Mercurialele și fosforul au fost, de asemenea, implicate.,pentru o evaluare diagnostică cât mai exactă, luarea istoricului și examinarea fizică a etiologiei, mărimii, dimensiunii și localizării anatomice a perforației septului nazal:

• efectuați o endoscopie nazală, examinând meticulos septul și cavitatea nazală.evaluați calitatea și cantitatea mucoasei rămase și examinați cartilajul rezidual și marginile perforației.efectuați tomografie computerizată (CT) imagistica sinusurilor paranazale și a cavității nazale (Figura 1).,

  Figura 1

  scanarea CT a unei perforații septale nazale mari.

  Figura 1

  scanarea CT a unei perforații septale nazale mari.biopsia leziunilor suspecte.în prezența unui proces inflamator, luați în considerare culturile aerobe, anaerobe, acide rapide și fungice.când există o suspiciune puternică de tulburare reumatologică sau boală a țesutului conjunctiv sau antecedente familiale puternice, vă recomandăm testarea serologică., Aceasta include vsh, factor reumatoid, enzimei de conversie a angiotensinei (sarcoidoza), anti-neutrofile citoplasmatice anticorpi (Wegener”s wegener), și fluorescent treponemal antibody-absorbție (sifilis). Precede intervenția chirurgicală cu tratamentul oricărei boli sistemice predispozante și stabilizarea rinosinuzitei acute/cronice.

  Managementul non-chirurgical

  În general, pacienții cu perforație septală nazală vor beneficia de un regim de igienă nazală, inclusiv lavaj Salin de rutină., Hipocloritul de sodiu poate fi adăugat, utilizat pe timp de noapte cu irigare de 1 litru. Umidificarea mediului cu aplicarea nazale emoliente, cum ar fi vaselina, Ayr nazale saline gel (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) poate reduce nazale cruste. Estrogenii topici pot reduce metaplazia scuamoasă a mucoasei și pot crește vasculatura nazală. Crema Premarin sau spray topic (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL soluție salină normală, pot fi utilizate cu doze determinate de răspunsul clinic.,8

  pacienților cu boli cronice, consum persistent de droguri ilicite sau celor care sunt candidați chirurgicali săraci ar trebui să li se ofere obturație septală nazală. Cu toate acestea, doar 50% dintre pacienții cu obturație nazală raportează conformitatea și satisfacția pe termen lung. Plasarea obturatorului se poate face în cadrul Biroului sub anestezie locală sau în sala de operație sub „anestezie crepusculară.”Protezele pot elimina epistaxisul, fluierul și pot reduce conștientizarea nazală., Obturatoare sunt disponibile într-o varietate de materiale, inclusiv silastic, silicon, și acril și pot fi personalizate folosind informații de la 3-dimensial imagistica CT. Crusting poate crește cu obturație septală nazală.scopul reparației nu este pur și simplu închiderea defectelor, ci restaurarea formei și funcției normale. Pentru a realiza acest lucru, chirurgul trebuie să selecteze o abordare corectă, material de schele interpoziționale și o tehnică care utilizează țesut vascularizat sănătos.,închiderea cu succes a perforațiilor septale depinde în primul rând de mărimea perforației și de disponibilitatea mucoasei nazale native. Este întotdeauna mai bine, ori de câte ori este posibil, să înlocuiți țesutul cu țesut similar. Lipsa mucoasei nazale sănătoase poate face imposibilă închiderea defectelor mari fără recrutarea țesutului din afara nasului. Cea mai mare tensiune a plăgii este de obicei de la podea la dorsum, iar perforațiile care se extind de la podea la dorsum sunt cele mai dificil de închis.,perforațiile septale nazale se vindecă mai consistent dacă se plasează o schelă de țesut conjunctiv între clapele septale reparate. Schela acționează ca o barieră între clapele mucoperichondriale în timpul vindecării și scade riscul de dehiscență și reperforare incizională. Mai mulți autori au documentat mai mult de 90% rate de închidere folosind bilaterale mucoperichondrial avansare clape și interpunerea schele grefe de cartilaj, fascia, pericranium, acelular umane derm, porcine intestinul subțire submucoasa, pericard bovin, și o sticlă bioactivă.,4-6, 9-12

  abordarea chirurgicală și expunerea sunt, de asemenea, considerente. Mai multe tehnici de succes au fost descrise inclusiv endonazale, endonazale cu alatomy, endoscopice și externe transcolumellar.1,3,11-15 abordarea externă (deschisă) oferă un acces chirurgical îmbunătățit, cu avantajul vizualizării binoculare pentru elevarea clapei mucoperichondriale. Prin adăugarea endoscopului (4-mm/30-grade) la abordarea deschisă, obțineți o vizualizare și iluminare posterioară superioară, care sunt instrumente utile pentru zonele încăpățânate din jurul cornetelor și creasta maxilară posterior., Dezavantajele abordării deschise includ întreruperea mecanismelor de susținere a vârfului și edemul supratip postoperator. Endoscopul necesită o cameră foto, un monitor video și un echipament suplimentar. Cu toate acestea, poate fi folosit ca un instrument excelent de predare și documentare intranazală. Midfacial degloving procedurile au fost raportate de închidere a septului nazal perforații; cu toate acestea, această abordare întrerupe anterior alimentarea cu sânge la nas și are o cotă de 20% din parțială vestibular stenoza.,16

  defecte mai mici de 1 cm

  pentru defecte mai mici de 1 cm în diametru, preferăm abordarea endonazală cu asistență endoscopică (4-mm/30-grade). Creați o clapă bilaterală bipedică a mucoasei cu schele interpoziționale de cartilaj septal zdrobit sau țesut conjunctiv complex muscular postauricular.17 Împrospătați marginile perforației în mod conservator până când atingeți mucoperichondriul sănătos. Face un pic mai hemitransfixion incizie și de a crea bilaterale mucoperichondrial clape înconjoară perforare, se extinde de la podea nazal nazal spinare., Pe de o parte, faceți o incizie relaxantă crescenterică dorsal cu o curbă descendentă posterioară, promovând avansarea spre podeaua nazală. Apoi suturați marginea inferioară a perforației până la marginea avansată a clapetei, închizând o parte a perforației septale nazale. Pe partea contralaterală, faceți o incizie relaxantă de-a lungul podelei nazale și avansați O clapă mucoperichondrială superioară pentru închidere. Interpune un cartilaj zdrobit sau grefă de țesut conjunctiv între cele 2 clape și fixați-l cu suturi absorbabile saltea orizontală și lipici țesut (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Adăugarea lipiciului de țesut ajută la fixarea schelei și eliminarea spațiului mort. Apoi închideți incizia hemitransfixării, inspectați reparația și examinați-o cu endoscopul. Există multe alte tehnici pentru închiderea perforațiilor mai mici, inclusiv clapete turbinate inferioare, grefe de cartilaj tragal și grefe turbinate libere.,9,18

  Defecte variind de la 1 la 4 cm

  Aceste defecte sunt cel mai bine tratate cu o sursă externă de rinoplastie abordare și endoscopice de asistență, care să permită crearea bilaterale mucoperichondrial avansare clape, și folosind un țesut conjunctiv interpositional schele (Figura 2). Materialele noastre preferate de schele sunt cartilajul zdrobit și țesutul conjunctiv postauricular.,Figura 2

  după mobilizarea clapelor septale, clapele de podea sunt subminate până la zona de sub turbina inferioară, făcute contigue cu clapele septale și apoi avansate medial și anterior spre defect pentru a închide perforația. (Figurile 2 și 3 tipărite cu permisiunea lui Kridel.,4)

  Figura 2

  după mobilizarea clapelor septale, clapele de podea sunt subminate până la zona de sub turbina inferioară, făcute contigue cu clapele septale și apoi avansate medial și anterior spre defect pentru a închide perforația. (Figurile 2 și 3 tipărite cu permisiunea lui Kridel.4)

  folosind abordarea externă, conectați o incizie transcolumelară cu incizii marginale bilaterale și ridicați învelișul țesutului nazal moale al pielii., Separați crura mediană și ridicați clapele mucoperichondriale bilaterale care înconjoară perforația. Bilateral, extindeți inciziile inferior de la marginile anterioare ale perforației de-a lungul vestibulului nazal până la capul turbinatului inferior. Continuați cu înălțimea de-a lungul porțiunii anterioare și inferioare a podelei nazale și sub turbina inferioară. Ridicați clapele mucoperichondriale bilaterale unipediculare pe bază posterioară pentru a închide defectul mucoasei septale nazale.

  endoscopul poate fi de ajutor cu disecția în zonele strânse sau cicatrizate., Dacă este necesar, pentru a ajuta la promovarea închiderii fără tensiune, avansați mucoperichondriul inferior sub cartilajul lateral superior ca o clapă bipedică. Exercitați o mare atenție cu această manevră și utilizați o singură clapetă pentru a preveni expunerea bilaterală a cartilajului septal dorsal.

  apoi poziționați schela de țesut conjunctiv de dimensiuni adecvate între clapele bilaterale de avansare mucoperichondrială pentru a efectua închiderea perforației (Figura 3). Utilizați suturi orizontale, absorbabile pentru saltele și lipici de țesut pentru a fixa schela de țesut conjunctiv interpusă. Atele de silicon sigure (0.,25 mm grosime) pe ambele părți ale perforației și se îndepărtează la 3 până la 4 săptămâni după operație. Deoarece atele de silicon sunt transparente, reparația poate fi vizualizată postoperator în birou, iar atele lăsate pe loc până când au avut loc vindecarea și închiderea completă. Atela protejează locul clapetei de uscare și permite o aspirație postoperatorie sigură. Prin menținerea acestei zone umede, vindecarea este accelerată. Zonele goale de pe podeaua nasului și turbinatul inferior se vor remucosaliza pe o perioadă de 2 luni., Puneți Gelfoam îmbibat cu epinefrină (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) sub turbina inferioară pentru a ajuta la prevenirea epistaxisului. De asemenea, poate fi utilizat un ambalaj nazal ușor. Există un risc mic de stenoză vestibulară cu această tehnică.

  Figura 3

  După țesutul conjunctiv schela este plasat între septal flapsurile în cazul în care defectul a fost închis, absorbabile saltea suturi și adeziv pe bază de fibrină sunt folosite pentru a stabiliza grefă și coapt la mucoperichondrial clape.,Figura 3

  după ce eșafodul țesutului conjunctiv este plasat între clapele septale unde defectul a fost închis, suturile absorbabile ale saltelei și lipiciul fibrinic sunt utilizate pentru stabilizarea grefei și coaptarea lambourilor mucoperichondriale.

  defecte de 4 cm sau mai mari

  au fost descrise trei proceduri care închid în mod fiabil perforațiile septale nazale de 4 cm sau mai mari., În prima procedură, Tardy13 descrie o sublabial clapa de închidere de la mijlocul la mare perforații folosit ca un singur strat de închidere, adus prin intermediul superior gingivalbuccal sulcus și a lăsat legați său pedicul. Tardy a găsit această tehnică utilă în special pentru defectele anterioare.în 1994, Meyer19 a publicat o modificare a tehnicii tardive, închizând cu succes 13 din 16 perforații mai mari de 4 cm folosind o grefă bucală compozită într-o procedură de întârziere în 3 etape., Prima etapă a procedurii implică proiectarea unei clapete bucale bazate în apropierea frenului buzei superioare, care este suficient de lungă pentru a ajunge la perforare fără tensiune. Este ridicată și susținută cu o grefă de cartilaj conchal subțire și apoi returnată și suturată în poziție. A doua etapă se efectuează 2 până la 3 săptămâni mai târziu, când clapeta este ridicată din nou și livrată în cavitatea nazală printr-o incizie în sulul gingivobuccal superior în podeaua vestibulului. Marginile perforației sunt împrospătate și capătul distal al clapetei compozite suturate în poziție., Învelișul Silastic este plasat pe partea neacoperită a perforației (contralateral). Trei până la 4 săptămâni mai târziu, pediculul este secționat și procedura este finalizată.

  În cea de-a doua procedură, Romo et al16-au descris creșterea zonei nazale mucoperichondrium disponibile pentru închidere prin introducerea bilaterale 1 × 3 cm de țesut extensoare pe nazale podea într-o subperiostală buzunar. Două săptămâni după introducerea inițială,.5 până la 1,0 mL alicote de soluție salină sterilă sunt injectate transoral în orificiul de umplere periferic situat pe peretele maxilar anterior., Aceasta se repetă săptămânal până când se obține cantitatea dorită de expansiune (de obicei 4 – până la 7 mL). Perforația este ulterior închisă printr-o abordare degloving midfacial concepută pentru a expune complet bolta nazală și perforarea septală. Extensoarele sunt îndepărtate și lambourile mucoasei posterioare extinse sunt rotite pentru a închide defectul peste o schelă a matricei dermice acelulare umane. O grefă de piele cu grosime completă este utilizată pentru a alinia podeaua nasului în încercarea de a preveni stenoza vestibulară. Romo a raportat o rată de închidere de 82% cu această tehnică pentru defecte de 2,0 până la 4,5 cm.,a treia procedură, raportată pentru prima dată în 1998,20 este utilizarea țesutului liber pentru a închide perforațiile septale mari. Fascia temporoparietală, antebrațul radial și clapeta perforatoră20–23 au fost utilizate pentru a închide defectele mari. Walton et al23, 24 au raportat închiderea cu succes în 8 din 11 cazuri de defecte septale mari, cu urmărirea medie a 2.8 ani cu întreținerea reparației. Șabloanele pentru reconstrucția mucoasei nazale au fost formatate din modele 3-dimensionale utilizând scanarea CT de înaltă rezoluție., La finalizarea reconstrucției, toți pacienții au demonstrat un patent al căilor respiratorii nazale, îmbunătățirea formei nazale și a esteticii și satisfacția cu rezultatele. Gratuit-transfer de țesut ar trebui acum să fie considerate drept o opțiune viabilă pentru închiderea mare septal nazal perforații

  Concluzie

  septal Nazal perforații apar atunci când condiții patologice cauza bilaterale adiacente perturbare a septului nazal mucoperichondrium și necroză de bază patrulateră cartilaj., Managementul non-chirurgical necesită detectarea cauzei, tratamentul bolilor sistemice cauzale și optimizarea sănătății mucoasei nazale. Tratamentul chirurgical optim al perforațiilor septale nazale implică nu numai închiderea defectului, ci și restabilirea funcției nazale normale. Nu există o singură tehnică consistentă pentru închiderea tuturor perforațiilor, dar închiderea cu succes implică, de obicei, utilizarea clapelor de țesut vascularizat, a schelelor de țesut conjunctiv interpozițional și a închiderii fără tensiune., În mâinile noastre, acest lucru este cel mai bine asigurat prin mucoperichondrial avansare clape și interpositional schele de zdrobit grefe de cartilaj sau postauricular țesut conjunctiv. Perforația mai mare poate necesita abordări speciale și clapete diferite, inclusiv transfer de țesut liber pentru reparații optime și închidere pe termen lung.

  Schultz-Coulon

  HJ

  Trei straturi de reparații de nasoseptal defecte

  Otolaryngol Cap Gât Surg

  2005

  ;

  132

  :

  213

  –

  218

  .,

  Kridel

  RWH

  Considerații în etiologia, tratamentul, și reparații de perforații septale

  Faciale Plast Surg Clipi de Nord

  2004

  ;

  12

  :

  435

  –

  450

  .,

  Kridel

  RWH

  Appling

  D

  Wright

  Ai

  Septal perforare închidere utilizarea externă septorhinoplasty abordare

  Arc Otolaryngol Cap Gât Surg

  1986

  ;

  112

  :

  168

  –

  172

  .,

  Kridel

  RW

  Toți

  H

  Lunde

  KC

  Septal perforare reparații cu acelular dermice umane alogrefa

  Arc Otolaryngnol Cap Gât Surg

  1998

  ;

  124

  :

  73

  –

  78

  .,

  Stoor

  P

  Grenman

  R

  Sticla bioactivă și cornetelor flapsurile în repararea septului nazal perforații

  Ann Otol Rhinol Laryngol

  2004

  ;

  113

  :

  655

  –

  661

  .

  Jasso-Victoria

  R

  Olmos-Zuniga

  JR

  Gutierrez-Marcos

  LM

  et al.,

  Utilitatea encefalopatie pericard ca interpositional grefă în repararea chirurgicala a septului nazal perforații (studiu experimental)

  J Investi Surg

  2003

  ;

  16

  :

  209

  –

  217

  .

  Ambro

  BT

  Zimmerman

  J

  Rosenthal

  am

  et al.,

  repararea perforării septale nazale cu submucoasa intestinală mică porcină

  arc Facial Plast Surg

  2003

  ;

  5

  :

  528

  –

  529

  .

  Chmiel

  RD

  Septal perforare: aspecte medicale

  Disponibil la: http://www.emedicine.com/ent/704.htm#section~introduction.2003

  2003

  .,

  Eviatar

  Un

  Mysiorek

  D

  Repararea septului nazal perforații cu cartilaj tragal și pericondrul grefe

  Otolaryngol Cap Gât Surg

  1989

  ;

  100

  :

  300

  –

  302

  .,

  Arnstein

  DP

  Berke

  GS

  Chirurgicale considerațiile de a deschide cunoscut sub numele de rinoplastie abordare la închiderea perforații septale

  Arc Otolaryngol Cap Gât Surg

  1989

  ;

  115

  :

  435

  –

  438

  .,

  Fairbanks

  DNF

  Închidere de perforații septale

  Arc Otolaryngol Cap Gât Surg

  1980

  ;

  106

  :

  509

  –

  513

  .

  Pribitkin

  EA

  Ambro

  LA

  Bloeden

  E

  et al., regenerarea cartilajului urechii de iepure cu o grefă submucoasă intestinală mică

  Laringoscop

  2004

  ;

  114

  9 Partea 2 Suppl 102

  :

  1

  –

  19

  .

  Tardiv

  POATE

  Jr

  perforații Septale

  Otolaryngol Clipi de Nord

  1973

  ;

  6

  :

  711

  –

  713

  .,

  Tardiv

  POATE

  Jr

  Alternative în reconstrucție nazală („cinci clape și grefa”)

  Laringoscop

  1976

  ;

  86

  :

  1824

  –

  1827

  .,

  Aici

  MP

  Yoskovitch

  Un

  Pangaea

  WR

  Endoscopice repararea septului nazal perforat

  J Otolaryngol

  2002

  ;

  31

  :

  323

  –

  326

  .div>

  Romo

  T

  Sclafani

  va

  în

  și colab.,

  abordarea gradată a reparării perforațiilor septale nazale

  Plast Reconstr Surg

  1999

  ;

  103

  :

  66

  –

  75

  .

  Guerra

  AB

  Metzinger

  ESTE

  Metzinger

  RC

  et al.

  Variabilitatea postauricular musculare complexe: scanare de 40 hemicadaver disecții

  Arc Facial Plast Surg

  2004

  ;

  6

  :

  342

  –

  347

  .,

  Seiffert

  Un

  Funcționarea Nase, Mund și Hals

  Leipzig

  :

  Barth

  1936

  :

  46

  –

  148

  .

  Meyer

  R

  septal Nazal perforații trebuie și poate fi închis

  Estetic Plast Surg

  1994

  ;

  18

  :

  345

  –

  355

  .,

  Murrell

  GL

  Karakla

  DW

  Masa

  Un

  lambou Liber de reparații de perforații septale

  Plast Reconstr Surg

  1998

  ;

  102

  :

  818

  –

  821

  .,ir de mare septal perforare cu radială a antebrațului lambou liber: scurt raport de caz

  Ureche Nas Gat J

  2001

  ;

  80

  :

  512

  Bidros

  RS

  Metzinger

  ESTE

  Guerra

  AB

  Cea de-thoracodorsal arterelor perforante-scapulo osteocutaneous (TDAP-SOC) lambou pentru reconstructia palatinale și maxilare defect

  Ann Plast Surg

  2005

  ;

  54

  :

  59

  –

  65

  .,

  Walton

  RL

  Jr

  Burget

  GC

  Beahm

  EK

  .

  reconstrucția microchirurgicală a nasului rănit de cocaină

  .

  prezentat la cea de-a 84-a reuniune anuală a Asociației Americane a Chirurgilor Plastici

  ,

  Scottsdale, Arizona

  ,

  8-11 mai 2005

  .,

  Walton

  RL

  Burget

  GC

  Beahm

  EK

  reconstrucție Microchirurgicală a mucoasei nazale

  Plast Reconstr Surg

  2005

  ;

  115

  :

  1813

  –

  1829

  .