Evaluarea și gestionarea hipertensiune primare

Introducere

Hipertensiune arterială (hipertensiune arterială (BP)) este un principal factor de risc modificabil pentru dezvoltarea de boala coronariana, insuficienta cardiaca, boli cerebrovasculare, boli vasculare periferice și afecțiuni renale; prevalența crește cu vârsta la ambele sexe (British Heart Foundation, 2012).,dezvoltarea hipertensiunii arteriale este inevitabilă la majoritatea oamenilor pe măsură ce îmbătrânesc și, deși cauza este adesea necunoscută (hipertensiune primară), factorii genetici, mediul fetal, obezitatea, inactivitatea, fumatul, consumul de alcool, vârsta, sexul, etnia și aportul de sare au fost legate de aceasta (Kaplan, 2001)., Cele trei stadii ale hipertensiunii arteriale sunt definite ca:

• Etapa 1: clinica BP ≥140/90 și ulterior în ambulator BP (ABPM) sau acasă BP monitorizare (HBPM) diurnă medie de ≥135/85
• Etapa 2: clinica BP ≥160/100 și, ulterior, ABPM sau HBPM zi medie 0f ≥150/95
• Severă: clinica BP sistolice ≥180 sau clinica diastolice ≥110 (Institutul Național pentru Sănătate și Excelență, 2011).BP este presiunea exercitată de sânge pe pereții arteriali (Wilmore și Costil, 2008)., Tensiunea arterială sistolică este presiunea exercitată după contracția ventriculară și reflectă volumul de muncă al inimii, în timp ce tensiunea arterială diastolică este exercitată în timpul relaxării ventriculare și indică rezistența periferică la fluxul sanguin în vasele de sânge (McArdle et al, 2007).

  BP este măsurată în milimetri de mercur (mmHg). Normal BP (normotension) este o presiune arterială sistolică ≤120mmHg și diastolică ≤80mmHg; hipertensiune arterială este de obicei definită ca o presiune sistolică >140mmHg și diastolică >90mmHg (Lemn, 2005)., Cu toate acestea, Kaplan (2001) afirmă că starea este definită de riscul evenimentelor clinice adverse, cum ar fi prezența hipertrofiei ventriculare stângi, retinopatiei, accidentului vascular cerebral, bolii coronariene, insuficienței cardiace, disecției aortice și insuficienței renale.diagnosticul hipertensiunii arteriale este complicat de fenomenul „sindromului stratului alb”, în care BP este crescut atunci când este măsurat în chirurgia GP sau spital. NICE (2011) subliniază importanța înregistrării exacte a BP. Caseta 1 prezintă punctele cheie pentru măsurarea tensiunii arteriale.

  caseta 1., Măsurarea tensiunii arteriale: puncte cheie

  • setarea trebuie să fie standardizată cât mai mult posibil, relaxată și temperată., și Lister, 2011)
  • brațul pacientului ar trebui să fie sprijinite și întins în linie cu mijlocul sternului
  • pulsul ar trebui să fie verificate înainte de o automată a tensiunii arteriale (BP) monitor este folosit; un puls neregulat ar putea afecta abilitatea dispozitivului de a măsura TENSIUNEA precis
  • dimensionate corect manșeta trebuie să fie utilizate; unul care este prea mic (sub-bătaie) poate da un fals ridicate de lectură, întrucât una care este prea mare poate da un fals scăzută
  • BP ar trebui să fie înregistrate pe ambele brațe; dacă diferența dintre citiri este 20mmHg sau peste, măsurătorile ar trebui să fie repetate în ambele brațe., Măsurătorile ulterioare trebuie luate din braț cu citirea mai mare

  managementul hipertensiunii arteriale

  managementul hipertensiunii arteriale are ca scop prevenirea afectării organelor, inclusiv accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă și reducerea riscului cardiovascular. Intervențiile stilului de viață și tratamentul farmacologic formează piatra de temelie a terapiei; modificarea stilului de viață sa dovedit a reduce BP cu până la 10mmHg (NICE, 2011).,o dietă bogată în grăsimi saturate și săracă în fructe și legume verzi a fost legată de dezvoltarea obezității, a bolilor cardiovasculare și a disfuncției endoteliale (Lopez-Garcia et al, 2004).endoteliul (căptușeala vaselor de sânge) joacă un rol important în prevenirea condițiilor pe termen lung; deteriorarea endotelială a fost legată de dezvoltarea aterosclerozei (îngroșarea pereților arteriali) (Mensah, 2007).obezitatea poate crește riscul de hipertensiune arterială prin supraactivarea sistemului nervos simpatic (Esler et al, 2006)., Nivelurile crescute ale neurotransmițătorului noradrenalină reduc fluxul sanguin către rinichi, ducând la activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, retenția de sodiu și creșterea frecvenței cardiace. Circulația musculară scheletică este redusă datorită vasoconstricției, sugerând o creștere a rezistenței periferice; cu toate acestea, ritmul cardiac este relativ neafectat (Esler et al, 2006). Obezitatea este, de asemenea, asociată cu markeri inflamatori crescuți, în special proteina C reactivă, care poate duce la disfuncții endoteliale (Esler et al, 2006) și profiluri lipidice anormale.,Halperin și colab (2006) au descoperit că nivelurile ridicate de lipide au fost asociate independent cu un risc mai mare de hipertensiune arterială și ar putea fi prezente ani de zile înainte de debutul acesteia. Lipidele anormale pot deteriora endoteliul, ducând la o producție afectată de oxid nitric, un vasodilatator puternic. Acest lucru afectează capacitatea unui vas de sânge de a se relaxa și de a se contracta, ceea ce duce la o creștere a tensiunii arteriale în repaus (Halperin et al, 2006).,

  modificarea dietei și alte stil de viață intervenții sunt esențiale în managementul hipertensiunii arteriale și prehypertension la îmbunătățirea funcției endoteliale. S-ar putea argumenta că beneficiile modificării dietetice apar nu numai din pierderea în greutate, ci și din efectele antioxidante ale fructelor și legumelor, care pot ajuta la protejarea împotriva disfuncției endoteliale.Dauchet et al (2007) a constatat că o dietă bogată în fructe și legume a fost asociată cu o tensiune arterială sistolică și diastolică mai mică., Abordările dietetice pentru a opri hipertensiunea arterială (DASH) dieta, care este săracă în grăsimi și bogată în fructe și legume, s-a dovedit a reduce semnificativ BP la pacienții cu hipertensiune sistolică în stadiul 1 (Moore et al, 2001) (caseta 2). În studiul lui Moore et al, pre-hipertensiunea arterială a fost definită ca un BP sistolic de 140-159mmhg și BP diastolic de <90mmhg. Participanții au fost randomizați la una din cele trei diete, pe care au fost de acord să le mănânce timp de 11 săptămâni; deși numerele au fost scăzute, constatările au fost coroborate., De exemplu, studiul PREMIER, care a implicat 399 de participanți, a constatat că dieta DASH a fost eficientă în reducerea BP la persoanele cu sindrom metabolic (Lien et al, 2007).caseta 2.,

  • Fructe
  • Legume
  • lactate degresate
  • Peste
  • Păsări de curte
  • cereale integrale și nuci
  • Redusă porții de carne roșie
  • Reduce porțiuni de zahar – indulcit alimente și băuturi
  • 3g de sodiu pe zi

  Dieta, Exercitii fizice si Greutate-Pierderea de Intervenție Proces (ROUA-A) găsit, de asemenea, stilul de viață intervenții ar putea reduce semnificativ BP (Miller et al, 2002); deși doar 20 de participanți finalizat intervenția, dieta protocol a fost similar cu dieta DASH, sugerând că rezultatele ar putea fi aplicabile la întreaga populație., Participanților li s-au prescris, de asemenea, 30-45 de minute de exerciții supravegheate cu intensitate moderată, cum ar fi o banda de alergare sau mersul pe pistă trei zile pe săptămână. Cei din grupul de intervenție DEW-IT au pierdut mai multă greutate decât controalele (în medie 5, 5 kg comparativ cu 0, 6 kg); cu toate acestea, cei din studiul lui Moore et al nu au pierdut în greutate.deși modificarea dietei este importantă în managementul hipertensiunii arteriale, beneficiile sale pot fi de scurtă durată dacă nu sunt întreprinse împreună cu exercițiile fizice regulate.,

  Hu și colab (2004) au constatat că activitatea fizică regulată a fost asociată cu BP mai mică, indiferent de indicele de masă corporală. Acest lucru poate fi explicat prin efectele benefice ale exercițiului asupra sistemului nervos simpatic, markerilor inflamatori și profilului lipidic, ceea ce duce la o îmbunătățire a funcției endoteliale. Hambrecht et al (2003) a constatat că exercițiul a dus la o creștere a sintazei oxidului nitric endotelial, care este asociată cu o îmbunătățire a funcției endoteliale. Oxidul nitric endotelial este un vasodilatator puternic, iar producția redusă este asociată cu disfuncția endotelială.,

  aportul de sare

  studiul Dash-Sodium (Bray et al, 2004) a găsit o legătură pozitivă între aportul de sare și hipertensiunea arterială. Aportul scăzut de sare poate fi un motiv pentru care dieta DASH (sau orice dietă bogată în fructe și legume) este atât de eficientă în reducerea BP.fumatul este un factor de risc major pentru BCV și s-a demonstrat că crește nivelul proteinei C reactive. Este asociat cu o creștere a indicelui BP sistolic gleznă-braț (cunoscut și sub denumirea de indice de presiune brahială a gleznei, ABPI), care este un indicator al aterosclerozei periferice (Cui și colab., 2006).,Indicele de presiune brahială a gleznei se calculează prin împărțirea tensiunii arteriale sistolice în gleznă la tensiunea arterială sistolică măsurată la artera brahială.în timp ce intervențiile stilului de viață sunt utilizate în managementul inițial al hipertensiunii arteriale, mulți pacienți vor avea nevoie de medicamente pentru a preveni accidentul vascular cerebral și insuficiența cardiacă. Ghidul NICE (2011) privind managementul farmacologic utilizează o abordare pas cu pas (Fig 1).,

  inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

  alegerea pentru tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale la persoanele cu vârsta sub 55 de ani trebuie să fie un inhibitor ECA sau un blocant al receptorilor angiotensinei II cu cost redus (Bra) dacă un inhibitor ECA nu este tolerat.inhibitorii ECA inhibă conversia angiotensinei I în angiotensină II de către ECA (Greenstein și Gould, 2004a). Aceasta duce la vasodilatație printr-o creștere a nivelului de bradikinină, o peptidă care determină dilatarea vaselor de sânge și, prin urmare, scăderea tensiunii arteriale., Inhibitorii ACE afectează, de asemenea, producerea hormonului aldosteron, care reglează echilibrul de apă și electroliți, ducând la o creștere a excreției de sodiu și apă și la scăderea BP. În plus, acestea reduc volumul accidentului vascular cerebral și debitul cardiac, ceea ce duce la scăderea tensiunii arteriale.în studiul de prevenire a rezultatelor cardiace, administrarea inhibitorului ACE ramipril a redus morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară., Un sub-studiu al studiului sugerează că acest lucru a fost realizat prin reducerea BP ambulator de 24 de ore-și mai ales BP pe timp de noapte – indicând faptul că timpul de administrare este important (Svensson et al, 2001). Acest lucru are implicații pentru asistenții medicali care administrează ramipril sau consilierea pacienților cu privire la calendarul său, deoarece constatările lui Svensson et al sugerează că este mai eficient dacă este luat înainte de culcare. De asemenea, s-a demonstrat că ramiprilul reduce hipertrofia ventriculară (extindere) (Lièvre et al, 1995), care a fost legată de un risc crescut de deces și de dezvoltarea insuficienței cardiace.,la pacienții cu vârsta peste 55 de ani sau la cei de origine africană sau caraibiană de orice vârstă, blocanții canalelor de calciu sunt primele medicamente la alegere. Acest lucru se datorează faptului că nivelurile mai scăzute de rennin circulant la pacienții de origine africană sau caraibiană sunt considerate a face inhibitorii ECA mai puțin eficienți în scăderea tensiunii arteriale decât la caucazieni.blocanții canalelor de calciu au ca rezultat vasodilatația și rezistența vasculară periferică redusă prin inhibarea mișcării ionilor de calciu în celulele musculare ale pereților arteriali (Greenstein și Gould, 2004a)., Dacă nu este tolerat un blocant al canalelor de calciu, trebuie utilizat un diuretic tiazidic; acestea sunt, de asemenea, recomandate pentru hipertensiunea rezistentă, utilizate în asociere cu inhibitori ECA și blocante ale canalelor de calciu. Diureticele tiazidice reduc volumul de sânge prin prevenirea absorbției de sodiu de către rinichi (Greenstein și Gould, 2004b); ele au, de asemenea, un efect vasodilatator, reducând astfel rezistența vasculară periferică și reducând BP.,Beta-blocantele nu mai sunt recomandate ca tratament de primă linie pentru hipertensiune arterială, dar pot fi luate în considerare la pacienții mai tineri și la femeile în vârstă fertilă (NICE, 2011).tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale, care scade tensiunea arterială prin modificarea rezistenței vasculare periferice și a debitului cardiac, este o parte esențială a gestionării afecțiunii, dar pacienții pot avea nevoie de o combinație de medicamente. Modificarea stilului de viață este, de asemenea, la fel de importantă, este necesară o abordare holistică., Activitatea fizică regulată și o dietă bogată în fructe și legume și săracă în grăsimi și alimente/băuturi îndulcite cu zahăr, îmbunătățește funcția endotelială și scade tensiunea arterială.ambele aspecte ale managementului implică lucrul în parteneriat cu pacientul, folosind stabilirea obiectivelor și îndepărtându-se de o abordare paternalistă., factor de risc modificabil pentru dezvoltarea de boli cardiovasculare

• Precisă de măsurare a tensiunii arteriale este esențială
• Toți pacienții diagnosticați cu hipertensiune arterială ar trebui să fie oferit sfaturi stil de viata
• inhibitori ai ECA sunt primul medicament de elecție la majoritatea pacienților cu vârsta sub 55 de ani
• blocante ale canalelor de Calciu sunt primul medicament de elecție la pacienții din Africa sau Caraibe origine