hipertensiune ortostatică datorată hipersensibilității adrenergice vasculare

în mod normal, tensiunea arterială (BP) fluctuează doar minim cu modificări posturale din cauza mecanismelor autoregulatorii.1 apare o creștere ortostatică a tensiunii arteriale diastolice, în special la pacienții hipertensivi, și se datorează creșterii rezistenței vasculare.2 un subset de pacienți cu hipertensiune arterială esențială are o activitate simpatică crescută.,345

hipotensiunea ortostatică este frecvent întâlnită și fiziologia sa a fost bine caracterizată,56 dar există puține rapoarte de hipertensiune ortostatică. Într-un grup de 181 de pacienți cu hipertensiune arterială ortostatică, definit ca un ortostatică creștere în diastolice peste 90 mm Hg cu culcat pe spate diastolice sub 90 mm Hg, 12 au fost studiate; lor hipertensiune arterială ortostatică fost legate excesive venos comun, care a dus la scăderea debitului cardiac, urmată de o creștere excesivă în plasmatice de catecolamine, ceea ce duce la vasoconstricție.,7 există două raportări de hipertensiune ortostatică renală asociată cu nefroptoza și activarea posturală a sistemului renină-angiotensină.Sapru et al10 a raportat un bărbat la care hipotensiunea ortostatică tranzitorie a precedat creșterea ortostatică a BP. Evaluarea autonomă a demonstrat o sensibilitate redusă la baroreflex și un răspuns presor exagerat la testul presor la rece și faza 2 a Valsalvei. Blocarea autonomă combinată cu propranolol și atropină a eliminat modificările posturale ale BP., Aceste date au sugerat că răspunsul exagerat al presorului s-a datorat unei creșteri a rezistenței vasculare sistemice care depășește cerințele care rezultă dintr-o scădere posturală tranzitorie a debitului cardiac.Araki et al11 a descris o femeie de 75 de ani cu hipertensiune ortostatică. O evaluare a inclus măsurători ale activității reninei plasmatice și a aldosteronului și nivelurile de noradrenalina, care au fost normale și a demonstrat un răspuns normal la picioare; ea a avut, de asemenea, ritmul cardiac normal și BP răspunsurile la intravenoasă fenilefrină și fentolamină, isoproterenol, propranolol, și atropină., Ei au concluzionat că ea a scăzut tonusul parasimpatic și β-adrenergic cu sensibilitate crescută β – și α-adrenergic.descriem un pacient cu tensiune arterială normală în sus și hipertensiune ortostatică marcată fără hipotensiune arterială ortostatică tranzitorie. Hipertensiunea ei ortostatică pare a fi secundară hiperresponsivității vasculare la stimulii presori endogeni.

raport de caz și metode

o femeie albă în vârstă de 44 de ani a fost observată pentru prima dată că are BP ridicat la o examinare de rutină cu 14 ani înainte de admitere., Măsurătorile ulterioare ale BP au fost efectuate cu pacientul într-o poziție în sus și au fost într-un interval normal. Cu trei ani înainte de admitere, pacientul a observat un debut treptat de oboseală, amețeli, dificultăți de respirație și dureri de cap. În acest moment, valorile BP ședinței au fost de 180 până la 200/100 până la 114 mm Hg. A fost tratată cu hidroclorotiazidă și propranolol și, deși hipertensiunea arterială a fost moderat bine controlată, s-a plâns de dureri în piept, amețeli și slăbiciune, necesitând întreruperea tratamentului., Evaluarea ei a inclus electrocardiografia și scanarea pulmonară, care erau normale, și ecocardiograma și cateterizarea cardiacă, care au arătat prolaps de valvă mitrală ușoară cu artere coronare normale, fără hipertrofie ventriculară stângă și fără regurgitare mitrală. Testul de exerciții pentru banda de alergare a fost normal. A încercat o varietate de agenți antihipertensivi, inclusiv clonidină, prazosin, metoprolol, atenolol, hidralazină și captopril, dar fiecare a trebuit să fie întrerupt ca urmare a dezactivării efectelor secundare. În special, prazosin într-o doză terapeutică de 2 mg a dus la un BP de 80/60 mm Hg și aproape sincopă., De remarcat este faptul că pacientul a avut un istoric de intoleranță la medicamentele „reci” fără prescripție medicală, ducând la dureri de cap, amețeli și vedere încețoșată. Urinar 4-hidroxi-3-methoxymandelic acid și 5-hydroxyindoleacetic acid fost normal, și arteriografia renală a arătat-o brusc angulat dar nu stenozei artera renală stângă cu un arterială prelungită fază. În acest moment, sa observat mai întâi că BP pacientului a fost normal atunci când ea a fost culcate, dar ar crește la niveluri hipertensive după ce ea sa așezat în sus sau în picioare., Ea a fost internată la Centrul general de Cercetare Clinică de la Spitalul General din San Francisco pentru evaluarea ulterioară a hipertensiunii ortostatice.

istoria ei a fost de neimaginat. Istoricul familial a fost notabil pentru un tată, mamă și fiu cu hipertensiune arterială și trei rude părintești cu boală renală. La examenul fizic, greutatea ei a fost de 61,4 kg; înălțime 165 cm; și BP, 110 la 120/80 la 90 mm Hg, cu ritm cardiac de 70 de bătăi pe minut (bpm) în timp ce culcat pe spate, și 170 la 180/100 la 110 mm Hg și 85 bpm după picioare. Fundi a arătat o îngustare arteriolară ușoară., Examenul Cardiac a relevat un murmur sistolic S4 și gradul 1 / 6 apical cu clic sistolic nonejection intermitent. Analizele serice, hemograma, analiza urinei, electrocardiograma și radiografia toracică au fost normale. Testul funcției tiroidiene și acidul urinar 4-hidroxi-3-metoximandelic 24 de ore au fost repetate și au fost normale. Nivelurile de aldosteron urinar au fost adecvate pentru electroliții urinari corespunzători timp de 24 de ore. Excreția de aldosteron a crescut de la 29 la 137 la 174 nmol/zi, cu excreția urinară de sodiu corespunzătoare de 124, 10 și mai puțin de 5 mEq/24 h., Cateterizarea venei renale a fost efectuată pentru măsurarea activității reninei venei renale diferențiate în pozițiile culcat pe spate și în poziție verticală (45°). Schimbarea posturală a determinat creșterea tipică a BP și a ritmului cardiac de la 144/90 mm Hg și 64 bpm la 174/118 mm Hg și 100 bpm. Nivelurile de renină au fost normale și nu au prezentat lateralizare ca răspuns la schimbarea poziției.pentru a determina dacă pacientul a avut o reacție crescută la catecolamine, am studiat răspunsurile presoare la norepinefrină cu pacientul în poziție supină., Norepinefrina a fost perfuzată la rate de 5, 10, 25, 50 și 100 ng/kg pe minut timp de 10 minute fiecare, iar nivelurile BP au fost înregistrate. Doza de presor a fost determinată ca viteza de perfuzare a norepinefrinei necesară pentru a produce o creștere cu 30% a tensiunii arteriale sistolice. Cu pacientul în clinostatism, angiotensina II (Ang II) a fost perfuzată în doze de 0, 05, 0, 1, 0, 2, 0, 5 și 1, 0 ng/kg și minut, timp de 6 minute fiecare. Doza de presor a fost calculată ca cantitatea de Ang II necesară pentru a produce o creștere a tensiunii arteriale diastolice de 20 mm Hg. răspunsul β-Adrenergic a fost studiat prin injecții intravenoase rapide de 0,1, 0,2, 0,4, 0.,8 și 1,6 µg izoproterenol. sensibilitatea β-adrenergică a fost exprimată ca doză necesară pentru creșterea frecvenței cardiace cu 25 bpm.

Farmacologice Blocada Studii

Pentru a evalua rolul angiotensinei în posturale BP răspuns, am infuzat saralasin (Ang II) la 0,04 și 10 µg/kg / minut cu pacientul în clinostatism și ortostatism poziții. S-au administrat injecții intravenoase de 4 și 8 µg/kg Fentolamină, 0, 15 mg/kg propranolol și 8 și 17 µg/kg atropină cu pacientul în sus și în șezut. BP și ritmul cardiac au fost înregistrate înainte și după fiecare injecție.,în timpul cateterizării cardiace, au fost administrate injecții în bolus de 10 și 20 µg fenilefrină și 20, 40, 80 și 150 µg nitroglicerină cu pacientul în sus. Tensiunea arterială sistolică din momentul injectării până la cel mai înalt sau cel mai mic nivel după injectare a fost reprezentată comparativ cu intervalul RR care a urmat. Sensibilitatea baroreceptorului a fost exprimată ca o modificare a intervalului RR (milisecunde) față de modificarea tensiunii arteriale sistolice (milimetri de mercur). Sensibilitatea la presor a fost definită ca o modificare a tensiunii arteriale sistolice la 100 µg fenilefrină., Studiile fiziologice în timpul cateterism cardiac incluse sinusului carotidian masaj, susținută maner, manevra Valsalva, și de a exercita biciclete în decubit dorsal și în poziție șezând. Au fost permise trei până la 4 minute între teste pentru a permite tensiunii arteriale și ritmului cardiac să revină la valoarea inițială.

rezultate

răspunsul BP la modificarea posturală

măsurătorile BP au fost înregistrate continuu de un cateter intra-arterial. Un răspuns tipic al BP la schimbarea pozițională a fost de la 140/80 în sus la 190/110 așezat la 205/120 mm Hg în picioare., Creșterea BP a avut loc imediat după schimbarea pozițională, fără o scădere inițială a BP. Presiunea plateaued în mai puțin de un minut și a persistat atâta timp cât postura în poziție verticală a fost menținută. Studiile hemodinamice efectuate în timpul cateterizării cardiace corespunzătoare măsurătorilor BP nu au demonstrat nicio modificare semnificativă a debitului cardiac, cu o creștere a rezistenței vasculare sistemice cu modificări posturale (Tabelul 1). Nu s-a observat o scădere tranzitorie a tensiunii arteriale sau a debitului cardiac., Aceste date sugerează că hipertensiunea posturală a fost produsă de o creștere primară a rezistenței vasculare sistemice și nu a fost un răspuns la o reducere tranzitorie a debitului cardiac.răspunsul catecolaminei la modificările posturale pentru a investiga posibilitatea eliberării excesive de catecolamină ca cauză a hipertensiunii arteriale, am măsurat nivelurile plasmatice venoase de norepinefrină și epinefrină., Nivelurile au fost într-o gamă normală și a demonstrat o creștere corespunzătoare atunci când pacientul a fost în picioare: Cu pacientul în repaus în poziția culcat pe spate timp de 30 de minute și în picioare pentru 5 și 10 minute, nivelurile de noradrenalina au fost de 0,96, 1.60, și 1.59 nmol/L (164, 272, și 270 pg/mL; normal în repaus, 0.66 să 3.88 nmol/L), respectiv, și epinefrina niveluri au fost 71, 76, și 49 pmol/L (13, 14, și 9 pg/mL; normală în repaus, <272 pmol/L). Nivelurile urinare de catecolamină de 24 de ore au fost, de asemenea, într-un interval normal scăzut: norepinefrină, 295 nmol (50 µg); epinefrină, 8.,7 nmol (1,6 µg); normetanefrină, 1,5 µmol (285 µg); și metanefrină, 0,6 µmol (114 µg).doza presoare de norepinefrină necesară pentru creșterea tensiunii arteriale sistolice a pacientului cu 20 mm Hg a fost de 10 ng/kg pe minut, în timp ce la subiecții sănătoși doza necesară este de 140 ng/kg pe minut, iar la subiecții hipertensivi doza este de 87 ng/kg pe minut.1213 doza necesară pentru creșterea tensiunii arteriale cu 30% a fost de 22 ng/kg și minut, doza pentru subiecții sănătoși fiind de 251 ng/kg și minut.,14 astfel, pacientul nostru a avut o sensibilitate presor la norepinefrină de 11 până la 14 ori mai mare decât cea normală. Doza presoare de Ang II, calculată ca cantitatea de Ang II necesară pentru a produce o creștere a tensiunii arteriale diastolice de 20 mm Hg, a fost de 0,35 ng/kg pe minut. Doza medie de presor raportată pentru subiecții sănătoși este de 7, 4 până la 9, 1 ng/kg și minut.1516 pacientul nostru a avut o creștere de 20 de ori a sensibilității presoare pentru Ang II. sensibilitatea ei la izoproterenol a fost de 1,14 µg, care se încadrează în limitele normale.,1718

studii de blocadă farmacologică

în timp ce în clinostatism, pacientul a prezentat un răspuns presor ușor la 10 µg/kg pe minut saralasin. Cu toate acestea, la picioare, o hipertensivi răspunsul nu a fost tocit (TENSIUNEA și bătăile inimii s-a schimbat de la 144/98 mm Hg și 60 bpm la 176/122 mm Hg și 84 bpm). Această constatare sugerează că hipertensiunea ortostatică la acest pacient nu era dependentă de renină-angiotensină. Injectarea intravenoasă de 4 µg/kg fentolamină a redus TENSIUNEA de la 170/95 să 155/85 mmhg și a crescut rata de inima ei de la 96 la 108 bpm., O doză de 8 µg/kg a provocat o scădere mai dramatică a BP, de la 145/80 la 115/75 mm Hg și a precipitat durerea toracică. Administrarea de 0, 15 µg/kg propranolol IV nu a afectat răspunsul hipertensiv postural, dar a încetinit în mod corespunzător ritmul cardiac de la 108 la 84 bpm atunci când pacientul a fost culcat pe spate și la 70 bpm în timpul ședinței. Ulterior injecție cu atropină din 8 și 17 µg/kg dus la tahicardie, ușoară culcat pe spate altitudine de BP, și tocirea de posturale răspuns hipertensiv (145/85 mm Hg, 68 bpm la momentul inițial; 159/90 mm Hg, 90 bpm după atropină; 155/90 mm Hg, 100 bpm după ce în picioare).,

studii de reflex Baroreceptor

injectarea a 20 µg fenilefrină a dus la un indice de sensibilitate baroreflex de 5, 82 ms/mm Hg. Valorile raportate pentru normotensivi subiecții de control sunt 9.9±5.4 și 13.2±8.1 ms/mm Hg1920 și pentru subiecții hipertensivi este 7.37±5.05 ms/mm Hg. Injectarea de 40 și 80 µg nitroglicerină dus la baroreflex indici de 3,9 și 3.3 ms/mm Hg, similar cu valorile găsite la subiecții hipertensivi (3.7 ms/mm Hg) și mai mici decât cele observate la subiecții sănătoși de control (8.4 sm/mm Hg).,20 presoare sensibilitate la fenilefrină, definită ca modificarea tensiunii arteriale sistolice la 100 µg de droguri, a fost de 360 mm Hg, care este de 22 de ori că de subiecți normotensivi (17 mm Hg) și de 10 ori mai hipertensivi subiecți (36 mm Hg).20 răspunsul depresor după 80 µg nitroglicerină a fost de trei ori mai mare decât cel al subiecților de control normotensiv (25 mm Hg) și al subiecților hipertensivi (36 mm Hg).20 nu a existat nici un răspuns la masajul sinusului carotidian cu pacientul în sus sau așezat.,

Culcat pe spate, manevra Valsalva dus la un normal scădere de BP de la 145/80 să 115/100 mm Hg urmat de un caz depășire după eliberare (190/100 mm Hg, Tabelul 2). Frecvența cardiacă corespunzătoare a fost de 84, 120 și, respectiv, 72 bpm. Când manevra Valsalva fost făcut cu pacientul așezat, BP a scăzut de la 165/70 să 100/80 mm Hg și a crescut la 205/90 mm Hg după eliberare. Modificările concomitente ale frecvenței cardiace au fost de 72, 108 și, respectiv, 96 bpm. Încetinirea cardiacă reflexă a fost adecvată în timp ce pacienta era în sus, dar a fost blocată când stătea., De asemenea, tensiunea arterială medie a scăzut în timpul încordării în poziția așezată, dar nu în sus.

Exerciții de Răspuns

Susținută maner exercițiu a crescut TENSIUNEA de la 140/75 să 160/90 mm Hg și rata de inima de la 75 la 90 bpm în timp ce bolnavul a fost culcat pe spate și de 135/75 să 195/102 mm Hg și 84 102 bpm în timp ce stătea (Tabelul 2). Culcat pe spate, biciclete exercițiu a dus la o creștere în TENSIUNEA de 145/85 să 185/100 mm Hg, o creștere în rata de inima de la 80 la 114 bpm, o creștere a debitului cardiac de la 6,2 la 10.1 L/min, și o scădere a rezistenței vasculare sistemice indicele de 1329 să 887 dyne·s/cm5 (Tabelul 3)., În poziție verticală biciclete exercițiu a dus la o scădere în diastolice și mai puțin de o creștere a tensiunii arteriale sistolice (160/90 să 175/80 mm Hg), o creștere a debitului cardiac de la 5,2 la 10.1 L/min, și o scădere a rezistenței vasculare sistemice din 1692 să 871 dyne·s/cm5.studii farmacologice au fost administrate pacientului o varietate de medicamente terapeutice și, deși majoritatea au avut succes în atenuarea răspunsului hipertensiv postural, acestea au trebuit să fie întrerupte după efectele secundare incapacitante (Tabelul 4). În special, chiar și doze minute de α-blocante, cum ar fi 2.,5 µg prazosin la fiecare 3 până la 4 zile, au fost eficiente în eliminarea hipertensiunii posturale, dar au produs efecte secundare intolerabile de amețeli, oboseală și cefalee.hipertensiunea ortostatică a fost descrisă la pacienții cu nefroptoză89 și la pacienții cu comasare venoasă excesivă și reducere a debitului cardiac sau cu hipotensiune arterială ortostatică inițială.710 există un raport al unui pacient la care mecanismul hipertensiunii ortostatice pare să fie atât hipersensibilitate α – cât și β-adrenergică.,11 pacientul nostru nu a avut nici măcar o scădere tranzitorie a tensiunii arteriale sau a debitului cardiac în picioare, așa cum demonstrează monitorizarea continuă a tensiunii arteriale intra-arteriale. Mecanismul hipotensiunii ortostatice la pacientul nostru părea a fi o reacție vasculară deosebit de hipersensibilă la vasoconstrictorii endogeni. Acest lucru a fost evidențiat de o sensibilitate crescută a presorului la norepinefrină și fenilefrină, precum și la Ang II, în timp ce nivelurile plasmatice și catecolamine urinare au fost normale. Sensibilitatea la vasoconstrictorii endogeni a fost sugerată de o creștere ortostatică marcată a rezistenței vasculare sistemice., Retragerea tonului vagal la asumarea poziției verticale părea, de asemenea, să joace un rol, deoarece blocarea sa cu atropină (cu o creștere rezultată a tensiunii arteriale în sus) a eliminat răspunsul hipertensiunii ortostatice. Interesant, în timpul exercițiului într-o poziție verticală, nu a existat hipertensiune arterială, probabil pentru că vasodilatația în mușchiul scheletic și scăderea ulterioară a rezistenței vasculare sistemice au fost suficiente pentru a preveni creșterea BP. Sensibilitatea ei deosebită la doze foarte mici de α-blocante, cum ar fi prazosin, susține mecanismul propus al hipertensiunii ortostatice., Chiar dacă pacientul a prezentat hipersensibilitate la Ang II, sistemul renină-angiotensină nu par să joace un rol important în hipertensiune arterială, deoarece saralasin nu a reușit să atenueze ortostatică răspuns hipertensiv și diferențial venei renale renină niveluri au fost normale, cu răspunsuri adecvate la schimbare pozițională.răspunsurile exagerate la catecolamine sunt bine cunoscute la pacienții cu insuficiență autonomă și se consideră a fi un rezultat al hipersensibilității la denervare.,521 unii pacienți hipertensivi, precum și descendenții normotensivi ai părinților hipertensivi, au o sensibilitate crescută la agenții presori cu niveluri circulante normale de catecolamine, dar nu a fost raportată o creștere ortostatică a BP în aceste cazuri.345

unele femei cu prolaps de valvă mitrală au crescut activitatea simpatică, manifestându-se de obicei ca tahicardie ortostatică. În astfel de cazuri, se găsesc de obicei niveluri ortostatice ridicate de catecolamine cu sensibilitate β crescută.182324 pacientul nostru a avut niveluri normale de catecolamină și a crescut sensibilitatea α – Dar nu β., Unele dintre simptomele ei, cum ar fi oboseala, amețeli și dureri în piept, pot fi explicate prin prolapsul valvei mitrale, dar nu explică hipertensiunea ortostatică. Pacientul nostru a avut o scădere a sensibilității baroreceptorului, după cum reiese dintr-un test de fenilefrină și lipsa unei reduceri adecvate a pulsului în timpul fazei de eliberare a manevrei Valsalva. Acest fenomen a fost,de asemenea, descris la pacienții cu hipertensiune arterială25, deși nu este clar dacă are un rol cauzal în sau este un rezultat al hipertensiunii., La ultima examinare, în ciuda hipertensiunii ortostatice continue, pacientul nu a prezentat complicații legate de hipertensiunea necontrolată. Singurele modificări ochi-sol au fost limitate la îngustarea arteriolară ușoară. Din cauza efectelor secundare intolerabile, pacientul a refuzat tratamentul ulterior cu medicamente simpatolitice sau vasodilatatoare și a fost tratat cu diuretice care nu au controlat în mod adecvat hipertensiunea ortostatică.pe scurt, descriem un pacient cu hipertensiune ortostatică marcată, care pare a fi mediată de hiperresponsivitatea vasculară la activarea simpatică., Tensiunea arterială a pacientului ar putea fi redusă de orice vasodilatator, dar a fost deosebit de sensibilă la dozele minime de α-blocante. Scăderea hipertensiunii arteriale ortostatice nu a fost bine tolerată de pacient și a produs simptome observate de obicei cu hipotensiune arterială ortostatică, cum ar fi amețeli, dureri de cap și dureri în piept. Pacientul diferă de alte cazuri raportate de hipertensiune ortostatică din literatură. Este important să fiți conștienți de acest fenomen, deoarece poate fi ratat dacă BP este măsurat numai cu pacientul într-o poziție în sus sau în șezut.,