Equinus se află adesea la rădăcina unei mari varietăți de afecțiuni ale piciorului și gleznei, deși prevalența deformării nu este recunoscută universal. Acest autor detaliază incidența equinus și împărtășește perspectivele sale asupra impactului său, considerații chirurgicale pertinente și beneficiile recesiunii endoscopice gastrocnemius.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, capsulitis, adductovarus contractura a cincea cifră, pes valgo planus, hipermobilitate de prima ray, ciocan cifre sindrom, clinodactyly, coloana laterală sindrom, sesamoiditis și plantară fasciosis sunt toate condițiile comune ale piciorului. Ce au toate în comun? Cel mai adesea, există o limitare însoțitoare a dorsiflexiei articulației gleznei: equinus.1,2
este universal acceptat faptul că equinus se poate datora mai multor etiologii diferite., Aceste etiologii include:
• bloc osos între talus și distală a tibiei (osos equinus);
• contractura sau senzație de apăsare mușchiul solear (soleal equinus);
• contractura sau senzație de constricție a solearului și mușchii gastrocnemian (gastroc-soleal equinus);
• izolat etanșeitatea mușchii gastrocnemian (gastrocnemian equinus);
• compensatorii pentru pierderea de glezna comune gama de mișcare pentru o alta afectiune, cum ar fi pes cavus (pseudoequinus).
în experiența mea clinică, etanșeitatea gastrocnemius reprezintă aproximativ 85% din totalul equinus., Cu toate acestea, nu este universal acceptat în chirurgia ortopedică și podiatrică că gastrocnemius equinus este în primul rând cauzal în multe dintre condițiile pedalei comune menționate mai sus.,
În 2002 Jurnalul Osoase și Articulare Chirurgie articol, DiGiovanni și colegii elocvent de stat următoarele:1
„cu Excepția câtorva încă controversate exemple de fasciita plantara, antepiciorului ulcerații la diabetici, sau progresive hallux valgus sau platfus, relația dintre etanșeitatea superficial posterior compartiment și progresivă modificări patologice în picior în non-spastică persoane fizice a fost trecut cu vederea în întregime de ortopedie comunitate., Cu toate acestea, este afirmația mea că, chiar și în chirurgia podiatrică, equinus reprezintă majoritatea covârșitoare a patologiei pedalei și este în mare măsură ignorată chiar și atunci când se apreciază printr-un diagnostic precis și o înțelegere biomecanică aprofundată. tratamentul fundamental al equinusului cu o tehnică minim invazivă, endoscopică de recesiune gastrocnemius (EGR) poate trata în mod eficient patologia globală., Endoscopice gastrocnemian recesiune înlătură frecvent devastatoare sechele vede nimeni cu o vastă antepiciorului reconstrucție și reduce morbiditatea postoperatorie asociată cu aceste mai ample operații. În plus, procedura elimină forța cauzală deformantă, care este probabil să contribuie la patologia în curs de desfășurare.
ce a relevat un sondaj despre diagnosticul și tratamentul Equinus
de exemplu, în urmă cu câțiva ani, Podiatria a efectuat astăzi un studiu privind diagnosticul și tratamentul equinus (vezi http://tinyurl.com/43peeqc )., Două sute șaizeci și nouă de persoane au finalizat sondajul. Doar 5, 58 la sută (17 respondenți) nu au făcut niciodată diagnosticul de equinus. Două sute cincizeci și patru (94.42%) din cei 269 de respondenți diagnosticat starea lunar cu 97 (36 la sută), ceea ce face diagnosticul mai mult de 10 ori pe lună, 59 (22 la sută) șase până la 10 ori pe lună, și 98 (36 la sută) diagnosticarea stării unu la cinci ori pe lună.
cu toate acestea, când a fost întrebat ” cât de des tratați chirurgical equinus?, „147 de respondenți au răspuns” niciodată „(54, 65 la sută), în timp ce 113 au răspuns” da ” în 25 la sută sau mai puțin din cazurile lor., în mod evident, există încă un abis conceptual imens care există astăzi între recunoașterea și tratamentul chirurgical al equinus, așa cum reiese din acest mic eșantion de chirurgi pentru picioare. Nouăzeci și șapte la sută fac diagnosticul, dar doar 54 la sută tratează chirurgical afecțiunea, uneori foarte rar. Există mai multe motive pentru aceasta, având în vedere dovezile clinice convingătoare pe scară largă și cantitatea de literatură, care susține puternic relația biomecanică dintre lipsa dorsiflexiei articulației gleznei și dezvoltarea patologiei pedalei.,
O Privire mai atentă La Prevalența Și Impactul Equinus
în Primul rând, să ne ia din nou o privire la studiu prospectiv de DiGiovanni și colegii pentru a vedea cât de răspândită equinus este la pacienții cu patologie picior.1 autorii au evaluat un grup de control format din 34 de pacienți care nu au avut niciodată patologie a piciorului și 34 de pacienți care au prezentat dureri „izolate” la nivelul piciorului sau la nivelul piciorului. Au examinat 1.000 de pacienți pentru a obține acest 34 Din cauza criteriilor lor de excludere. Cercetătorii au exclus orice pacient cu neurom sau afecțiuni neurologice, orice patologie a piciorului posterior sau a gleznei sau o multitudine de alte motive., autorii au descoperit că, dacă au folosit mai puțin de 10 grade de dorsiflexie cu genunchiul extins ca normal, 88% dintre pacienții cu patologie au avut equinus în comparație cu 44% în grupul de control.1 când se utilizează doar 5 grade sau mai puțin ca dorsiflexie „normală”, 65% din grupul de patologie au avut equinus față de 24% din grupul de control. care ar fi numerele dacă criteriile lor de selecție nu s-ar baza pe patologia izolată a piciorului, ci ar include patologia globală?, Este foarte probabil ca procentul pacienților cu patologie și equinus să fie mai mare de 88 la sută. în sprijinul acestei afirmații este un studiu prospectiv pe 174 de pacienți consecutivi din 209 care au îndeplinit criteriile de selecție.3 acestea au fost împărțite în următoarele grupuri: dureri de spate, dureri de picior medial, dureri de picior lateral și dureri de etiologie mixtă. Dintre cei 174 de pacienți, 168 (97 la sută) au avut mai puțin de 3 grade de dorsiflexie., poate că cel mai mare motiv pentru care gastrocnemius equinus, sau tot equinus pentru care contează, este subtratat este pur și simplu din cauza paradigmei noastre actuale de pregătire chirurgicală și înțelegere. Într-un articol de astăzi Podiatrie 2008 am co-autor, am legat un interviu am avut cu Thomas sgarlato, PDM.4 Dr. Sgarlato a împărtășit următoarele:
„… în 1963, Rădăcină făcea tendo-Ahile lengthenings și McGlamry făcea în limba groove gastrocs în timp ce eu am descoperit-ai putea elibera doar medial gastroc., Podiatria era în Evul Mediu atunci și nu aveam instrumentele necesare pentru a reacționa la ea (equinus) … problema este formarea. Dacă mai mulți chirurgi podiatrici ar fi instruiți să facă tehnica și mai ales cu abordarea endoscopică pe care nu am avut-o, mai mulți oameni ar fi ajutați.”(Vezi www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain dacă rezultatele sondajului de mai sus sunt reprezentative pentru întreaga profesie, atunci este imposibil să se atribuie lipsa relativă a tratamentului chirurgical diagnosticului, recunoașterii și înțelegerii afecțiunii., Încă din 1971, Subotnick a declarat cu îndrăzneală și cu exactitate că equinus „este cel mai mare producător de simptome din picior.”2
luați în considerare următoarele fapte convingătoare.
• Equinus este cel mai mare factor de risc unic pentru fascioza plantară, cu un raport de cote de 23,3 ori pentru dezvoltarea afecțiunii.5
• studiul lui DiGiovanni din 2002 a arătat că 88% dintre pacienții cu patologie a piciorului au equinus.1
• Bowers și Castro au observat Clinic o incidență de 50 până la 60% a equinus la toți pacienții examinați pentru orice problemă a piciorului sau gleznei.6
• Hill a constatat că 96.,5% dintre pacienții care au prezentat dureri de picior au avut equinus.4
* tensiunea crescută în tendonul lui Ahile se transferă direct la tensiunea crescută în fascia plantară.7
• Lavery, Armstrong și Bolton evaluate 1666 de pacienți consecutivi cu diabet zaharat și a găsit cei cu equinus (și definiția lor de equinus a fost de 0 grade de dorsiflexie) au avut de trei ori șansa de a crescut de vârf plantară presiuni, care sunt cunoscute a crește riscul de ulcerații.,8
* La 30 de copii cu neuro-spasticitate care au fost inițial evaluați și s-a observat că nu au deformare a piciorului înainte de purtare, 19 au dezvoltat hallux valgus după mers, în timp ce ceilalți 11 au dezvoltat un picior anterior adducted.9 numai aceste dovezi oferă o demonstrație incontestabilă că equinus este un factor cauzal în dezvoltarea patologiei piciorului anterior.da, există argumentul pentru îngrijirea conservatoare., Cu toate acestea, atunci când gastrocnemian equinus este semnificativ prezent cu un asociat formidabil antepiciorului global deformare, există într-adevăr ceva conservatoare despre efectuarea unei ample antepiciorului reconstrucție fără a aborda etanșeitatea posterior superficial compartimentul de picior?Grady și Saxena au arătat o îmbunătățire de doar câteva grade după diferite niveluri și perioade de întindere a mușchiului gastrocnemius.,10 Evans a arătat, de fapt, că doar șase din 20 de pacienți au reușit să ajungă la 10 grade de dorsiflexie după utilizarea atelelor de noapte variind de la șase săptămâni la un an.11
Acest lucru aduce la lumină Două întrebări importante. Nu sunt acei pacienți cu semnificative demonstrativ patologie de natură să nevoie de mai mult de 3 grade de îmbunătățire în dorsiflexie a ameliora lor mecanic de suprasarcină? Chiar trebuie să întindem mușchiul sau aponeuroza?, Rezistența la tracțiune care ar fi necesare pentru a întinde aponevroza ar depăși cu mult forța necesară pentru a menține normale de ligamentare și tendinoase integritatea labei timpul întindere.12
considerații chirurgicale cheie
istoric, paradigma chirurgicală pentru tratarea equinus, deși bine delimitată, nu a evoluat pentru a se corela cu îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale actuale. Equinus poate fi dificil de măsurat sau evaluat Clinic de la practicant la practicant. După cum subliniază DiGiovanni, clinicienii sunt exacti 97.,2% din timp dacă contractura equinus este definită ca fiind mai mică de 10 grade de dorsiflexie.Precizia 13 scade la 77, 8 la sută dacă 5 grade este punctul de referință. Dintr-o pragmatică punct, în plus față de marea cantitate de literatură, care susține necesitatea de 10 grade de dorsiflexie la nivelul articulației gleznei normale a funcției biomecanice, clinicienii ar fi, evident, mai precis în a evalua dacă pacientul are mai puțin de 10 grade de dorsiflexie cu genunchiul extins., din punct de vedere clinic, practicanții individuali fac cu ușurință și cu precizie diagnosticul, dar evaluarea numărului real de grade poate varia foarte mult cu diferiți practicieni. Descrierea manevrei Silfverskiold a fost bine delimitată pentru practicieni pentru a determina ce tip de equinus este prezent. Este important de menționat că atunci când nu există dorsiflexie disponibilă cu genunchiul flexat și unul a identificat un bloc osos, există aproape întotdeauna necesitatea eliberării țesuturilor moi posterioare după eliminarea chirurgicală a impingementului osos, deoarece triceps surae sunt contractate.,
atunci Când vine vorba să chirurgicale de reconstrucție pentru conditii, cum ar fi hallux valgus, ciocan cifre sindrom, metatarsalgia, capsulitis, platfus, tibială posterioară a tendonului sindromul de insuficiență, Morton este o capcană, hallux limitus/rigidus, plantari fasciosis, artropatie Charcot, Ahile tendinoze/posterior sau calcaneu exostoze, unul ar trebui să serios contempla simultan gastrocnemian recesiune sau chiar efectuarea de acest lucru înainte de a planificat chirurgicale de reconstrucție.,
atunci Când vine vorba de a antepiciorului complex deformare, aceasta a fost experiența mea că planificat cu atenție serie de chirurgie și efectuarea gastrocnemian recesiune ca primar procedură scade cantitatea reală de proceduri chirurgicale și de multe ori elimină complet necesitatea unei a doua interventii chirurgicale. Recomand reevaluarea stării piciorului anterior la trei până la șase luni după eliberarea superficială a compartimentului posterior., În multe cazuri, simptomele piciorului anterior s-au rezolvat până la punctul în care pur și simplu nu sunt necesare proceduri chirurgicale suplimentare sau, dacă există încă patologie, există un grad mult mai mic care necesită mai puține perturbări tisulare.
Acest lucru este bine ilustrat în pacient care are plângeri de ușor contractată mai mică cifre, neuritic simptome, cum ar fi Morton este o capcană în una sau ambele interspatii, și difuză hiperkeratoza plantara picior din față.14 este conservator, mult mai simplu și mai puțin implicat pentru pacient să sufere o recesiune endoscopică gastrocnemius minim invazivă., Aceasta permite full, sprijinul cu încărcare imediată într-o pornească în comparație cu panmetatarsal osteotomii multiple nivel procedurile de mai mică digital contractura și rezecția unei comune plantar digital nervoase sau două. nu există o comparație a morbidității postoperatorii asociate cu fiecare dintre aceste două abordări diferite. Este incredibil cât de des bolile din față dispar doar la câteva luni după o recesiune gastrocnemius. De multe ori, planificate de serie sau pus în scenă de abordarea chirurgicală nu este pur și simplu necesar, cu restabilirea normală a antepiciorului și rearfoot biomecanice funcție., Când cineva explică acest concept pacienților, de obicei îl acceptă cu ușurință.avantajele abordării endoscopice a recesiunii gastrocnemius nu se limitează doar la natura mai puțin invazivă a procedurii, ci și la faptul că se poate efectua cu ușurință cu pacientul în poziția în sus și nu crește timpul intraoperator pentru chirurg. Am descris anterior tehnica mea chirurgicală folosind sistemul Endotrac (Instratek).,4 de atunci au existat relativ puține schimbări de tehnică. Cu toate acestea, ca și în cazul oricărei tehnici chirurgicale, creșterea experienței chirurgicale combinate cu evaluarea critică a dus la mai multe rafinări, pe care le-am învățat atât în predarea tehnicii, cât și în efectuarea acesteia.deoarece precizia exactă este necesară pentru plasarea anatomică ideală a instrumentației endoscopice în orice tehnică chirurgicală endoscopică pentru a obține rezultate maxime, există câteva perle care pot ajuta chirurgul., Într-o publicație din 2005, am prezentat rezultatele unui studiu anatomic cadaveric pe 28 de exemplare îmbălsămate.15 am putut descrie o „zonă endoscopică” pentru plasarea corectă a canulei pentru o recesiune gastrocnemiană endoscopică. Ar trebui remarcat că, în contrast cu decompresie endoscopică de intermetatarsal nervii și endoscopice fasciotomia plantara, există mai mult loc pentru plasarea endoscopică gastrocnemian recesiune instrumente în timp ce încă posibilitatea de a efectua procedura cu succes.,16-19
tehnica chirurgicală ar trebui să înceapă cu aprecierea anatomiei topice cu palparea” marginii „aspectului medial al aponeurozei gastrocnemius pe aspectul medial al vițelului în cadrul” zonei endoscopice.”Aici ar trebui să se plaseze incizia portalului medial. Separarea cu disecția contondentă a grăsimii subcutanate permite chirurgului să palpeze țesutul dens al aponeurozei. de obicei, există o grăsime subcutanată minimă (2 până la 5 mm) între dermă și acest plan de țesut., La unii pacienți, practic nu există țesut subcutanat, iar trecerea instrumentației se simte ca și cum ar fi chiar sub piele. După stabilirea acestui plan chirurgical, se poate utiliza un lift pentru a separa grăsimea subcutanată de suprafața superficială a aponeurozei. efectuarea acestui pas facilitează în mod judicios protecția maximă a nervului sural de leziuni. Cu toate acestea, chirurgul trebuie să fie atent, deoarece leziunile nervoase pot apărea chiar și cu cea mai exactă și rafinată tehnică chirurgicală., Având în vedere că acesta este doar un nerv cutanat cu o cantitate mică de inervație și că este biopsia și nervul donator la alegere, riscul este relativ mic în comparație cu beneficiul maxim al îmbunătățirii biomecanicii pentru pacient. adevărata leziune a nervului sural apare doar rar, aproape întotdeauna fără sechele, cu excepția „amorțelii”, dar pacientul poate ajunge cu un neurom amputație, care ar putea necesita o intervenție chirurgicală de revizuire. Neuropraxia nervului sural este frecventă., Cu toate acestea, datorită tracțiunii ulterioare a nervului sural cu intervalul crescut de dorsiflexie, aceasta este aproape întotdeauna tranzitorie și se estompează în șase până la opt săptămâni. odată ce ați plasat instrumentația, este recomandat să începeți transecția aponeurozei de la medial la lateral, deoarece adesea este nevoie doar de o eliberare medială de o treime pentru a atinge nivelul dorit de dorsiflexie. Dacă este necesar să se taie mai mult țesut, acesta se poate baza pe evaluarea intraoperatorie de către chirurg., De multe ori, în cazuri grave, a fost experiența mea că este necesară o eliberare completă medială până la laterală.
perle postoperatorii esențiale
managementul postoperator al tehnicii endoscopice de recesiune gastrocnemius este subordonat în măsura cerută de alte proceduri efectuate simultan. Dacă se efectuează doar o recesiune gastrocnemius endoscopică izolată, atunci pacienții pot suporta imediat greutatea într-o cizmă înaltă de mers pe jos. Încurajați pacientul să scoată cizma și să efectueze o mișcare activă blândă a gleznei, piciorului și piciorului inferior., Turnarea sau altă imobilizare completă nu este recomandată, deoarece acest lucru ar putea crește posibila dezvoltare a unei tromboze venoase profunde. în ultimii doi ani, regimul meu postoperator include utilizarea unui dispozitiv de compresie și răcire intermitentă, care a redus foarte mult edemul și disconfortul postoperator. De preferință, ar trebui ca pacientul să utilizeze dispozitivul în ziua intervenției chirurgicale. Recesiunea endoscopică gastrocnemius este de obicei o procedură minim dureroasă dacă o efectuează corect.,
în rezumat
chirurgii care adaugă tratamentul chirurgical al equinus (endoscopic sau deschis) la armamentar, dacă nu este deja prezent, vor găsi optimizarea rezultatelor chirurgicale ale pacientului și creșterea satisfacției pacientului. Pentru mulți chirurgi, acest lucru va necesita o schimbare uriașă de paradigmă mentală, dar, în opinia mea, îmbunătățirea copleșitoare a rezultatelor pacienților îl va face pe chirurg bucuros să fi îmbrățișat schimbarea aparent dificilă., tehnica endoscopică minim invazivă de recesiune gastrocnemius permite îmbunătățirea funcției biomecanice a extremităților inferioare, ceea ce elimină frecvent necesitatea unor proceduri chirurgicale suplimentare, dintre care multe au o morbiditate postoperatorie mult crescută. În plus, din moment ce endoscopice gastrocnemian recesiune frecvent permite obviation de ce pacienții crezut că ar fi necesară din chirurgical planificate de reconstrucție, uneori, ei percep procedura relativ „non-invazive.”
Dr., Barrett este profesor Adjunct în cadrul Programului de medicină podiatrică din Arizona la Colegiul Universitar de științe ale Sănătății din Midwestern. El este un membru al Colegiului American de picior și glezna chirurgi.dr. Barrett este un consultant medical plătit pentru Instratek, Inc., care produce instrumentele utilizate în această tehnică endoscopică de recesiune gastrocnemius. Nu are nicio relație financiară cu Maldonado Medical, compania care produce sistemul TEC.
pentru lecturi suplimentare, vezi „ce rol joacă Equinus în durerea călcâiului?,”în numărul din noiembrie 2008 al Podiatriei de astăzi,” indicii pertinente privind procedurile Equinus „în numărul din iunie 2007 sau” Insights key on the Role of Equinus In Foot Pain ” în numărul din mai 2007. Pentru a accesa arhivele, vizitați www.podiatrytoday.com.