Inversarea stomei după intervenția chirurgicală pentru diverticulită acută complicată: un studiu retrospectiv multicentric | Cirugía Española (ediția engleză)

introducere

în ciuda modificărilor în managementul operativ al diverticulitei acute complicate (CAD),1 procedura Hartmann rămâne cel mai utilizat tratament.2,3 cu toate acestea, în afară de controversa privind alegerea tehnicii și impactul acesteia asupra rezultatelor inițiale, acești pacienți vor necesita oa doua intervenție chirurgicală pentru a restabili continuitatea intestinală, care în sine are dificultăți tehnice și riscuri inerente., În plus, până la 20% -50% dintre pacienții care suferă o procedură Hartmann pentru orice indicație nu vor fi niciodată reconstruiți.4

deși există serii de cazuri care se ocupă de reconstrucție,5-7 diferența evidentă dintre CAD și alte indicații, cum ar fi chirurgia pentru cancerul colorectal complicat, ischemia sau trauma, pentru a numi doar câteva, face o analiză specifică interesantă.,obiectivul acestui studiu este de a evalua rata de reconstrucție a stomei, în special pentru inversarea colostomiei finale (ECT), după o intervenție chirurgicală urgentă pentru CAD, întârzierea, fezabilitatea și complicațiile acesteia, precum și factorii de risc pentru întreținerea stomiei.am efectuat un studiu retrospectiv multicentric în cadrul societății valenciene de Chirurgie., Criteriile de includere au inclus pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de urgență sau amânată de urgență legată de eșecul unui tratament conservator după spitalizarea urgentă, un diagnostic de CAD și crearea unei stome în timpul intervenției chirurgicale inițiale sau după o reoperare din cauza complicațiilor postoperatorii. Perioada de studiu a fost din ianuarie 2004 până în decembrie 2009, iar datele au fost colectate la sfârșitul anului 2012. Rezultatele acestei intervenții chirurgicale inițiale pentru CAD au fost publicate recent.8 la fiecare spital implicat, un chirurg responsabil a primit protocolul de studiu și un fișier computerizat pentru colectarea datelor., Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al cercetării clinice de la Spitalul Universitar General din Valencia.cele 81 de variabile analizate au inclus 40 legate de intervenția chirurgicală inițială pentru CAD, incluzând date demografice, comorbiditate, indicație chirurgicală, constatări și tipul de intervenție care a condus la stomă., Alte 41 de variabile au fost legate cu stoma inversare, în special atunci când a fost terminal, întârzierea și rezultate în termeni de spitalizare și morbiditate și mortalitate, în termen de 30 de zile după operație folosind modificate Clavien-Dindo clasificare,9 precum și factori ce țin atât de închidere și complicațiile sale.

analiză statistică

datele au fost analizate cu SPSS (versiunea 20) software statistic Pentru Windows (SPSS Inc, Chicago IL, SUA)., Testele Mann-Whitney U sau Kruskal-Wallis au fost utilizate pentru date independente, iar variabilele categorice au fost analizate cu testele Chi-squared și Fisher. Am folosit regresia logistică binară pentru a prezice influența variabilelor cu o semnificație a rezultatelor valorii PP

min.

rata globală a morbidității pentru ECT a fost de 35.,5%, iar rata mortalității operative a fost de 2%. Cea mai frecventă complicație a fost infecția plăgii chirurgicale în 28 de cazuri (18,4%), cu complicații de gradul III sau mai mari în 14,5% (Tabelul 2). Au fost 13 (8,4%) reoperări, majoritatea datorate dehiscenței suturii (nr.=7) -6 din care a necesitat o nouă colostomie finală—sau eviscerare (nr.=4). Alte motive au fost necroza colonului și sângerarea rectală severă. Cele 3 decese s-au datorat insuficienței multiple a organelor după un infarct miocardic acut, necroza colonului și aplazia medulară., Tipul intervenției chirurgicale inițiale și imunosupresia au fost legate de mortalitatea postoperatorie în analiza univariată (Tabelul 3), iar dehiscența anastomotică nu s-a corelat cu niciun factor. În total, 12 (7,9%) pacienți au avut din nou stomă după operație (4 ileostomii derivate și 8 colostomii finale).

Dacă ne-am împărțit toți pacienții cu stomate în funcție de dacă intestinal fost reconstruite sau nu și analizarea factorilor de risc de a nu face așa, varsta, Peritonită Scor de Severitate (PSS)10 și numărul de complicații în prima operatie au fost mai mici în grupul cu tractul reconstrucție. A existat o mare variabilitate între spitale, variind de la 25% la 69%, deși acest lucru nu a fost observat atunci când am comparat per total spitalele terțiare/universitare cu spitalele raionale., Pacientii mai tineri de 50 de ani și cei fără imunosupresie avut o mai mare rata de reconstrucție: odds ratio (95% CI) 2.3 (1.99–2.77) și 2.3 (1.276–4.418), respectiv. Același lucru s–a întâmplat la bărbați comparativ cu femei: OR (IÎ 95%) 1,97 (1,53–2,55); și la cei care nu au avut instabilitate hemodinamică în prima intervenție chirurgicală: OR (IÎ 95%) 3,47 (1,84-6,55). Între timp, peritonita fecală, precum și morbiditatea de la prima intervenție chirurgicală au fost factori adversi (Tabelul 4). În studiul multivariat, numai vârsta a fost predictivă pentru închiderea stomiei (P=.006).

Fig., 2 prezintă grafice de întreținere actuarială a stomiei în raport cu variabile semnificative statistic. Au existat diferențe datorate riscului chirurgical AAS, imunosupresiei sau instabilității hemodinamice intraoperatorii.la un secol după descrierea sa, procedura Hartmann continuă să fie folosită frecvent.11 Aceasta înseamnă că, de obicei, pacienții necesită o intervenție chirurgicală complexă pentru a restabili continuitatea intestinală cu risc de complicații, iar aproximativ 20% -50% nu sunt niciodată reconstruite.,Rata ECT a fost similară cu cea a altor publicații axate pe diverticulită, variind de la 45% la 68,5%.12-16 o revizuire multicentrică britanică a 3950 de intervenții Hartmann din orice motiv (2853 dintre ele urgente) a arătat o rată de reconstrucție de numai 22.3% (4%-34%),5 și în două serii spaniole, pacienții cu patologie benignă au avut o rată de aproape două ori mai mare decât cei care au avut un proces malign.Cele mai frecvente cauze ale neefectuării intervenției în seria noastră au fost comorbiditatea și decesul pacientului, aproximativ 33% fiecare., ECT a apărut semnificativ mai mult la bărbați, ceea ce a fost posibil influențat de vârsta înaintată a femeilor. De fapt, vârsta mai tânără a fost asociată cu o rată mai mare de ECT, așa cum a fost un risc chirurgical mai mic înainte de intervenția chirurgicală inițială, factori care sunt, de asemenea, semnificativi în alte serii.6 reconstrucția a fost, de asemenea, asociată cu mai multe variabile, deși analiza multivariată a arătat doar vârsta mai mică ca factor predictiv., Același lucru s-a întâmplat atunci când s-a comparat în analiza actuarială relația temporală de întreținere a stomiei cu diverse variabile, cele mai adverse fiind vârsta peste 50 de ani, sexul feminin, Spitalul, AAS, imunosupresia, hipotensiunea intraoperatorie, peritonita fecală sau intervenția lui Hartmann. În acest context, Riansuwan și colab. a definit un scor risc / beneficiu pentru închiderea stomei la pacienții tratați chirurgical pentru CAD.,Un alt punct de discuție ar fi timpul minim de reconstrucție a stomei, pentru a aștepta reducerea aderențelor peritoneale în timp ce pacientul se recuperează de la operația inițială, care este în general de aproximativ 3 luni.18 cu toate acestea, această perioadă tinde să crească în practică, iar listele de așteptare din cadrul nostru pot însemna o perioadă suplimentară importantă de timp; de fapt, aceasta a fost cea mai frecventă cauză din seria noastră.am observat o rată foarte scăzută de chirurgie laparoscopică pentru inversarea colostomiei., Cu toate acestea,rezultate bune au fost publicate cu utilizarea sa,19, 20 deși nu există studii randomizate prospective care să stratifice pacienții din cauza dificultăților și riscurilor operative. Într-un studiu multicentric scoțian cu 252 de pacienți, abordarea de reconstrucție a fost laparoscopică în doar 15%, cu o rată de conversie de 64%.21

pregătirea mecanică a colonului a fost norma din seria noastră, deși utilizarea sa a scăzut pe măsură ce studiul a progresat din cauza dovezilor problemelor sale.,22 majoritatea anastomozelor au fost efectuate cu un capsator circular, în general, la nivelul promontoriului sacral, deși în 7 cazuri s-a făcut în colonul sigmoid, ceea ce crește rata de recurență a bolii diverticulare.8,23 numai la un singur pacient a fost posibilă ECT.

rata de complicații postoperatorii este similară cu cea a altor studies5–7,12,21 și, deși factorii de risc sunt similare cu cele ale altor anastomozele digestive,7,23,24 trebuie doar identificate imunosupresie și cauza stoma fiind un reoperation după lavaj peritoneal fi legate de factori., Este important de remarcat faptul că 7,9% dintre pacienți au continuat cu o stomă după o intervenție chirurgicală pentru ao inversa sau pentru complicațiile sale. Revizuirea de Aquina și colab.15 inclusiv 10487 pacienți au descoperit că chirurgii cu cel mai mare volum de rezecții au fost asociate cu rezultate mai bune după reconstrucție. În studiul nostru, au existat diferențe semnificative între spitale, dar nu neapărat legate de nivelul sau volumul acestora.,s-a demonstrat că o anastomoză primară poate fi sigură în prezența obstrucției intestinale sau chiar a peritonitei difuze,25 deși este, de asemenea, adevărat că experiența este necesară pentru a construi anastomoze în condiții adverse. Astfel, chirurgii de gardă se sustrag adesea anastomozelor, ceea ce nu evită posibilele complicații asociate cu crearea unei stome. O a doua operație este necesară pentru inversarea stomei, care pune pacientul în pericol de complicații suplimentare, generează o altă ședere în spital, mai multe costuri și repercusiuni socio-economice.,7,26

Având în vedere procentul scăzut de reconstituiri, întârzierea lor și morbiditate, indicațiile de un Hartmann procedura de CAD ar trebui să fie interogat în calitate înseamnă două operații pe care împreună trebuie să fie comparat cu o rezecție și anastomoză primară, cel puțin atunci când se confruntă cu localizată sau difuză purulentă peritonită la pacienții cu acceptabilă condiții generale.8,27-29 de asemenea, nu trebuie să uităm că o altă opțiune este efectuarea unei anastomoze protejate de o stomă, care este ulterior reconstruită cu o frecvență mai mare.,Multe publicații susțin ideea că rezecția primară și anastomoza nu conduc la mai multă morbiditate și mortalitate, dar că contrariul este adevărat.3,27,30-35 într-un studiu randomizat realizat de Oberkofler și colab.36 la pacienții cu peritonită difuză datorată CAD, care a inclus reconstrucția stomiei dacă a fost făcută, diferențele în favoarea anastomozei primare au fost semnificative în ceea ce privește rata de reconstrucție, morbiditatea, șederea în spital și costurile., Ceva similar este observat în recentul studiu DIVERTI randomizat multivariat, cu o rată semnificativ mai mare de reconstrucție a stomiei după anastomoza primară protejată.În practică, aceasta trebuie evaluată în raport cu riscul chirurgical și factorii de risc pentru eșecul anastomotic, în special hipotensiunea arterială și hipoxia.practica zilnică a serviciilor noastre de urgență nu este întotdeauna ideală., De multe ori, pacienții sunt operați de chirurgi dedicați altor domenii ale chirurgiei generale, care efectuează doar ocazional rezecții de colon și, atunci când se confruntă cu un context cu adevărat dificil, tind să efectueze mai multe colostomii finale. Această tendință ar putea fi îmbunătățită prin furnizarea de informații actualizate cu privire la gestionarea acestor probleme extrem de răspândite în departamentele chirurgicale.studiul nostru are limitările colectării retrospective a datelor dintr-un grup multicentric, implicând mulți chirurgi care nu sunt neapărat specializați în chirurgia colorectală., Alte puncte slabe sunt numărul scăzut de pacienți cu stomate deviate și definiția comorbidităților, care ar fi putut fi interpretate diferit la spitalele participante. Acest lucru implică posibile erori, în ciuda faptului că au furnizat instrucțiuni detaliate coordonatorilor din fiecare centru medical. Cu toate acestea, valoarea studiului nostru este că demonstrează ce se întâmplă într-un eșantion mare de pacienți tratați chirurgical pentru un proces predominant și benign și cum managementul acestuia poate afecta o perioadă lungă din viața lor.,în concluzie, posibilitatea de a menține o stomă permanentă după intervenția chirurgicală pentru CAD este ridicată în setarea noastră, iar intenția de a inversa stoma devine întârziată și implică o morbiditate semnificativă. Prin urmare, deși procedura Hartmann salvează vieți, indicațiile sale trebuie luate în considerare cu atenție.

Conflict de interese

autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.