Abstract
Mixedem criza este un pericol viata formă extremă de hipotiroidism, cu o rată a mortalității ridicată daca este lasata netratata. Mixedem criză este frecvent observate la pacienții mai în vârstă, mai ales la femei, și este asociat cu semne de hipotiroidism, hipotermie, hiponatremie, hypercarbia, și hipoxemie. Pacienții pot prezenta simptome specifice diferitelor organe. Convulsiile sunt o manifestare recunoscută, dar rară a mixedemului, cu o rată foarte mare a mortalității., Diagnosticarea promptă și gestionarea adecvată pot îmbunătăți prognosticul. Mulți factori care contribuie pot implica dezvoltarea de convulsii la un pacient cu mixedem. Hiponatremia este o astfel de cauză, care se observă în formă moderată-severă în fundalul mixedemului. Raportăm un bărbat în vârstă care a prezentat convulsii tonice clonice generalizate precedate de tulburări de memorie și somnolență. El a avut hiponatremie moderată și niveluri foarte ridicate ale hormonului stimulator tiroidian în asociere cu niveluri scăzute de tiroxină liberă., Diagnosticul crizei mixedemului a fost făcut și pacientul a fost tratat cu succes cu corecție de sodiu și substituție hormonală tiroidiană.
1. Prezentarea cazului
un pacient de sex masculin în vârstă de 68 de ani a fost adus la unitatea de tratament de urgență cu primul episod de convulsii tonice clonice generalizate, care a durat 15 minute.
istoria detaliată a arătat că el a fost cu tulburări de memorie ușoară și somnolență pentru trecut 1 lună înainte de admiterea index., Nu a fost nici asociate cu febra, boli diareice, simptome respiratorii, dureri de cap dimineata cu vărsături, sau deficit neurologic focal înainte de dezvoltarea de se potrivește. Nu a existat nici un istoric de traumatism la cap. El nu a avut nici o boală cronică sau se potrivește în trecut, nu a suferit nici o intervenție chirurgicală, și nu a fost pe orice medicamente. Nu au existat antecedente familiale de evenimente cardiovasculare sau epilepsie. Este nefumător și nu a consumat alcool. El nu a fost un abuzator ilicit de droguri.
după internare, pacientul a rămas somnolent, cu doar o ușoară îmbunătățire a nivelului conștient în urma convulsiei.,la examinare, indicele de masă corporală a fost de 27 kg/m2 (înălțime, 1,65 cm; Greutate, 73,5 kg). Avea o față umflată, cu umflături periorbitale semnificative și edem bilateral de gleznă. Pielea lui era uscată și grosieră. Examinarea gâtului nu a evidențiat limfadenopatie sau gușă. Temperatura corpului său a fost de 36°C. parametrii vitali a relevat o rata de inima de 45 bătăi/min, tensiunea de 140/100 mmHg, și un ritm respirator de 12 cicluri/min cu o saturație de oxigen de 94% pe aer. Glasgow coma scale (GCS) a fost la admitere, care sa îmbunătățit cu somnolență persistentă., El nu a avut nici o dovadă de leziuni externe. Nu a existat rigiditate a gâtului sau slăbiciune a membrelor focale detectabile. Smucitura lui glezna a fost lent de relaxare, răspunsul planta a fost flexor, și fundi lui erau normale. Examinarea sistemului respirator și a abdomenului a fost normală.în urma evaluării clinice, meningoencefalita, leziunea ocupantă a spațiului intracranian, mixedemul, encefalopatia metabolică și boala indusă de toxine au fost luate ca diagnostice diferențiale., Tulburările de memorie anterioare, umflarea feței, pielea uscată, hipotermia, bradicardia, frecvența respiratorie scăzută și reflexele lente de relaxare au susținut diagnosticul de mixedem.
investigațiile de bază au evidențiat hemoglobină, 10,5 g/dL, cu macrocitoză, număr normal de celule albe și markeri inflamatori normali. Lui aleatoare de zahăr din sânge a fost de 85 mg/dL, ficat de profil a arătat AST de 50 U/L (<20), ALT, de 65 U/L (<17), și creatininei serice, de 1,3 mg/dL (0.8–1.2)., Tomografia computerizată Noncontrast a creierului a fost normală, excluzând posibilitatea leziunii intracraniene. Electroencefalograma a evidențiat unde lente difuze și a fost sugestivă pentru encefalopatia metabolică. Electrocardiograma a arătat bradicardie sinusală cu complexe QRS mici. Segmentele ST au fost deprimate și undele T au prezentat un model inversat în toate conductele. Ecocardiograma a arătat o cantitate ușoară până la moderată de revărsat pericardic cu funcții bune ale ventriculului stâng, dar nu a prezentat semne de tamponadă cardiacă. În plus, valoarea creatinin kinazei (CK) a fost de 455 U/L (24-195)., Screening-ul Septic a fost negativ.
Lui ser nivelul de sodiu (Na+) a fost de 125 mmol/L și potasiu a fost de 4,0 mmol/L. evaluarea Ulterioară a relevat o osmolaritate serică scăzută (260 mOsm/L), cu o osmolaritate urinară de 426 mOsm/L și excreția urinară de sodiu de 54 mmol/L. Sale aleatoare nivelul cortizolului înainte de inițierea tratamentului a fost de 560 nmol/L și hormon de stimulare tiroidiană (TSH) și tiroxina nivel (fT4) au fost >100 mU/L (0.4–4) și 0.32 ng/dL (0.9–1.7), respectiv., Puncția lombară și analiza lichidului cefalorahidian au fost efectuate pentru a exclude posibilitatea meningoencefalitei, iar rezultatele LCR au fost normale.diagnosticul mixedemului s-a făcut pe baza unor dovezi clinice și biochimice. În plus față de nivelurile foarte ridicate de TSH și fT4 scăzute, pacientul a prezentat anemie macrocitară, efuziune pericardică ușoară pe ecocardiografie, hiponatremie pe fondul stării normale de hidratare, valori crescute ale enzimelor hepatice și valoare CK ridicată în sprijinul diagnosticului de mai sus., Acesta a fost susținut în continuare de nivelul ridicat de colesterol total de 310 mg/dL (<200 mg/dL) constatat la evaluarea ulterioară. Un factor de precipitare definitiv nu a fost identificat la pacientul nostru.deoarece cauzele posibile pentru prezentarea cu convulsii și somnolență persistentă, au fost luate în considerare hiponatremia și/sau mixedemul. Pacientul nostru a avut un grad moderat de hiponatremie (125-129 mmol/l)., Deși evidente simptome neurologice sunt văzute în hiponatremie severă (<125 mmol/L), mai ales atunci când Na+ < 115 mmol/L , ca pacientul avea somnolență persistentă, el a fost inițial reușit cu Na+ corecție. I s-a administrat un bolus de 3% NaCl 100 ml peste 20 min la admitere, după care GCS-ul său s-a îmbunătățit . Ulterior, hiponatremia a fost gestionată cu restricție de lichide. După 4 ore, serul Na+ a fost de 128 mmol/L. În plus, au fost inițiate măsuri generale de susținere, inclusiv reîncălzire treptată.,
Pacientul a fost început pe cale intravenoasă (IV) glucocorticoizi (hidrocortizon 50 mg la 6 ore) după ce a luat o probă de sânge pentru aleatorii cortizol și tratamentul a fost continuat până la glucocorticoizi deficit a fost exclus. După inițierea tratamentului cu glucocorticoizi, el a fost tratat cu o doză inițială de levotiroxină 400 µg pe cale orală prin tubul nazogastric urmat de levotiroxină pe cale orală 100 µg pe zi. Forma orală a fost utilizată în locul formei IV recomandate din cauza indisponibilității levotiroxinei intravenoase. Doza recomandată este levotiroxină IV 200-400 µg urmată de 1.,6 µg/kg doză de înlocuire, unde 75% din aceasta este administrată dacă înlocuirea zilnică se face cu levotiroxină IV . O doză mai mică a fost utilizată la pacientul nostru după doza inițială (doza calculată este de 1, 6 µg/Kg × 80 Kg = 128 µg/zi), deoarece era în vârstă și pentru a preveni orice morbiditate cardiovasculară.
s-a efectuat o monitorizare atentă în ceea ce privește ameliorarea clinică, nivelul seric de Na+ zilnic și fT4 la fiecare 2 zile, ca în Figura 1.
2., Discuție
criza / coma mixedemului este o afecțiune clinică rară care pune viața în pericol, care reprezintă hipotiroidism sever cu decompensare fiziologică . Termenul coma mixedem este un termen impropriu, și criza mixedem poate fi un termen adecvat ca destul de puțini pacienți sunt obtunded, mai degrabă decât sincer comatose . Este rară și nerecunoscută. Nu se cunoaște prevalența exactă a comei mixedemului. Chiar și cu depistarea precoce și tratamentul adecvat, mortalitatea variază de la 30 la 60% în cazul în care majoritatea mor din cauza insuficienței respiratorii, sepsisului și sângerărilor gastro-intestinale ., Crizele de mixedem apar mai ales la persoanele de 60 de ani sau mai mult și aproape 80% din cazuri apar la femei . Cu toate acestea, coma mixedemului apare și la pacienții mai tineri, cu mai mult de 30 de cazuri documentate de femei însărcinate .triiodotironina intracelulară scăzută (T3) secundară hipotiroidismului este patologia de bază care stă la baza crizei de mixedem care duce la hipotermie și suprimarea activității cardiace. Organismul încearcă să compenseze prin adaptări neurovasculare, inclusiv vasoconstricție periferică cronică, hipertensiune arterială diastolică ușoară și volum de sânge diminuat., Scăderea sensibilității sistemului nervos central la hipoxie și hipercapnie duce la insuficiență respiratorie. Permeabilitatea vasculară modificată duce la efuzii și anasarca. Retenția de apă și hiponatremia apare secundar ratei reduse de filtrare glomerulară, scăderea livrării la nefronul distal și excesul de vasopresină . Scăderea gluconeogenezei, factorii precipitanți precum sepsisul și insuficiența suprarenală concomitentă, pot contribui la hipoglicemie., În plus față de depresia generalizată a funcției cerebrale, hiponatremia, hipoglicemia, hipoxemia și fluxul sanguin cerebral redus pot precipita convulsii focale sau generalizate și pot agrava nivelul de conștiență ca în cazul indexului.majoritatea pacienților cu criză de mixedem au hipotiroidism primar, iar hipotiroidismul secundar reprezintă 5% din cazuri . Dutta și colab. raportat că 39% dintre pacienții prezenți cu criză de mixedem au avut hipotiroidism detectat doar în momentul crizei ca la pacientul nostru.,
prezentarea clinică poate varia, dar aproape toți pacienții au alterat mentația și 80% au hipotermie. În plus față de caracteristicile de hipotiroidism, pacienții se pot prezenta cu unele caracteristici atipice ca inima blocuri, prelungirea intervalului QT și aritmii, infarct miocardic, pericardită/exsudat pleural, deprimare respiratorie, hipercapnie, sângerare manifestări cu APTT prelungit, și a dobândit von Willebrand defecte și psihoză ., Manifestările neurologice în mixedem pot varia de la alterarea statusului mental cu lentoare, scăderea concentrației și letargie, dureri de cap, paralizii ale nervilor cranieni, răgușeală, miopatie, neuropatie, modificări reflexe, ataxie, episoade psihotice și convulsii. Rezultatul final ar fi o stare de comă și rolul hipotermiei, narcozei CO2, edemului cerebral și a altor tulburări metabolice în geneza comăi.apariția convulsiilor în mixedem poate avea mai multe mecanisme, dar mixedemul în sine poate precipita activitatea convulsivă., Cauza activității convulsive epileptice în hipotiroidism nu este cunoscută. Aceasta se poate datora edemului cerebral secundar expansiunii volumului de lichid extracelular . Aceasta poate fi legată de secreția inadecvată de hormon antidiuretic (ADH) și hiponatremie sau hipoventilație cu encefalopatie postanoxică, care poate precipita în continuare activitatea convulsivă.hiponatremia este raportată la până la 10% dintre pacienții hipotiroidieni, deși este de obicei ușoară și rareori cauzează simptome ., În studiile de încărcare cu apă, pacienții cu hipotiroidism au o capacitate diminuată de a excreta apă liberă și nu reușesc să obțină diluția maximă a urinei. Deși unele studii au raportat valori crescute ale ADH la pacienții cu hipotiroidism, literatura de specialitate este inconsistentă . Reducerea debitului cardiac și rata de filtrare glomerulară observată în hipotiroidismul sever poate fi un stimul nonosmotic pentru eliberarea ADH. Cu toate acestea, datele recente sugerează că hiponatremia indusă de hipotiroidism este destul de rară și apare probabil numai în hipotiroidismul sever și mixedemul ., Pacienții cu o concentrație plasmatică scăzută de sodiu au avut o concentrație medie mai mică de T4 liber și o concentrație medie de TSH mai mare decât concentrația liberă de T4 și concentrația medie de TSH a pacienților cu o concentrație plasmatică normală de sodiu. Tratamentul hipotiroidismului și restricționarea fluidelor sunt de obicei adecvate pentru gestionarea hiponatremiei ușoare în hipotiroidism., Pacienții cu posibile hyponatraemic encefalopatie ar trebui să fie urgent tratate conform protocoalelor de management de hiponatremie severă, dar precauție trebuie să fie luate pentru a evita corectarea rapidă a hiponatremie cronică, care ar putea pune pacienții la risc pentru centrale pontine myelinolysis.
pacientul din cazul index prezentat cu o criză clonică tonică generalizată în fundalul hipotiroidismului sever recent diagnosticat și al hiponatremiei moderate, care este relativ rar raportat în literatura de specialitate în asociere cu mixedem și convulsii., Ambii factori au contribuit pentru dezvoltarea de convulsii, deși clasic Na+ la nivel de <120 mmol/L este cunoscut de a provoca convulsii. El a fost inițial gestionat cu 3% NaCl, deoarece avea un nivel mai scăzut de GCS la admitere în fundalul crizelor urmate de somnolență persistentă.managementul crizei de mixedem implică înlocuirea hormonilor tiroxinei cu îngrijiri suplimentare de susținere., Înainte de tiroxina de înlocuire, de substituție cu glucocorticoizi ar trebui să fie considerate drept caracteristici clinice de mixedem criză și deficit de cortizol se pot suprapune; prin urmare substituție cu hormoni tiroidieni poate crește cortizolul clearance-ul și poate agrava deficit de cortizol. În plus, trebuie căutată și tratată cauza precipitantă.înlocuirea tiroxinei este recomandată sub formă de tetraiodotironină (T4) intravenoasă (IV), în principal pentru a evita absorbția gastrointestinală slabă. Terapia cu T4 asigură un debut lin, constant și lent al acțiunii, cu un număr relativ mai mic de evenimente adverse ., Terapia T4 evită vârfuri majore și jgheaburi în organism. Valorile serului T4 pot fi ușor de interpretat. Cu toate acestea, triiodotironina (T3) este hormonul activ din organism, iar într-un cadru de boală severă poate exista o scădere a conversiei T4 la T3. Avantajele utilizării T3 includ un debut rapid al acțiunii, un efect benefic mai devreme asupra simptomelor neuropsihiatrice și o îmbunătățire clinică semnificativă în 24 de ore., Mai multe opțiuni sunt disponibile pentru tratamentul de mixedem :(1)IV T4 doză de încărcare de 200-400 µg bolus (pentru a reface organismul stochează), urmată de 75% din doza calculată a IV T4 pe zi până când pacientul este alert pentru a lua orală tiroxina(2)IV T3 10-20 µg urmată de 2,5–10 µg la fiecare 8 ore în primele 2 zile până când pacientul este alert pentru a lua orală tiroxina(3)o Combinație a IV T4 4 µg/Kg (sau 200-300 µg) + IV T3 10 µg bolus urmat de T4 100 µg / 24 ore și 50 µg/zi, ulterior cu T3 2.,5-10 µg la fiecare 8 ore până la recuperarea pacientuluideși există efecte benefice, disponibilitate slabă, fluctuații ale nivelurilor serice ale T3, efecte cardiace adverse și disponibilitate limitată pot limita utilizarea IV T3. Există o controversă cu privire la modalitatea ideală de tratament și Asociația Americană a tiroidei recomandă combinarea IV T4 și T3 . Se recomandă măsurarea hormonilor tiroidieni la fiecare 1-2 zile. Yamamoto și colab. s-a raportat că dozele de LT4 mai mari de 500 µg pe zi și LT3 mai mari de 75 µg/zi au fost asociate cu creșterea mortalității .,administrarea orală a T4 prin tubul nazogastric sa dovedit a fi la fel de eficientă, cu un dezavantaj că atonia gastrică poate împiedica absorbția și poate pune pacientul în pericol de aspirație. Dutta și colegii au comparat 500 µg de doză de încărcare orală de T4 cu 150 µg de doză de întreținere pe cale orală și 200 µg de T4 intravenos urmată de 100 µg T4 intravenos până când și-au recăpătat funcțiile vitale și au putut lua medicamente pe cale orală la pacienții cu criză de mixedem și nu au găsit nicio diferență de rezultat în rândul pacienților . Arlot și colab., a raportat că absorbția orală a T4 este variabilă, dar răspunsul clinic apare rapid chiar și în ileus mixedem după compararea orală T4 500 µg stat doză urmată de 100 µg/zi cu IV T4 la pacienții cu mixedem . Dar toate studiile de mai sus au utilizat doze mai mari de T4 oral comparativ cu doza IV T4. O doză inițială mai mică de T4 trebuie administrată pacienților care sunt fragili sau au alte comorbidități, în special boli cardiovasculare. Hormonii tiroidieni pot fi măsurați la fiecare 1 până la 2 zile pentru a identifica răspunsul., Am folosit T4 oral pentru pacientul nostru care a prezentat o îmbunătățire marcată clinic, precum și biochimic peste 1 săptămână.,
consimțământ
consimțământul informat în scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz.detalii despre pacient sunt disponibile în notele spitalului.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
contribuțiile autorilor
Uditha Bulugahapitiya a făcut diagnosticul clinic. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake redactat manuscrisul, a revizuit literatura de specialitate, și a fost implicat în gestionarea directă a pacientului., Toți autorii au citit și aprobat manuscrisul final.