Protocolul de Transfuzie Masivă în Alte Scenarii
hemoragie Severă care însoțește complicatii obstetricale, inclusiv placenta previa, atonie uterină sau ruptura, și DIC, poate duce la o histerectomie, pierderea de viitor, capacitatea de reproducere și/sau de pierdere a mamei, copilului, sau ambele. Hemoragia Postpartum (PPH) este o cauză principală a mortalității materne la nivel mondial, cu 140.000 de decese pe an. PPH se observă la 5% -15% din toate nașterile și la 3, 7/1000 DE SARCINI., Incidența sa a crescut de două ori în ultimul deceniu, fără o creștere cunoscută a factorilor de risc. Masiv PPH a fost definit ca >500 mL pierderea de sânge după o naștere vaginală sau >1000 mL pierderea de sânge după o cezariană. Factorii de coagulare în timpul sarcinii cresc de până la 10 ori peste starea non-gravidă. Cu toate acestea, dacă fibrinogenul ar fi la niveluri non-gravide, acesta ar putea fi considerat critic scăzut în starea gravidă. Pentru fiecare scădere de 100 mg/dL în fibrinogen, riscul de PPH crește de 2,6 ori., Pentru prevenirea PPH se studiază utilizarea concentratelor de crioprecipitat sau fibrinogen și până în prezent s-a dovedit a fi benefică. În cadrul obstetric, așteptarea până când fibrinogenul ajunge la 150-200 mg/dL, ca în majoritatea inițierilor MTP, va garanta în esență 100% șanse de sângerare masivă hemoragică postpartum în acest cadru obstetric. Raportul de șanse pentru PPH cu fibrinogen 200-300 mg / dL este de 1,90 (1,16-3,09). Acest raport crește la 11,99 (2,56-56,05) pentru fibrinogen <200 mg/dl., Cu aceste informații, transfuzia de crioprecipitat atunci când nivelul fibrinogenului se apropie de 200 mg/dL este mai protector la pacientul obstetric pentru a evita mortalitatea maternă. Când un pacient are PPH, terapia inițială implică tratamentul cu oxitocină, urmată de prostaglandine și, în final, tamponada cu balon intrauterin. TEG a ajutat în sprijinul transfuziei de componente sanguine în aceste cazuri emergente. În plus, în tratamentul PPH s-au utilizat și economizoare de celule, concentrate de fibrinogen, crioprecipitat, TXA și desmopresină., Scopul este de a menține Hgb >8 g/dL, trombocite >75 × 109/L, PT/PTT <1,5 ori valoarea normală, și fibrinogen >200 mg/dL. Optimizarea MTP/MHP cu utilizarea timpurie a concentratelor de crioprecipitat / fibrinogen continuă să fie investigată.4,28,57-66
la pacienții pediatrici cu traumatisme, majoritatea protocoalelor utilizează inițial cristaloide la 20-40 mL/Kg ca doză preferată înainte de a institui perfuzia cu componente sanguine., Atunci când au fost perfuzate de urgență mai mult de 30 mL/Kg RBC, se instituie MTP cu un raport 1:1:1 de RBC:FFP:trombocite atunci când pacientul are peste 30 Kg. Dimpotrivă, atunci când pacientul pediatric este mai mic de 30 Kg, se recomandă un raport de 30:20:20 mL/Kg de RBC:FFP:trombocite. Crioprecipitatul este, de asemenea, perfuzat atunci când fibrinogenul este sub 100 mg/dl. TXA se utilizează precoce atunci când este prezentă o sângerare masivă cu risc ridicat la 15 mg/Kg și se pot administra intravenos până la 1 g. La adulți, utilizarea sa este cea mai bună în decurs de 1 oră de la rănire și nu se observă niciun beneficiu suplimentar dacă este administrat după 3 ore, când s-a dovedit a fi dăunător.,33,67 mai important, este posibil ca predictorii nevoii de MTP la copii să fie modificați. Modelul ABC atunci când este aplicat în mediul pediatric a fost sensibil la 29%. Când acest model a fost ajustat la vârstă, sensibilitatea a crescut la doar 65%. Vor trebui efectuate studii suplimentare pentru a crea modele predictive mai bune la copii.13,67
la pacienții vârstnici, utilizarea cristaloidelor este limitată la 20 mL/Kg. Starea fluidului poate fi evaluată cu ajutorul măsurătorilor de ecocardiografie și presiune puls. Când există dovezi de ischemie cardiacă, este de dorit un nivel de Hgb de 9 g/dl., O presiune arterială medie de > 70 mm Hg pentru a asigura perfuzia adecvată a sistemului nervos central (SNC) este, de asemenea, un obiectiv în acest scenariu.41
când există traume ale SNC (adică TBI), obiectivele din MTP/MHP sunt, de asemenea, diferite. În loc să tolereze presiunile sanguine mai mici pentru a stabiliza cheagurile, un SBP mai mare este obiectivul. SBP mai mic de 90 mm Hg poate duce la deteriorarea suplimentară a SNC și, ca rezultat, este mai de dorit un obiectiv de cel puțin 90 mm Hg. Mai mult, datorită potențialului de ischemie de organ final la concentrații mai mici de RBC, este stabilit și un obiectiv Hgb de 9 g/dl.,3,13
în alte scenarii chirurgicale / medicale au fost observate diferite succese cu MTP. La pacienții cu anevrisme aortice abdominale rupte (rAAA) mortalitatea a scăzut de la 66% la 44%.22 separat, un alt studiu al rAAA a arătat o supraviețuire crescută cu tehnologia cell saver și nici un beneficiu crescut în reducerea mortalității prin utilizarea FFP.68 în sala de operație, repararea rAAA folosind suport masiv de Transfuzie a îmbunătățit supraviețuirea prin scăderea mortalității de la 80% la 30%., La acești pacienți, repararea rAAA folosind repararea anevrismului endovascular a necesitat mai puțin sânge, dar 55% dintre pacienți au avut nevoie de transfuzii masive. Foarte important, raportul dintre componentele sanguine utilizate în acest proces de reparare nu a schimbat mortalitatea procedurii.69 de pacienți care au fracturi ale inelului pelvin nu au avut niciun beneficiu suplimentar din partea PTM față de transfuzia standard a componentelor.70 pacienți care necesită transfuzii în hemoragiile cardiotoracice, gastro-intestinale și hepatopancreaticeobiliare au tolerat un raport mai mare al FFP:RBC fără o creștere a mortalității de 30 de zile., Raportul ridicat RBC: plachetar a scăzut mortalitatea 48-h și, la 30 de zile, nu a fost observată o mortalitate crescută. Interesant este că pacienții cardiopulmonari care au fost pe cardiobypass mai mult de o oră au beneficiat de transfuzii de trombocite. Sângerări ale tractului gastro-intestinal care necesită ≤5 unități RBC nu beneficiază de niciun beneficiu suplimentar în cazul transfuziei concomitente de FFP. Pe baza datelor menționate mai sus, devine clar că sunt încă necesare cercetări suplimentare pentru a stabili orientări pentru rapoartele adecvate ale componentelor sanguine la pacienții fără traume.22,71