Perforația esofagiană

simptom sau semn:

esofagul se întinde pe trei regiuni anatomice distincte: gât, torace și abdomen. Ca atare, simptomele perforării esofagiene variază, în funcție de localizarea și severitatea perforației. Simptomele și semnele clinice nu sunt întotdeauna specifice și pot fi confundate în mod obișnuit cu alte afecțiuni frecvente, cum ar fi infarctul miocardic sau boala ulcerului peptic.

esofagul Cervical. Perforație esofagiană în gât, frecvent prezintă ca dureri de gât, disfagie sau odinofagie și agravarea cu gât flexie și înghițire., Crepitusul palpabil, dacă este prezent, este de obicei ușor palpabil la examen.

esofagul toracic. Perforarea porțiunii superioare a esofagului intra-toracic are ca rezultat o revărsare pleurală pe partea dreaptă asociată cu febră. Perforația esofagiană la mijlocul toracelui prezintă dureri subternale sau epigastrice; criza mediastinală este rareori auscultată.

triada lui Mackler. Durerea toracică, vărsăturile, emfizemul subcutanat și contaminarea spațiului pleural stâng caracterizează perforarea esofagului toracic distal.

esofag Abdominal., Durerea epigastrică severă care radiază spre spate și / sau umărul stâng cu peritonită asociată sugerează perforarea segmentului esofagian abdominal.în funcție de timpul scurs de la leziune și gradul de contaminare cavitară, semne de răspuns inflamator sistemic, sepsis evident sau șoc (tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială, febră etc.) pot apărea.

perforația esofagului este o afecțiune relativ neobișnuită., Apariția sa alarmează clinicienii din cauza mortalității ridicate a pacienților (>50%) asociată cu această afecțiune. Deși este încă o situație periculoasă și care poate pune viața în pericol, perforarea esofagului a devenit din ce în ce mai ușor de gestionat, datorită progreselor în tehnologia imagistică, intervențiilor ghidate de imagine, terapiei endoscopice și stentului și îngrijirii chirurgicale și perioperatorii intensive îmbunătățite.,

Cea mai comună etiologie a perforație esofagiană s-a mutat de la spontană perforație esofagiană – cunoscut sub numele de Boerrhave sindromul după Hermann Boerrhave pentru celebra clinică și patologică descriere a decesului Marelui Amiral al flotei olandeze – a iatrogene perforare suportate în timpul diagnostic sau terapeutic proceduri endoscopice., indiferent de etiologie, obținerea rezultatelor optime în managementul perforației esofagiene este facilitată de diagnosticarea precoce și judecata impecabilă a clinicienilor cu experiență în alternativele de management medical, chirurgical și endoscopic. Îngrijirea fiecărui pacient cu perforație esofagiană este întotdeauna individualizată, luând în considerare (1) starea și comorbiditățile pacientului, (2) intervalul de timp până la diagnostic, (3) cauza și localizarea perforației și (4) patologia esofagiană subiacentă.,perforația esofagului, sindromul Boerrhave, perforația esofagiană spontană, perforația esofagiană iatrogenă

ce stări de boală pot produce acest semn sau simptom?multe boli acute ale pieptului și ale organelor abdominale superioare pot produce simptome similare perforării esofagiene. Sindromul coronarian acut, disecția aortică, embolia pulmonară, dar și esofagita, ulcerul peptic, gastrita, colecistita acută sau pancreatita pot prezenta toate simptomatologia similară perforației esofagiene.,frecvența acestor diagnostice în departamentele de urgență este mult mai mare decât pacientul neobișnuit cu perforație esofagiană. Utilizarea din ce în ce mai mare a tehnologiei imagistice în evaluarea pacienților cu dureri toracice sau abdominale acute în majoritatea camerelor de urgență, în special scanările CT, duce adesea la descoperiri neașteptate anterior sugestive pentru perforația esofagiană.

ce măsuri urgente sau urgente trebuie inițiate chiar înainte de stabilirea diagnosticului?de îndată ce diagnosticul de perforație esofagiană este distrat, pacientul nu trebuie să facă nimic pe o. s., și fluide intravenoase și antibiotice care acoperă atât microbii aerobi cât și anaerobi au început cât mai repede. Evaluarea stării mentale, a stării respiratorii, a parametrilor hemodinamici și a valorilor de laborator (funcția renală, tulburările acido-bazice) servește apoi ca ghid în decizia de evaluare și tratament ulterior.,>

în general, de îngrijire a unui pacient cu perforație esofagiană este ghidat de următoarele principii:

în Timp util și exacte diagnostic
Resuscitare și optimizarea funcția cardiorespirator
Instituția de antimicrobian cu spectru larg de acoperire
Control de extraluminal contaminare
Debridare a neviabile țesut
suport Nutrițional
Restaurarea gastro-continuitatea

Ce este adecvat inițială abordare de diagnostic pentru a identifica anumite boli subiacente?,

la un pacient cu perforație esofagiană suspectată clinic, primul ordin de importanță este evaluarea stării clinice a pacientului.

Un instabili hemodinamic pacientul manifestă semne de sepsis este cel mai bun de internat la secția de terapie intensivă pentru volumul de resuscitare respiratorie, suport, de optimizare și de starea hemodinamică. Dacă o radiografie toracică anterioară-posterioară simplă dezvăluie o revărsare pleurală mare, toracostomia tubului trebuie plasată și fluidul trimis pentru pete gram, culturi, lactat dehidrogenază (LDH) și amilază., Prezența particulelor alimentare în tubul toracic confirmă diagnosticul de perforație esofagiană. trebuie luată în considerare la pacientul în stare critică dacă trebuie efectuată o imagistică diagnostică suplimentară (ct de contrast) sau pur și simplu să se procedeze în sala de operație pentru o endoscopie diagnostică judicioasă, urmată de o plasare terapeutică a stentului, reparație chirurgicală primară, cu drenaj și debridarea spațiilor contaminate. Această decizie este luată cel mai bine de un chirurg toracic sau esofagian cu experiență în gestionarea perforației esofagiene.,

evaluarea Diagnostică a unui pacient stabil cu suspiciune de perforație esofagiană ar trebui să procedeze într-o manieră sistematică, începând cu raze X piept, urmat de un contrast esophagogram cu Gastrografin și ulterior subțire de bariu înghiți. Poziționarea unui pacient într-un predispuse sau chiar decubit lateral, scade timpul de tranzit de contrast în bolus traversează esofag, față de verticală înghiți; aceasta a crescut timpul de tranzit pentru agent de contrast în esofag facilitează identificarea celor mai subtile perforații.,scopul studiului de contrast este de a diagnostica, localiza și stabili dacă perforația este conținută sau comunică liber cu mediastinul sau cavitatea pleurală. Informațiile învățate din studiul de contrast, împreună cu starea generală a pacientului, servesc drept ghid în selectarea strategiei terapeutice adecvate. dacă un pacient nu poate înghiți, o scanare CT a gâtului, pieptului, abdomenului poate fi suficientă în planificarea terapeutică., În plus, o esofagoscopie flexibilă efectuată cu atenție oferă informații valoroase despre amploarea și localizarea perforației și despre orice patologie esofagiană asociată. Endoscopia este cel mai bine realizată în sala de operație, cu set disponibil pentru imediată tub de toracostomie ar trebui să o tensiune pneumotorax dezvolta evidente insuflatie; alternativ, tub de dren poate fi plasat înainte de endoscopie pe partea de pleurezie.,prezentarea clinică a pacienților cu perforație esofagiană variază, în funcție de mecanismul și localizarea leziunii, de timpul scurs de la leziune și de condițiile comorbide subiacente.perforația cervicală este asociată cu disfagie și odinofagie; aceasta din urmă agravându-se cu flexia gâtului. Crepitusul gâtului palpabil este adesea palpabil.perforația toracică superioară prezintă în mod obișnuit revărsat pleural pe partea dreaptă, dar poate fi asociată și cu dureri substernale și epigastrice; criza mediastinală audibilă este o constatare destul de rară.,perforația esofagului inferior, frecventă în perforația spontană, se caracterizează clasic prin prezența revărsatului pleural stâng și a Triadei lui Mackler: durere toracică, vărsături și emfizem subcutanat.durerea epigastrică severă, rigiditatea abdominală cu peritonită și, ocazional, durerea care radiază spre spate sau umărul stâng sunt semne distinctive ale perforării porțiunii abdominale a esofagului.,alte semne de răspuns inflamator sistemic sau sepsis, cum ar fi febră, tahipnee, tahicardie, leucocitoză și oligurie, pot fi prezente, în funcție de gradul de contaminare cavitară. În circumstanțe extreme, starea clinică a pacientului poate evolua în instabilitate circulatorie și disfuncție multiorganică.

strategia de tratament

natura și imprevizibilitatea perforației esofagiene împiedică studiul acestei afecțiuni într-o manieră prospectivă randomizată., Practic, toate rapoartele privind tratamentul și rezultatul perforației esofagiene sunt serii retrospective, ceea ce face dificilă compararea directă între strategiile de tratament.în mod tradițional, reparația chirurgicală primară, rezecția sau devierea au fost pilonul principal al tratamentului. În timp ce terapia chirurgicală continuă să joace un rol important în tratamentul perforației esofagiene, rezultate excelente, inclusiv mortalitatea, morbiditatea și vindecarea esofagiană au fost obținute cu tratament neoperator cu sau fără plasarea stentului intraluminal., Prin urmare, tratamentul perforației esofagiene trebuie individualizat la fiecare pacient, luând în considerare toate modalitățile moderne de tratament disponibile. Adesea, o abordare hibridă a opțiunilor medicale, endoscopice și chirurgicale oferă cea mai bună schimbare pentru un rezultat reușit.tratamentul medical Strict cu observarea atentă a pacientului, antibiotice, antibiotice intravenoase și nimic pe o.s. pot fi utilizate la pacienții cu o perforație documentată, conținută și simptome clinice minime., Acest lucru este valabil mai ales la cei cu perforație detectată imediat după o intervenție, unde timpul de perforare este cunoscut și pacientul a fost NPO.caracteristicile originale care favorizează managementul nonoperator au fost definite de Cameron și ulterior extinse de Altorjay. Acestea includ diagnosticul precoce, perforația în gât sau mediastin cu drenaj înapoi în esofag, absența bolii esofagiene (benigne sau maligne) și simptome minime., Rezultatul la o populație de pacienți cu aceste caracteristici clinice și radiografice favorabile este superior managementului nonoperator în comparație cu rezultatul reparației chirurgicale.terapia chirurgicală implementarea endoscopică a unui stent esofagian detașabil, acoperit, a revoluționat tratamentul perforației esofagiene. Mai multe rapoarte au documentat fezabilitatea utilizării stentului în perforația esofagiană. Cea mai mare utilitate a stenturilor este în perforarea esofagului Mijlociu până la distal., În mod optim, zonele de aterizare proximale și distale pentru stent ar trebui să fie în țesutul esofagian normal. În cele din urmă, un stent acoperit intra-luminos ocolește perforația, previne contaminarea ulterioară a mediastinului și pleurei și permite vindecarea peretelui esofagian. Cu toate acestea, stentul singur nu este întotdeauna suficient ca terapie unică pentru perforația esofagiană. Debridarea și drenarea adecvată a spațiilor contaminate și a țesuturilor neviabile este, de asemenea, de o importanță capitală., indiferent de abordarea tehnică aleasă pentru gestionarea perforației esofagiene, principiile directoare ale terapiei rămân aceleași. În funcție de resursele instituționale și experiența clinicianului, drenajul spațiului pleural infestat sau al mediastinului poate fi realizat prin tehnici ghidate de imagine sau toracoscopic; în cazuri severe, toracotomia formală și decorticarea plămânului pot fi necesare pentru a obține o expansiune pulmonară adecvată.,principalul avantaj al explorării chirurgicale a perforației esofagiene este posibilitatea de a aborda toate aspectele asociate perforației: vizualizarea perforației, repararea, rezecția sau devierea; drenajul și debridarea țesuturilor devitalizate înconjurătoare, patologia esofagiană de bază; și acces pentru nutriție enterală. Alegerea terapiei chirurgicale, cu toate acestea, necesită experiență și judecată în selectarea pacientului și abordarea chirurgicală., Localizarea preoperatorie exactă a leziunii și optimizarea funcției cardiopulmonare sunt esențiale în planificarea strategiei și expunerii operative adecvate. Foarte important, timpul de la perforare și prezența oricărei tulburări esofagiene (achalazie, strictură sau tumoare) provoacă în continuare planificarea operativă a chirurgului. în timp ce principiile generale ale reparației primare a perforației esofagiene rămân aceleași pentru toate segmentele esofagului, gradul de intervenție diferă în perforația esofagiană cervicală, toracică și abdominală., După expunerea leziunilor esofagiene, miotomia este extinsă proximal și distal pentru a asigura inspecția completă a perforației mucoasei. Mucoasa este apoi aproximată cu suturi absorbabile fine întrerupte. Stratul muscular este apoi închis peste repararea mucoasei ca un al doilea strat.drenajul singur poate fi suficient pentru perforarea cervicală, în special pentru cele dificil de expus sau de reparat., Repararea primară a segmentului toracic sau abdominal al esofagului este mai dificilă, în funcție de timpul de perforare, de adecvarea țesuturilor pacientului și de orice patologie esofagiană.o închidere în două straturi a esofagului toracic este adesea susținută cu o clapă musculară intercostală, pericard sau omentum, iar esofagul abdominal poate fi întărit cu fundus gastric prin construirea unei fundoplicații Dor, Toupet sau Nissen., Complexitatea luării deciziilor chirurgicale este mărită în prezența bolii esofagiene, cum ar fi achalazia, tulburările de motilitate esofagiană, stricturile sau malignitatea. În prezența disfuncției esofagiene severe sau a malignității înainte de perforare, poate fi mai bine să procedați cu rezecția esofagiană și reconstrucția ulterioară cu o conductă adecvată. Implicarea unui chirurg esofagian cu experiență în acest cadru este de neprețuit.

care este abordarea diagnostică dacă această evaluare inițială nu reușește să identifice cauza?,

Transversale de vizualizare ale gâtului, mediastinului, și partea superioară a abdomenului în timpul unui contrast esophagogram este extrem de sensibil (>90%) în identificarea extra-luminal aer și lichid colecții, și, prin urmare, ar trebui să fie inițial studiu de alegere într-un grajd și pacient cooperant. Tomografia computerizată este foarte utilă la pacienții care nu pot suferi o înghițire formală de contrast.,dacă diagnosticul de perforație esofagiană este încă în discuție, endoscopia flexibilă efectuată cu atenție a fost asociată cu o sensibilitate de 100% și o specificitate de 83% în diagnosticarea perforației esofagiene. Mai mult, endoscopia are avantajul vizualizării directe a lacrimilor mucoase, perforațiilor, leziunilor patologice și stricturilor, ceea ce ajută în continuare la gestionarea pacienților cu perforație esofagiană.

care sunt dovezile?

Nesbit, JC, Sawyers, JL. „Managementul chirurgical al perforației esofagiene”. Sunt Surg.vol. 53. 1987. p.183-91., Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. „evoluția opțiunilor în gestionarea perforației esofagiene”. Ann Thorac Surg.vol. 77. 2004. p.1475-83. (Cea mai cuprinzătoare revizuire a perforației esofagiene în ultimul deceniu. Recenzii literatura de perforație esofagiană de la diagnostic la tratament și oferă date de rezultate ale diferitelor tratamente.)

Vogel, SB,Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. „Perforația esofagiană la adulți: tratamentul agresiv, conservator scade morbiditatea și mortalitatea”. Ann Surg.vol. 241. 2005. p.1016-21., (Unul dintre primele rapoarte care documentează fezabilitatea managementului neoperator al perforației esofagiene. În special, o abordare intervențională agresivă a fost utilizată cu mai multe studii de imagine și proceduri ghidate de imagine.Sutcliffe, Rp, Forshaw, MJ, Datta, G. „Managementul chirurgical al sindromului Boerhaave într-un centru esofagogastric terțiar”. Ann R Coll Surg Engl. vol. 91. 2009. 374-80. (Articolul prezintă terapia chirurgicală modernă a perforației esofagiene spontane.Shaker, H, Elsayed, H, Whittle, I, Hussein, S, Shackcloth, M., „The influence of the golden 24-h rule „”on the pronostic of oesophageal perforation in the modern era”. Eur J Cardiothorac Surg.vol. 38. 2010. punctele 216-22. (Importanța diagnosticului precoce și a intervenției este discutată în acest articol. Diagnosticarea perforației esofagiene și instituirea tratamentului în primele 24 de ore de la eveniment a fost cel mai consistent predictor al rezultatului favorabil din literatura de specialitate.)

Kavic, SM, Basson, MD. „Complicații ale endoscopiei”. Am J Surg.vol. 181. 2001. punctele 319-32. (Perforația iatrogenică a devenit cea mai frecventă cauză a perforației esofagiene., Acest articol discută complicațiile endoscopiei.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. „Managementul contemporan al perforației esofagiene”. Chirurgie. vol. 146. 2009. PP. 749,55; discuție 755-6. (Mai recente serii mari de revizuire retrospectivă a rezultatelor perforației esofagiene într-o singură instituție. Autorii încearcă să construiască un scor clinic care să prezică rezultatul și să servească drept ghid pentru terapie.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. „Plasarea stentului esofagian pentru tratamentul perforației esofagiene intratoracice iatrogenice”. Ann Thorac Surg.vol. 83., 2007. PP. 2003-7. Kim, AW, Liptay, MJ, Snow, N. „utilitatea stenturilor de by-pass esofagian siliconic în gestionarea întreruperilor esofagiene complexe întârziate”. Ann Thorac Surg.vol. 85. 2008. PP. 1962-7.