Aspirina”s Efect antiagregant Plachetar
cu Mult înainte de clinicieni efectuat studii clinice care au testat Dr. Craven”s observații, clinician-anchetatori și de bază, oamenii de stiinta au pus întrebări despre mecanismele de bază de activare plachetară și despre tulburări de sângerare asociate cu defecte plachetare. Până în 1950, sa stabilit că dozele mari de aspirină au prelungit timpul de protrombină22–24—un fapt remarcat și de Craven.,20 Cu toate acestea, chiar și dozele prea mici pentru a afecta timpul de protrombină au apărut suficiente pentru a preveni tromboza coronariană, iar acest Craven uluit. Deoarece aspirina a fost asociată cu sângerare și doze neobișnuit de mari au prelungit timpul de protrombină, mulți medici din anii 1940 prescriau aspirina împreună cu vitamina K (chiar și sub formă de pilule combinate), sub presupunerea falsă că vitamina K suplimentară ar putea compensa cumva creșterea sângerării. Chiar și Craven a făcut această presupunere incorectă.,19 studii ulterioare efectuate de oamenii de știință de bază și clinicienii-investigatori s-ar adresa acestor și altor probleme fundamentale.ateroscleroza și infarctul miocardic sunt rezultatul proceselor inflamatorii și trombotice. În a doua jumătate a secolului 20, omenirea a avansat foarte mult înțelegerea acestor procese. Hemostaza și inflamația au fost odată considerate a fi distincte, dar acum știm că aceste 2 procese sunt adesea legate. În timpul inflamației sau leziunilor, leucocitele se rostogolesc și aderă la celulele endoteliale activate care aliniază peretele vasului de sânge., Rularea leucocitelor este mediată în principal de selectine și liganzii lor,25 în timp ce aderența fermă este mediată de integrine și liganzii lor.26 leucocite aderente ferm transmigrate ulterior peste endoteliu. Spre deosebire de leucocite, trombocitele aderente rămân în lumenul vaselor de sânge și continuă să se acumuleze spre centrul lumenului. Când peretele vasului de sange este rănit grav la dezgoli endoteliul, trombocite atașați la subendotelial factor von Willebrand și colagen, și curge de trombocite lega deja aderent, trombocitelor activate.,Se știe că o varietate de stimuli, inclusiv trombina, adenozin difosfatul (ADP) și colagenul, determină activarea, răspândirea și agregarea trombocitelor. Adenozin difosfatul este depozitat în granulele dense ale trombocitelor și este eliberat după activarea celulară, dar provoacă doar o agregare reversibilă modestă. Cu toate acestea, ADP joacă un rol important în inițierea semnalelor care duc la modificări ale formei trombocitelor și la sinteza tromboxanului A2, care este un activator puternic al trombocitelor., Când un plachetar este activat și granulele sale dense își eliberează conținutul, ADP se leagă de receptorii săi pe aceleași trombocite vecine, la fel ca tromboxanul A2 la receptorul său. Adenozin difosfat amplifică răspunsul trombocitelor la alți agoniști. Această cascadă de adeziune conduce la formarea de agregate mari de trombocite care sunt atât procoagulante, cât și proinflamatorii. Trombul rezultat poate bloca cu ușurință lumenul unei artere coronare aterosclerotice deja îngustate, provocând astfel un infarct miocardic.,28,29
mulți oameni de știință au contribuit la înțelegerea noastră actuală a aspirinei și a funcției plachetare și nu este practic să spunem fiecare dintre poveștile lor. În schimb, această lucrare se concentrează pe câțiva dintre anchetatorii ale căror descoperiri au ajutat la revigorarea interesului clinic în utilizarea aspirinei pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare. La sfârșitul anilor 1960, Dr. Harvey J. Weiss30, 31 de ani, a pus următoarea întrebare importantă: „Aspirina afectează trombocitele?”Weiss studiase pacienți care aveau deficit de factor plachetar 3, o tulburare în care trombocitele prezintă o eliberare defectuoasă a ADP.,8 Simultan, Dr. Armand Quick29 a fost examinat efectul aspirinei asupra timpului de sângerare, a constatat că doze foarte mici de aspirină prelungit timpul de sângerare, chiar dacă în doze mici a avut nici un efect asupra timpului de protrombină. Rapid, de asemenea, a constatat că aspirina a avut o disproporționat de mare efect asupra sângerare ori de pacienții cu boala von Willebrand, și el a emis ipoteza că doze mici de aspirina s-ar putea prelungi timpul de sângerare la pacienții normali, prin crearea un defect similar cu cel găsit în boala von Willebrand.,29 Weiss a teoretizat că prelungirea timpului de sângerare asociată aspirinei ar putea rezulta din agregarea plachetară defectuoasă din cauza eliberării ADP afectată. Descoperirile sale, publicate în mai multe lucrări,30-32 au arătat că Aspirina afectează atât eliberarea ADP, cât și agregarea plachetară secundară dependentă de ADP (Fig. 3). În mod remarcabil, Weiss a constatat, de asemenea, că salicilatul de sodiu nu a avut un astfel de efect asupra eliberării ADP sau a agregării plachetare, ceea ce a sugerat că activitatea antiplachetară a aspirinei depinde de modificarea acetil care diferențiază”aspirina „de acidul salicilic., Alte grupuri au confirmat această diferență între acidul salicilic și aspirină.29,33 Weiss a raportat că efectul aspirinei asupra trombocitelor a fost rapid și ireversibil, inhibând agregarea plachetară pe durata vieții trombocitelor. Împreună cu constatările din mai multe alte grupuri, descoperirea Dr.Weiss a fost un pas cheie în înțelegerea mecanismului prin care dozele mici de aspirină ar putea preveni tromboza coronariană și cerebrală. De exemplu, James Mustard, Marian Packham și Geoffrey Evans și colegii lor34–36 au demonstrat, de asemenea, că aspirina ar putea inhiba agregarea trombocitelor., Deși această lucrare a arătat că aspirina a avut efecte antiplachetare, nu a dezvăluit mecanismul molecular specific prin care aspirina a exercitat aceste efecte. Diferențele în efectele acidului salicilic și aspirinei (acid acetilsalicilic) au sugerat că grupul acetil a fost implicat într-un fel. Un laborator a raportat că o grupare acetil marcată radioactiv din acidul acetilsalicilic a fost găsită selectiv în trombocite după tratamentul cu aspirină, în timp ce o grupare carboxil marcată radioactiv nu a fost încorporată în trombocite.37
Fig., 3 inhibarea formării trombilor plachetari de către aspirină. Sângele citrat a fost perfuzat peste aorta de iepure de-endotelializată la viteze de forfecare arterială A) înainte de ingerarea aspirinei și B) 2,5 ore după ingerarea a 0,9 g de aspirină.32 imaginile au fost obținute prin microscopie luminoasă. Bara neagră reprezintă 10 µm.(retipărit, cu permisiune, de la Weiss HJ, TSCHOPP TB, Baumgartner HR. interacțiunea afectată a trombocitelor cu subendoteliul în boala bazinului de depozitare și după ingestia aspirinei. O comparație cu boala von Willebrand. N Engl J Med 1975; 293: 619-23., Copyright © 1975, Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.în timp ce Harvey Weiss examina efectul aspirinei asupra agregării plachetare, alții efectuau experimente pentru a studia in vivo funcțiile prostaglandinelor și efectele aspirinei asupra eliberării lor. Weiss rezolvase deja o mare piesă a puzzle-ului, arătând că aspirina inhiba agregarea plachetară. Aproape în același timp, cercetătorii de prostaglandină Priscilla Piper și Sir John Vane au întrebat dacă aspirina ar putea afecta biosinteza prostaglandinelor., La începutul anilor 1960, Vane a dezvoltat o metodă de testare a producției de diferite substanțe prin intermediul perfuziei izolate a organelor, pe care a numit-o Biotest de superfuzie în cascadă.38 în acest test, sângele sau soluția de sare artificială au fost perfuzate peste țesutul de testare izolat și au fost introduse, de asemenea, diferite substanțe de testare. Vane a făcut mai multe inovații la tehnicile anterioare de biotestare, cum ar fi superfuzarea unui organ cu sânge dintr-o venă sau arteră a unui animal și apoi returnarea sângelui într-o venă mare. În 1982, Vane a câștigat Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină pentru contribuțiile sale în acest domeniu., Aceste inovații s-ar dovedi vitale pentru înțelegerea efectelor aspirinei la nivel molecular. Vane a comentat că „elementul de instantaneity este un aspect important al cascadă superfusion biotestului în care se detectează o activitate biologică de instabil chimic compuși a căror activitate altfel ar fi pierdute în procesul de extracție.”39 folosind această abordare, Vane și Piper au studiat substanțele eliberate în timpul anafilaxiei.40 au descoperit eliberarea de prostaglandine și o moleculă numită „substanță contractantă a aortei de iepure” (RCS, redenumită ulterior tromboxan A2)., S-a constatat că RCS este extrem de instabil, iar acest fapt a fost crucial pentru descoperirile lor ulterioare: o întârziere de chiar câteva minute a fost suficientă pentru a preveni efectul RCS asupra țesutului de testare. În testele care utilizează plămânul de cobai, au descoperit că aspirina a blocat eliberarea de RCS și, de asemenea, prostaglandine. Vane și-a descris experiențele:
în timp ce scriam o lucrare de revizuire în weekend, inclusiv rezultatele unora dintre aceste experimente, mi-a apărut un gând care ar fi trebuit să fie evident mai devreme., În toate aceste experimente (și în cele ale multor alți lucrători), „eliberarea” prostaglandinelor trebuie, de fapt, să se ridice la sinteza proaspătă a prostaglandinelor. Adică, producția de prostaglandine în aceste experimente, deși foarte scăzută, a fost încă mult mai mare decât” conținutul inițial al hormonilor ” țesuturilor. Evident, atunci, diferiți stimuli, mecanici și chimici, care au eliberat prostaglandine, au fost de fapt „porniți” sinteza acestor compuși. Un corolar logic a fost că aspirina ar putea bloca sinteza prostaglandinelor.,39
Vane și-a testat ipoteza introducând aspirina într-un experiment care a folosit supernatantul unui omogenat celular cunoscut pentru a genera prostaglandine. Ipoteza sa sa dovedit a fi corectă, deoarece aspirina a inhibat generarea de RCS și prostaglandine într-o manieră dependentă de doză.41,42 Smith și Willis43 testat aceeasi ipoteza la pacienții care au luat 600 mg de aspirină, după care trombocitele au fost izolate și stimulat cu trombină. Ei au descoperit că sinteza prostaglandinei a fost inhibată în mod specific de aspirină,43 care era în concordanță cu raportul lui Vane., Enzima pe care aspirina o inhibă—mai târziu sa dovedit a fi ciclooxigenaza-1 (COX-1) (Fig. 4) – joacă un rol-cheie în sinteza prostaglandinelor și tromboxanului A2. În mod colectiv, activitatea acestor oameni de știință a arătat că efectele aspirinei asupra agregării plachetare rezultă din inhibarea COX-1 (reducând astfel sinteza tromboxanului-A2) și inhibarea răspunsului la tromboxan (care depinde de ADP pentru amplificare). Roth și asociații44 au arătat că aspirina inhibă ireversibil COX-1 prin acetilarea unui reziduu de serină, împiedicând astfel legarea acidului arahidonic., În trombocite, inhibarea ireversibilă a COX-1 are o consecință deosebită, deoarece sinteza oricărei enzime noi este minimă în aceste celule anucleare. Această caracteristică a trombocitelor conduce la o inhibare mai profundă și prelungită a funcției plachetare, în comparație cu efectele aspirinei asupra celulelor care conțin nuclee. Contribuțiile acestor și alți oameni de știință probabil revigorat interesul în utilizarea de aspirina pentru a preveni evenimentele cardiovasculare, ceea ce a condus la 1st studiile clinice care au testat direct Craven”s susține.
Fig., 4 Synthetic pathway for prostaglandins and thromboxane A2. Aspirin inhibits cyclooxygenase-1, which is necessary for the synthesis of thromboxane A2 and prostaglandins.
COX = cyclooxygenase; PGG2 = prostaglandin G2; PGH2 = prostaglandin H2