eficacitate și toxicitate: Revizuirea literaturii
deși PBT a generat mult entuziasm, utilitatea sa poate fi confirmată cel mai bine prin studiile clinice. Din păcate, nu există studii randomizate finalizate care să compare direct 3D-CRT sau IMRT cu PBT și, prin urmare, trebuie să ne bazăm în principal pe studii cu un singur braț.,Centrul Medical al Universității Loma Linda (Loma Linda, CA) a fost primul centru care a deschis o instalație de protoni bazată pe spital în 1990 și a raportat prima experiență mare cu un singur braț.13 autorii au analizat 1255 de pacienți, dintre care 731 au primit 3D-CRT plus un impuls cu PBT și 524 dintre aceștia au primit doar PBT. Au fost incluși pacienții cu cancer de prostată cu risc scăzut, intermediar și ridicat. Folosind Societatea Americana de radiologie terapeutica oncologie consens criterii, 5-și 8 ani eșec biochimice libere (BCFF) de supraviețuire a fost de 75% și 73%, respectiv., Mai important, au existat rate foarte scăzute de gradul 3 radioterapie oncologie grup sau morbiditate mai mare: 1% genito-urinar (GU) și 0,2% GI. Pentru a pune aceste cifre în perspectivă, pacienții tratați cu IMRT la instituția noastră au avut o morbiditate de 6% GU și 1% GI de gradul 3 sau mai mare.14
Proton Research Oncology Group 9509 a testat ipoteza că creșterea dozelor de radiații administrate bărbaților cu cancer de prostată în stadiu incipient ar îmbunătăți rezultatele clinice.15 Cu toate acestea, a atins mai mult decât acest obiectiv declarat, deoarece a inclus stimularea PBT după terapia cu fotoni., Au fost incluși bărbați cu cancer de prostată T1b-T2b și PSA ≤ 15 ng/mL. Toți cei 393 de bărbați au primit 50,4 Gy livrate cu fotoni în fracțiuni de 1,8 Gy la prostată și veziculele seminale. Pacienții au fost randomizați pentru a primi un impuls PBT fie de 19,8 GyE, fie de 28,8 GyE în fracții de 1,8 GyE. Nici un pacient nu a primit terapie de suprimare a androgenilor cu radioterapie. La 10 ani, ratele de eșec biochimic al definiției consensului Phoenix (BF) au fost de 32% față de 17% pentru radiațiile convenționale și, respectiv, cu doze mari (P < .001)., Două procente dintre pacienții din ambele brațe au prezentat toxicitate GU de grad ≥ 3 tardiv, iar 1% dintre pacienții din brațul cu doză mare au prezentat toxicitate GI de grad ≥ 3 tardiv. Spre deosebire de studiile de creștere a dozei efectuate cu 3D-CRT, această creștere a dozei de PBT a fost realizată fără o creștere a morbidității urinare sau rectale tardive de grad ≥ 3, așa cum se arată în tabelul 1.
Coen și colegii16 au efectuat o analiză retrospectivă comparativă utilizând o metodologie bazată pe caz. Ratele BF de 8 ani, folosind definiția Phoenix, au fost de 7, 7% și, respectiv, 16, 1% pentru PBT și brahiterapie., Această diferență nu a fost semnificativă atunci când a fost stratificată pe grupe de risc (P = .42).Într-un studiu prospectiv multi-instituțional de fază II PBT, axat pe toxicitatea rectală, niciun pacient nu a prezentat toxicitate rectală acută sau tardivă de grad 3 și doar 1% dintre pacienți au prezentat toxicitate urinară tardivă de grad 3 utilizând criteriile comune de toxicitate ale Institutului Național al cancerului (nci).17 Rata de supraviețuire Phoenix BCFF de 3 ani a fost de 94% într – o cohortă de pacienți cu cancer de prostată cu risc scăzut și intermediar, dintre care doar 28% au primit orice terapie hormonală.,Mendenhall și colegii18 au publicat rezultatele timpurii ale a trei studii prospective ale PBT pentru cancerul de prostată cu risc scăzut, intermediar și ridicat. În acest studiu, fiecare grup de risc a suferit un plan de tratament prescris separat, numai grupul cu risc ridicat primind privarea de androgeni. Supraviețuirea fără progresia bolii la 2 ani pentru întreaga cohortă este de 99%, în timp ce toxicitatea GU și GI de grad 3 au fost similare la 1,8% (toate fiind tranzitorii) și, respectiv, 0,5%., Deși nu sunt direct comparabile, aceste rezultate de toxicitate par mai favorabile decât rezultatele raportate frecvent cu 3D-CRT sau IMRT.recent ,două analize retrospective bine mediatizate au pus sub semnul întrebării aceste potențiale beneficii ale PBT și au primit o cantitate imensă de publicitate. Primul s-a bazat pe baza de date a nci privind supravegherea, epidemiologia și rezultatele finale (SEER).19 autorii au comparat morbiditatea și controlul bolilor între IMRT, 3D-CRT și PBT, folosind potrivirea scorului de înclinație., Ei au descoperit că pacienții care au suferit IMRT comparativ cu PBT au fost semnificativ mai puțin susceptibili de a suferi o procedură legată de GI sau au un nou diagnostic GI comparativ cu cei care au suferit PBT și, prin urmare, au concluzionat că IMRT a fost asociat cu o morbiditate GI mai mică. Cu toate acestea, printre mai multe defecte ale acestui studiu, cel mai fundamental a fost faptul că surogatele de rezultat (adică cererile pentru colonoscopie) au fost utilizate pentru a măsura ratele de toxicitate., Acesta ar fi un surogat imprecis pentru orice populație, dar este în special la pacienții cu PBT, dintre care mulți caută în mod special această tehnologie avansată și călătoresc într-un centru specializat. Aceasta este aceeași populație care ar putea fi, de asemenea, mai vigilentă cu privire la recomandările de screening pentru colonoscopie și, prin urmare, ar primi mai multe proceduri și diagnostice GI. În plus, rata diagnosticelor și procedurilor GI a fost aproape diferită statistic la momentul inițial. Prin urmare, acest studiu nu trebuie utilizat pentru a transmite informații importante despre morbiditate pacienților care întreabă.,
În al doilea studiu, Yu și colleagues20 identificate 27,647 bărbați, 553 (2%) din cei care au primit PBT și 27,094 (98%) din cei care au primit IMRT, în cadrul Medicare baza de date. În comparație cu pacienții tratați cu IMRT, pacienții care au primit PBT au fost mai tineri, mai sănătoși și din zone mai bogate. Median Medicare rambursarea a fost $32,428 pentru PBT și $18,575 pentru IMRT. Deși PBT a fost asociat cu o reducere semnificativă statistic a toxicității GU la 6 luni (5,9% față de 9,5%; P = .03), până la 12 luni nu a existat nicio diferență între cele două (18, 8% față de 17, 5%; P = .66)., În mod similar, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește GI sau alte efecte toxice la 12 luni după tratament. Cu toate acestea, inerentă acestei analize a fost încercarea de a face concluzii valide cu privire la punctele finale pe care această bază de date nu a fost concepută pentru a le măsura. Mulți parametri de toxicitate care au fost incluși nu au legătură, în general, cu radioterapia, incluzând infecția cu GU, disfuncția tractului superior și tulburările sistemice. În această analiză nu au fost luate în considerare toxicitățile frecvente de radioterapie, cum ar fi vezica iritantă, efectele secundare de anulare rectală și sângerarea rectală care nu a dus la transfuzie., Includerea codurilor de toxicitate care nu au avut legătură cu radioterapia, în timp ce excluderea efectelor secundare mai frecvente ar face ca rezultatele să pară mai asemănătoare decât diferite.Cele câteva studii privind calitatea vieții au arătat unele avantaje pentru PBT în comparație cu tratamentele convenționale în ceea ce privește efectele secundare acute, dar acestea au fost modeste., Un studiu multi-instituțional a colectat prospectiv datele privind calitatea vieții (QoL) pentru a compara PBT cu 3D-CRT și IMRT utilizând instrumente validate (Scala indicilor simptomelor cancerului de prostată și compozitul extins al indicelui cancerului de prostată) pentru a evalua toxicitatea intestinală și urinară raportată de pacient.22 pacienți cu PBT au raportat o morbiditate minimă acută a intestinului, în timp ce celelalte două grupuri au raportat o scădere inițială semnificativă a QoL a intestinului. Cu toate acestea, până la 24 de luni, toate cele trei cohorte au raportat scăderi mici, dar semnificative clinic, în QoL intestinal., Niciuna dintre cele trei cohorte nu a raportat o scădere a QoL urinar la 24 de luni.riscul de a dezvolta o malignitate secundară după radioterapie este, de asemenea, îngrijorător, deoarece studiile populaționale au demonstrat un risc crescut de apariție a mai multor tipuri de cancer, în special cancerul rectal și de vezică urinară, la pacienții care suferă de EBRT pentru cancer de prostată.23 PBT are ca rezultat o doză de radiație semnificativ mai mică pentru țesuturile normale din jur, reducând astfel riscul de malignități secundare., Cu toate acestea, există o dispersie crescută a neutronilor care rezultă din particula de protoni mai grea, care poate duce la un risc crescut de malignități secundare. Deși în prezent nu sunt disponibile studii mari, bazate pe populație, literatura actuală pare să favorizeze PBT. Un studiu recent care a utilizat modelarea riscului pentru a compara IMRT și PBT, bazat mai ales pe expunerea dozată a organelor cu risc, a estimat că PBT a redus riscul de neoplasme secundare cu 26% până la 39%.,24 Într-o potrivire retrospectiv de tip cohortă, Chung și colleagues25 comparat riscul de tumori maligne secundare în 1450 pacienții tratați cu PBT din 1974 până în 2001, la Harvard Ciclotron de Laborator (Cambridge, MA) cu pacienții tratați cu terapia cu fotoni în VĂZĂTORUL de cancer registry. Pacienții au fost corelați în funcție de vârstă la tratamentul cu radiații, anul de tratament, histologia cancerului și locul tratamentului cu un minim de 1 an de urmărire. Ei au descoperit că malignitățile secundare au apărut la doar 6, 4% dintre pacienții cu protoni, comparativ cu 12, 8% dintre pacienții cu fotoni.,25 într-o actualizare, autorii au ajustat sexul, vârsta la tratament, locul primar și anul diagnosticului. Ei au descoperit că rata de risc ajustată a unui cancer secundar care se dezvoltă pentru un pacient tratat cu radiații protonice în comparație cu radiațiile fotonice a fost de 0,52 (P = .009).26
în rezumat, PBT are avantaje dozimetrice teoretice semnificative față de fotonul EBRT. Literatura de specialitate disponibilă constă în principal din studii prospective de fază II, precum și studii retrospective, care arată rezultate favorabile ale tratamentului pentru cancerul de prostată localizat utilizând PBT., Deși nu există studii controlate randomizate pentru revizuire în acest moment, există un curent de faza III, studiu deschis (Proton Terapie vs IMRT pentru Low sau Low-Intermediar a Riscului de Cancer de Prostată; NCT01617161), care va ajuta la clarificarea valoarea clinică a PBT raport cu IMRT. Cu toate acestea, acest lucru va fi posibil numai dacă pacienții acceptă randomizarea, ceea ce este uneori dificil pentru cei care călătoresc pe distanțe lungi, în special cu dorința de a primi PBT.