Stimate Editor,
descriem un caz de stupoare profundă după o încercare de sinucidere cu Zolpidem (Stillnox). Un pacient de 64 de ani a fost internat inconștient în camera de urgență. Conform documentului medical adus de familie, pacientul a fost diagnosticat recent cu sindrom APLA, a avut 2 CVAs anterioare, ultimul, fiind localizat în lobul occipital, a dus la orbire corticală., Soția sa a descris deteriorarea memoriei pe termen scurt, pierderea poftei de mâncare și o stare depresivă în ultimele luni. Cu o săptămână înainte de internarea sa actuală, pacientul a fost internat în secția de Neurologie suferind de confuzie și pierderi de memorie; a făcut un CT cerebral și EEG, iar doza de Depalept a fost crescută. Cronic, a fost tratat cu Depalept, Venlafaxina (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (Hidroxiclorochină), Mirtazapina (Miro), Thioradazine (Ridazine), Atenolol (Normiten), Aspirină și Warfarină., Echipajul de ambulanță a raportat că a găsit pacientul inconștient în dormitorul său cu pachete goale de medicamente necunoscute împrăștiate în jurul lui.la admiterea la ER, pacientul a prezentat stabilitate hemodinamică și respiratorie; semnele vitale au fost normale, nivelul de conștiență a fost definit ca o stupoare sau o comă (GCS – 6). Examenul fizic a fost normal, examenul neurologic a evidențiat poziționarea durerii bilateral, elevii receptivi la lumină, hipoton general și un semn Babinski pozitiv la piciorul drept. Rigiditatea nucală nu a fost observată., Testul complet de sânge, chimia completă, inclusiv electroliții, gazele din sânge și nivelurile de acid valporic nu au fost remarcabile. Lavajul Gastric nu a evidențiat medicamente sau alte substanțe ofensatoare. Radiografia toracică și ECG au fost normale. Pacientul nu a prezentat niciun răspuns la administrarea de Naloxon. În timpul nopții, pacientul a rămas într-o stupoare de cele mai multe ori, dar a reacționat la administrarea de Flumazenil cu intervale scurte de lucid.,
primul screening toxicologic al urinei, trimis pentru pacient la aproximativ 3 ore după timpul estimat de ingestie a medicamentului, a fost găsit negativ pentru orice substanțe ofensatoare, inclusiv benzodiazepine. Al doilea test, efectuat dimineața, la aproximativ 20 de ore după timpul estimat de ingestie, a arătat un rezultat slab pozitiv pentru PCP (fenciclidină). În acel moment, pacientul sa recuperat complet și a putut să-și mărturisească încercarea de sinucidere prin ingestia a aproximativ 40 de pastile de 5 mg Zolpidem (Stillnox)., Pacientul a explicat în detaliu motivele acțiunilor sale și a cerut asistență psihiatrică. În următoarele zile pacientul a dezvoltat pneumonie de aspirație severă, probabil ca o complicație a nivelului său scăzut de conștiență la internare. Tratamentul cronic cu Zolpidem a fost oprit, iar pacientul a fost externat din spital pentru continuarea urmăririi ambulatorii. zolpidem este un sedativ hipnotic non-benzodiazepin eficient pentru tratamentul pe termen scurt al insomniei. Funcționează rapid, de obicei în 15 minute și are un timp de înjumătățire scurt de două până la trei ore., Activitatea farmacologică a Zolpidem rezultate din selectiv legarea la centrale receptorii benzodiazepinici de omega 1 subtip (Salvà și Costa, 1995), care sunt α1-conține receptorii GABAA, găsit în primul rând în creier. Activitatea agonistă limitată la subunitățile α2 și α3 face ca Zolpidem să fie un agent sedativ și hipnotic puternic, cu eficacitate anxiolitică minimă (Gunja, 2013). Cele mai frecvente efecte adverse includ dureri de cap, tulburări gastro-intestinale și amețeli, toate posibil mai grave la pacienții vârstnici; prin urmare, se recomandă o reducere a dozei în acest grup (Drover et al., 2000).,într-o revizuire a 344 de cazuri de supradoze acute intenționate de Zolpidem publicate în 1994, intoxicația ar putea fi atribuită fără echivoc Zolpidem în doar 105 cazuri, majoritatea pacienților demonstrând somnolență și doar foarte puține comă sau insuficiență respiratorie (Garnier et al., 1994). Foarte puține cazuri de comă din supradozajul cu Zolpidem sunt raportate în literatura medicală; majoritatea descriu o comă de scurtă durată, flumazenil receptivă, iar în toate măsurile de susținere au dus la recuperarea completă (Hamad și Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., În cazul nostru, imaginea clinică și istoricul au ridicat suspiciunea de supradozaj de droguri, dar nici unul nu a fost detectat folosind instrumente ER Standard. zolpidem poate fi detectat în principal în sânge sau urină, acesta din urmă fiind mai util în screeningul de rutină al medicamentelor de abuz și toxicologie. Fereastra de detectare în urină pentru dozele terapeutice se presupune a fi în jur de 24-48 ore și este probabil să fie crescută cu ingestii de supradozaj sau otrăvire (Drover et al., 2000). Cea mai fiabilă metodă de analiză este cromatografia cu gaz sau lichid, metoda de detectare aleasă fiind spectrometria de masă., Aceste metode sunt scumpe, necesită tehnologie avansată și nu sunt utilizate de rutină în departamentele de urgență. Mai frecvent, departamentele de urgență și clinicile utilizează testele pe bază de anticorpi (imunoanalize). Aceste kituri simple de diagnosticare sunt foarte eficiente prin faptul că oferă îngrijitorilor un rezultat rapid pozitiv sau negativ pentru un spectru larg de medicamente de abuz. kitul de screening toxic utilizat în instituția noastră este kitul Multi-medicament fabricat de Innovacon™; limitele sale inferioare pentru benzodiazepine și PCP sunt 300 ng/ml și, respectiv, 25 ng/ml., La nivel mondial, există foarte puține kituri imunologice pentru detectarea specifică a zolpidemului în urină, iar specificitatea lor bazată pe literatura limitată existentă pe această temă este de 25% -90 % (Reidy et al., 2011; Huynh și colab., 2009). Explicația rezonabilă pentru astfel de rate ridicate de detectare fals-pozitive este reactivitatea încrucișată a testului cu metaboliții Zolpidem., Profilul excreției Zolpidem este diferit la pacienții naivi comparativ cu utilizatorii pe termen lung, iar metaboliții acestui medicament par să aibă profiluri de excreție diferite în timp, uneori determinând concentrații mai mari de metaboliți specifici pentru o perioadă mai lungă de timp după ingestie (Reidy et al., 2011).cu toate acestea, Zolpidem în sine nu este raportat că are reactivitate încrucișată cu medicamente standard de abuz testate în screeningul toxicologic, inclusiv PCP (Piergies et al., 1997)., În mod specific pentru PCP, există 5 medicamente documentate în literatura medicală cu posibilă reactivitate încrucișată cu PCP pe kiturile de screening toxicologic bazate pe imunotest: dextrometorfan, venlafaxină, meperidină, tioridazină și mesoridazină (Krasowski et al., 2009; Sena și colab., 2002). Prin urmare, este prudent să concluzionăm că, în cazul nostru, citirea pozitivă a PCP în urina pacientului este atribuită tioridazinei pe care pacientul a fost administrat în prima dimineață de spitalizare ca parte a tratamentului său cronic., Este important să rețineți că tratamentul cronic al pacientului cu venlafaxină a fost oprit la începutul spitalizării și reînnoit la numai 3 zile după internare, ceea ce face mai puțin probabil să fi fost cauza fals pozitivă.având în vedere utilizarea foarte frecventă a Zolpidem în SUA (și în întreaga lume), ar trebui considerată ca o posibilă etiologie pentru stupoare sau comă la orice pacient expus la acest medicament. Toxicologie negativă screeningul urinei și reacția clinică pozitivă la Flumazenil (și nu la Naloxon) ar putea servi drept indicii/indicatori importanți pentru diagnostic., În plus, raportul nostru de caz este în concordanță cu publicațiile anterioare despre tioridazină ca o posibilă cauză a rezultatelor fals pozitive pentru PCP în kiturile de screening pentru medicamente toxice pe bază de imunoteste.