tratamentul
tratamentul pacienților cu VVF trebuie să îmbrățișeze imediat și, în majoritatea cazurilor, tratamentul chirurgical ulterior. Este vital să se ia în considerare nevoile nutriționale și de reabilitare ale pacienților. Atunci când se intenționează o abordare întârziată a intervenției chirurgicale, este esențial să se aibă grijă de protecția sanitară și de piele. În 10% din cazuri, fistula se închide spontan după 0.,5-2 luni de cateterizare uretrală și medicamente anticholinergice, mai ales dacă fistula are un diametru mic, este detectată devreme sau nu există epitelizare a fistulei. Dacă diagnosticul este stabilit cu întârziere și fistula a epitelizat, electrocoagularea stratului mucoasei și 2-4 săptămâni de cateterizare pot duce la închidere . Cu toate acestea, la pacienții cu sept vezicovaginal subțire, VVF mare sau cei cu inflamație semnificativă în jurul tractului fistulei, fulgurarea riscă eșecul și posibilitatea măririi dimensiunii fistulei și devitalizării țesuturilor adiacente., Substanța de etanșare cu fibrină a fost utilizată ca măsură adjuvantă pentru tratarea VVF. Acest material poate fi injectat direct în tractul fistulei după electrocoagulare. Vezica urinară este apoi drenată timp de câteva săptămâni. Rezultatul terapeutic al acestei abordări este rezultatul naturii asemănătoare gelului a materialului de etanșare fibrină care conectează gaura până când apare îngroșarea țesutului de la marginile fistulei. Fibrina de etanșare a fost, de asemenea, utilizată cu succes în combinație cu colagenul ca un „dop” suplimentar . Din păcate, în majoritatea cazurilor, aceste metode conservatoare nu reușesc și este necesară efectuarea intervenției chirurgicale.,momentul intervenției ar trebui să urmărească găsirea compromisului între dorința de a elibera pacientul de pierderea urinară și așteptarea condițiilor optime pentru închidere. Chirurgia trebuie amânată dacă există țesuturi devitalizate, cistită sau encrustație. Strategia clasică este o reparație întârziată, întreprinsă după 3-6 luni pentru a permite vindecarea oricărei inflamații și edeme. Chiar și o întârziere de 1-2 ani este rezonabilă după deteriorarea radiațiilor. Examinarea periodică este fundamentală pentru selectarea celei mai vechi date pentru operație., Primul pas înainte de reparație este tratarea oricărei infecții acute cu antibiotice, în timp ce depozitele încrustate trebuie îndepărtate atât din vezică, cât și din vagin.argumentele continuă dacă calea abdominală sau vaginală este cea mai potrivită pentru repararea fistulei. În general, fistulele simple sunt tratate folosind abordări vaginale simple, în timp ce fistulele complexe sunt tratate în mod obișnuit fie vaginal folosind o clapă miocutanată, fie printr-o abordare abdominală. Majoritatea chirurgilor ginecologici favorizează abordarea vaginală., Această abordare minimizează complicațiile operative, șederea în spital, pierderea de sânge și durerea în urma procedurii și atinge încă rate de succes în comparație cu abordarea abdominală . În același timp, totuși, poate fi asociată cu scurtarea vaginală și formarea unui spațiu mort, unde se pot dezvolta infecții și inflamații ., Contraindicații la vaginale abordare includ: sever indurata epiteliului vaginal jurul fistulei, de capacitate mica sau slab conforme vezicii urinare, reparații care necesită reimplantare ureterală, implicarea altor structuri pelvine, stenoză vaginală, sau incapacitatea de a obține expunerea corectă . Operația transabdominală O ‘ Connor a fost cea mai acceptată metodă de reparare a fistulei supratrigonale până în prezent., Operația tradițională O ‘ Connor utilizează accesul suprapubic pentru disecția extraperitoneală a spațiului retropubic pentru a diseca vezica, urmată de cistotomie sagitală lungă (bivalvarea vezicii) până la atingerea fistulei. Tractul fistulos este excizat, urmat de închiderea în două straturi după transpunerea țesutului între vezică și pereții vaginali. Abordarea abdominală a fost recomandată pentru: (1) fistule retrase înalte într-un vagin îngust, (2) fistule care sunt proximale ureterelor, (3) cazuri cu patologie pelviană asociată și (4) fistule multiple ., În plus, abordarea abdominală are rezultate bune cu succes durabil (85-100 %) . Abordarea transperitoneală oferă o oportunitate pentru explorarea largă și utilizarea unei grefe peritoneale sau omentale în gestionarea fistulelor mai mari. Dacă există patologie intraabdominală asociată, abordarea abdominală permite proceduri concomitente. Abordarea transperitoneală este necesară dacă este prezentă o altă patologie intraperitoneală sau dacă au existat încercări nereușite anterioare, un perete vaginal rigid sau necesitatea unei grefe interpuse abdominale., În fiecare caz, țesutul interpus servește pentru a crea un strat suplimentar în reparație, pentru a umple spațiul mort și pentru a aduce o nouă alimentare cu sânge în zonă. Ca atare, acestea au fost cel mai frecvent utilizate în repararea fistulelor de radiații sau pentru a limita cicatrizarea și a reduce incontinența de stres post-fistula la pacienții cu fistule ale gâtului uretral și vezicii urinare.VVF dezvoltat în țesutul radiat trebuie întotdeauna reparat folosind alimentarea cu sânge proaspăt, cum ar fi clapele., În majoritatea cazurilor, datorită modificărilor anatomice, procedura este atât vaginală, cât și abdominală, dar dacă anatomia este păstrată, o abordare vaginală cu o clapetă ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare mai întâi. În unele cazuri, repararea chirurgicală a unui VVF va eșua în mod repetat, probabil din cauza malignității pelvine existente, a leziunilor severe de radiații și/sau a pierderii mari a țesuturilor moi, în special în stabilirea fistulei obstetricale. În plus, unii pacienți pot pur și simplu să nu fie candidați pentru reparații din cauza morbidităților medicale coexistente., Pentru grupurile de mai sus, poate fi luată în considerare diversiunea urinară, fie sub forma unei conducte urinare, fie a unui rezervor de continent. Fistulele la pacienții care nu sunt candidați pentru intervenția chirurgicală pot fi gestionate prin ocluzie ureterală percutanată și nefrostomie permanentă . În lumea în curs de dezvoltare, unde catetere și ostomy aparate sunt fie prea scumpe sau complet indisponibil, continent diversiune urinar sau incontinente urostomies de multe ori nu sunt practice, care prezintă probleme etice cu tratamente alternative ., În aceste situații, deturnarea urinară internă cu ureterosigmoidostomie are o anumită aplicație la pacienții cu tracturi urinare inferioare nereconstructibile. Ar trebui recunoscută ca o operație de ultimă instanță datorită potențialului său metabolic și neoplazic semnificativ.
Foarte mare sau mare VVFs fie în imediata apropiere a ureteric orificii sau atunci când sunt asociate cu hidronefroza, hydroureter, sau urinar ascită sau absent suturii vaginale sunt considerate a fi fistule complexe și necesită o transabdominală transvesical abordare., Gestionarea cu succes a acestor fistule depinde în mare măsură de utilizarea judicioasă a clapelor de interpunere. Clapeta omentală este, fără îndoială, cea mai versatilă, poate fi utilizată în procedurile abdominale și combinate abdominale–vaginale. Chirurgia trebuie să fie efectuate într-un centru de excelență și întrebări cu privire la adecvarea experienței chirurgicale, expertiza tehnică, îngrijire medicală, și facilități pentru transfuzie de sânge trebuie să fie abordate înainte de a încerca reparații vesicovaginal complexe.,mai mult, repararea laparoscopică a fistulei vezicovaginale fără deschiderea vezicii urinare și utilizarea suturii intracorporale și interpoziționarea omentului este o procedură fezabilă la pacienții selectați. Acesta va fi un adjuvant util pentru repararea transvaginală a fistulelor dacă morbiditatea chirurgicală a abordării abdominale deschise este scăzută. Repararea laparoscopică VVF este cea mai utilă în aceleași scenarii ca și repararea transabdominală, cum ar fi în stabilirea unui VVF înalt în care o operație vaginală ar fi dificilă din punct de vedere anatomic., Deși abordul laparoscopic în mâinile expert poate oferi rata mare de succes, nu este practicată pe scară largă din cauza costurilor și considerabile curbe de învățare impuse de lasere sutura laparoscopica, o cerință pentru VVF de reparații, care este o calificare avansat mulți chirurgi lipsa . Repararea robotică VVF de succes a fost raportată pentru prima dată în 2005 . O tehnică cu cinci porturi a fost descrisă folosind un pachet vaginal pentru a menține pneumoperitoneul pe tot parcursul cazului . Închiderea cu succes a fost confirmată de reținerea pneumoperitoneului după îndepărtarea ambalajului vaginal., Avantajele tehnicii robotice includ vizualizarea tridimensională, instrumentația wristed reducând angularea severă necesară pentru repararea laparoscopică VVF și legarea nodului intracorporeal mai simplu din punct de vedere tehnic. Este îndoielnic că o singură procedură va apărea ca o intervenție chirurgicală optimă pentru toți pacienții cu VVF, având în vedere variabilitatea naturii afecțiunii, a pacienților la care apare și a expertizei chirurgului individual.