by Claudia Prospero Ponce, MD on December 06, 2020.,reflexele sunt răspunsuri involuntare care sunt de obicei asociate cu funcții de protecție sau de reglementare. Acestea necesită un receptor, un neuron aferent, un neuron eferent și un efector pentru a obține efectul dorit. În acest articol, vom acoperi o varietate de reflexe care implică ochiul și considerațiile lor oftalmologice.,
reflexul Pupilar la lumină reflex
reflexul Pupilar la lumină reflex cale
reflexul pupilar la lumină reflexe este un reflex vegetativ care constrange elevul în răspunsul la lumină, reglând astfel cantitatea de lumina care ajunge la retina. Constricția pupilară are loc prin inervația mușchiului sfincterului irisului, care este controlat de sistemul parasimpatic .,
Calea: pupilar Aferent fibre începe la ganglionare retiniene strat de celule și apoi de călătorie prin nervul optic, chiasma optică și tractul optic, se alăture brachium de la colliculus superior, și de călătorie la pretectal zona din creier, care trimite fibre la nivel bilateral la eferente Chamnanphony-Westphal nucleului oculomotor complexe., De la E-W nucleu, eferente pupilar parasimpatici preganglionari fibre de călătorie pe nervul oculomotor la sinapsă în ganglionul ciliar, care trimite parasimpatice postganglionare axonilor în ciliare scurte tupeul să inervează iris sfincter muscular neted prin receptorii muscarinici M3. Datorită inervației nucleelor bilaterale E-W, se produce un răspuns pupilar direct și consensual.,considerații oftalmologice: testarea reflexului luminii pupilare este utilă pentru a identifica un defect pupilar relativ aferent (RAPD) datorită ieșirii aferente asimetrice dintr-o leziune oriunde de-a lungul căii pupilare aferente, așa cum este descris mai sus. La pacienții cu RAPD, atunci când lumina este strălucită în ochiul afectat, va exista dilatarea ambilor elevi din cauza unui braț anormal aferent . Când examinatorul leagă lumina către ochiul neafectat, ambii elevi se contractă., Detectarea unui RAPD necesită doi ochi, dar numai un elev funcțional; dacă al doilea elev nu este în măsură să se constrângă, cum ar fi din cauza unei a treia paralizii nervoase, se poate efectua un test „RAPD invers” folosind testul lanternei swinging. Răspunsurile directe și consensuale trebuie comparate în elevul reactiv. Dacă elevul reactiv se contractă mai mult cu răspunsul direct decât cu răspunsul consensual, atunci RAPD este în elevul nereactiv. Alternativ, dacă elevul reactiv se contractă mai mult cu răspunsul consensual decât cu răspunsul direct, atunci RAPD este în elevul reactiv., O RAPD poate apărea din cauza leziunilor în aval în calea reflexă a luminii pupilare (cum ar fi în tractul optic sau nucleele pretectale). O RAPD tranzitorie poate apărea secundar anesteziei locale. „Evadarea pupilară” este un răspuns pupilar anormal la o lumină puternică, în care elevul se constrictează inițial la lumină și apoi se redilează încet la dimensiunea inițială. Scăparea pupilară poate apărea pe partea unui nerv optic sau a retinei bolnave, cel mai adesea la pacienții cu un defect de câmp central.,
Scurt diagrama ilustrează cele mai frecvente elev de testare în oftalmologie/Neurooftalmologie. Prin amabilitatea cm Prospero Ponce MD
reflexul întunecat pupilar
reflexul întunecat dilată pupila ca răspuns la întuneric. De asemenea, poate apărea din cauza unui răspuns simpatic generalizat la stimulii fizici și poate fi îmbunătățit de stimuli psihosenzori, cum ar fi printr-un zgomot brusc sau prin ciupirea spatelui gâtului sau o revenire pasivă a elevului la starea sa relaxată.,
Un Horner sindrom elevul va arăta dilatarea gal
Cale: ca răspuns la întuneric, la nivelul retinei și tractul optic fibre trimite semnale de la neuronii din hipotalamus, care apoi coborî pe șira spinării laterale corn segmentele T1-T3. Neuronii preganglionici simpatici din segmentele cornului lateral trimit fibre pentru a se termina pe neuronii simpatici din ganglionul cervical superior, care trimite axonii postganglionici simpatici prin nervul ciliar lung către mușchiul dilatator al irisului.,considerații oftalmologice: întârzierea dilatării poate apărea la pacienții cu un defect în inervația simpatică a pupilei, cum ar fi în sindromul Horner. Este descris ca o anisocorie mai mare la 5 secunde după ce lumina este îndepărtată din ochi, comparativ cu 15 secunde după ce lumina este îndepărtată. Întârzierea dilatării poate fi testată observând ambii elevi în lumină slabă după ce o lumină luminoasă a camerei a fost oprită. Pupilele normale revin la cea mai largă dimensiune în 12-15 secunde; cu toate acestea, un pupil cu un decalaj de dilatare poate dura până la 25 de secunde pentru a reveni la dimensiunea maximă., O altă metodă de testare pentru dilatarea gal-ului este de a lua flash fotografii la 5 secunde și 15 secunde pentru a compara diferența în anisocoria; o mai mult de 0,4 mm diferența în anisocoria între 5 secunde și 15 secunde indica un test pozitiv. Detectarea decalajului de dilatare folosind videografia în infraroșu este cel mai sensibil test de diagnostic pentru sindromul Horner.reflexul Westphal-Piltz a fost observat de Von Graefe, Westphal și Piltz la momente diferite., Reflexul descrie constatarea constricției pupilare în întuneric sau ca parte a închiderii pleoapelor atunci când dormi. Se presupune că se datorează dezinhibării oculomotorii. .reflexul Ciliospinal este dilatarea pupilară ca răspuns la stimuli nocivi, cum ar fi ciupirea, la față, gât sau trunchiul superior. .calea: nervul trigeminal sau fibrele durerii cervicale, care fac parte din tractul spinotalamic lateral, poartă intrările aferente ale reflexului ciliospinal., Fibrele simpatice din măduva spinării cervicale superioare toracice și inferioare alcătuiesc porțiunea eferentă a reflexului ciliospinal. Fibrele simpatice centrale, care sunt neuronii de ordinul întâi, încep în hipotalamus și urmează o cale în jos pe trunchiul cerebral în măduva spinării cervicale prin segmentele toracice superioare., Al doilea ordin neuronilor simpatici apoi ieși din cervicothoracic cablul de la C8-T2 prin dorsal root și introduceți lanțul simpatic paravertebral și în cele din urmă la ganglionul cervical superior al Treilea ordin neuronilor din ganglionul cervical superior de călătorie pe piața internă și externă a arterelor carotide cu elevul primește inervare simpatic de fibre simpatice pe artera oftalmică după ramificare de pe artera carotidă internă., La ciliospinal reflex eferente ramură ocolește în primul rând scopul de neuroni din sistemul nervos simpatic și direct activează neuroni de ordinul doi; stimulării cutanate de gât activează fibre simpatice prin conexiuni cu centrul ciliospinal la C8-.,Oftalmologice considerații: ciliospinal reflex este absent în sindrom Horner ca urmare a pierderii de simpatic intrare la elev Pacienți într-un barbituric comă indusă poate fi mai ușor de provocat reflexul ciliospinal și-l poate imita bilateral al treilea nerv cranian cu dilatate și reacționează elevii sau mezencefal compresie cu mid-poziționat și reacționează elevii., Dacă dilatarea pupilară se datorează ciliospinal reflex, prelungită reflexul pupilar la lumină de stimulare ar trebui să contracta pupilele cu toate Acestea, prelungită stimulare lumină nu poate depăși dilatarea pupilară cauzate prin acorduri bilaterale a treia paraliziile nervoase și mezencefal disfuncție. răspunsul apropiat/acomodativ este un reflex cu trei componente care ajută la redirecționarea privirii de la un obiect îndepărtat la un obiect din apropiere. Se compune dintr-un reflex de cazare pupilară, reflex de cazare a lentilelor și reflex de convergență., calea aferentă pentru constricția pupilară, acomodarea lentilelor și convergența: intrarea aferentă din retină este trimisă nucleului geniculat lateral prin tractul optic. Fibrele de la LGN se proiectează apoi în cortexul vizual.calea eferentă pentru constricția pupilară: fibrele parasimpatice eferente din proiectul nucleului E-W prin nervul oculomotor până la ganglionul ciliar și apoi nervii ciliari scurți pentru a inerva mușchiul sfincterului iris pentru a provoca constricția pupilară., calea eferentă pentru acomodarea lentilelor: fibrele parasimpatice eferente din proiectul nucleului E-W prin nervul oculomotor până la ganglionul ciliar și apoi nervii ciliari scurți pentru a inerva mușchiul ciliar pentru a provoca contracția. Contracția mușchiului ciliar permite fibrelor zonulare ale lentilei să se relaxeze și lentila să devină mai rotundă, mărind puterea de refracție. calea eferentă pentru convergență: fibrele eferente din subnucleul medial rectus al complexului oculomotor din midbrain inervează mușchii rectului medial bilateral pentru a provoca convergență., considerații oftalmologice: deficitele de cazare sunt de obicei dobândite din cauza îmbătrânirii și presbiopiei. Deficitele de cazare izolate pot apărea la persoanele sănătoase sau la pacienții cu afecțiuni neurologice sau sistemice (cum ar fi la copii după o boală virală și la femei înainte sau după naștere). Insuficiența acomodării este, de asemenea, mai puțin frecvent asociată cu tulburări oculare primare (de exemplu, glaucomul la copii și adulți tineri provoacă atrofie secundară a corpului ciliar, metastaze în suprachoroidal spațiu deteriorarea ciliar neuronale plex, traumatisme oculare), tulburări neuromusculare (de exemplu, miastenia gravis, botulism toxina, tetanos), focal sau generalizat neurologice boli (de exemplu, supranuclear leziuni, encefalita, apnee de hidrocefalie, tumori pineale, boala Wilson), traumatisme, agenți farmacologici, și diverse alte condiții., Disocierea aproape de lumină descrie constricția elevilor în timpul răspunsului acomodativ care este mai puternic decât răspunsul la lumină și este caracteristica principală a elevilor Argyll Robertson la pacienții cu neurosifilis. Lumina-aproape de disociere, de asemenea, poate să apară la pacienții cu pregeniculate orbire, mesencephalic leziuni și deteriorarea parasimpatic inervația irisului sfincterului, ca într-Adie tonic elev, descrise mai jos.,sindromul pupilei tonice a lui Adie este o afecțiune idiopatică relativ frecventă cauzată de o denervare acută a neuronilor postganglionici urmată de reinervarea adecvată și inadecvată a corpului ciliar și a sfincterului irisului. Imediat după leziunea de denervare, există un pupil dilatat care nu răspunde la lumină sau aproape de stimulare. Disfuncția musculară ciliară se îmbunătățește treptat pe parcursul mai multor luni, pe măsură ce axonii răniți se regenerează și reinnervează mușchiul ciliar, iar elevul devine mai mic în timp., În timp ce răspunsul apropiat al elevului începe să se îmbunătățească, răspunsul la lumină rămâne afectat, provocând disocierea aproape de lumină. reflexul cornean face ca ambii ochi să clipească ca răspuns la stimularea tactilă a corneei.calea: intrările sunt detectate mai întâi de fibrele aferente primare trigeminale (adică terminațiile nervoase libere din cornee, care continuă prin nervul trigeminal, ganglionul Gasserian, rădăcina și tractul trigeminal spinal)., Aceste fibre aferente primare sinapse pe fibrele aferente secundare din nucleul trigeminal spinal, care trimit axonii la formarea reticulară interneuroni, care călătoresc către nucleele faciale bilaterale. Fibrele din nucleele faciale neuronii motori trimit axonii prin nervul facial către mușchiul orbicularis oculi, care coboară pleoapa.considerații oftalmologice: reflexul cornean poate fi utilizat ca test al senzației corneene la pacienții care sunt obtundați sau semicomatoși., Cu toate acestea, un reflex cornean anormal nu indică neapărat o leziune a nervului trigeminal, deoarece boala oculară unilaterală sau slăbiciunea mușchiului orbicularis oculi pot fi, de asemenea, responsabile pentru un răspuns cornean scăzut. Un reflex anormal de clipire poate fi prezent la pacienții cu diverse afecțiuni ale fosei posterioare, inclusiv neurom acustic, scleroză multiplă, boala Parkinson, leziuni ale nervului trigeminal și accidente vasculare cerebrale, tumori sau sirinxuri., Există și alți stimuli care pot induce un „reflex de clipire trigeminală” prin stimularea diviziunii oftalmice a nervului trigeminal, inclusiv o atingere blândă pe frunte, stimulare cutanată sau stimulare nervoasă supraorbitală.
Vestibulo-oculare reflexe
Vestibulo-oculare reflexe
vestibulo-oculare reflexe (VOR) permite mișcările ochilor în direcția opusă de mișcarea capului de a menține constantă privirea și pentru a preveni imagine retiniană alunecare.,Calea: Mișcare semnale din utriculă, saccule, și/sau canalelor semicirculare din urechea internă călătorie prin uticular, saccular, și/sau ampulară nervii la zonele în nucleul vestibular, care trimite de ieșire a nervilor cranieni III, IV, și VI nuclee inervează mușchii corespunzători. Vor orizontală implică coordonarea nucleelor abducens și oculomotor prin fasciculul longitudinal medial.,considerații oftalmologice: o vor anormală va implica saccade în timp ce pacientul își rotește capul și poate indica pierderea bilaterală, completă sau severă (>90%) a funcției vestibulare. VOR poate fi evaluată în mai multe moduri. În timpul manevrei ochiului păpușii (reflex oculocefalic), pacientul se fixează continuu pe un obiect în timp ce examinatorul își mișcă capul dintr-o parte în alta, iar examinatorul urmărește ochii pacientului pentru a prinde saccade., VOR poate fi, de asemenea, evaluată prin acuitatea vizuală dinamică, în timpul căreia se efectuează mai multe măsurători ale acuității vizuale, pe măsură ce examinatorul oscilează capul pacientului. O pierdere de trei sau mai multe linii de acuitate vizuală este anormală și indică faptul că VOR al pacientului este redus foarte mult. VOR poate fi evaluat folosind un oftalmoscop pentru a vizualiza discul optic în timp ce pacientul își rotește capul; dacă VOR este anormal, saccadele de captură se vor manifesta ca jerkiness al discului optic. Stimularea calorică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a examina VOR., Irigare meatul auditiv extern cu apă rece provoacă curenți de convecție vestibular endolimfă care se deplasa cúpula în canal semicircular, care induce tonic devierea ochilor spre stimulat ureche. Examinarea VOR prin rotirea capului sau stimularea calorică poate fi utilă în evaluarea pacienților inconștienți, deoarece abaterea tonică a ochilor indică funcția pontină conservată.,
Palpebrale oculogire reflex (Bell reflex)
palpebrale oculogire reflex, sau Bell reflex, se referă la o în sus și deviația laterală a ochilor în timpul închiderea pleoapei împotriva rezistenței, și este deosebit de important la pacienții cu motoneuron paralizie facială și lagopthalmos (adică incompletă a pleoapei de închidere).calea: fibrele aferente sunt purtate de nervul facial. Fibrele eferente călătoresc în nervul oculomotor către mușchiul rectus superior pentru a provoca o abatere ascendentă a ochilor.,considerații oftalmologice: reflexul Bell este prezent în aproximativ 90% din populație. Acest reflex este vizibil mai ales la pacienții cu paralizie Bell, o tulburare acută a nervului facial, din cauza eșecului închiderii adecvate a pleoapelor. Prezența sau absența reflexului Bell poate fi utilă în diagnosticarea multor boli sistemice și locale. În supranuclear paralizie, care pot apărea cu Steele-Richardson sindrom, sindromul Parinaud, și dublu lift paralizie, pacienții nu pot ridica ochii lor, dar o pot face pe încercarea de Clopot e fenomen., Boli care afectează legarea mușchiului rectus inferior, cum ar fi boala oculară tiroidiană sau provoacă slăbiciune musculară, cum ar fi miastenia gravis, pot provoca reflexul unui clopot absent. Boala oculară locală, cum ar fi fracturile de explozie ale podelei orbitale, pseudotumoarele orbitale infiltrative și sindroamele restrictive, pot prezenta un reflex absent al clopotului. Un reflex absent poate fi singura anomalie neurologică la pacienții cu epilepsie idiopatică, sindrom Sturge-Weber și scleroză tuberculoasă.,
reflexul Lacrimator
reflexul lacrimator determină secreția lacrimală ca răspuns la diverși stimuli: 1. stimuli fizici și chimici la nivelul corneei, conjunctivei și mucoasei nazale, 2. lumină puternică, 3. tulburări emoționale, 4. vărsături, 5. tuse, 6. căscat.calea: semnalele aferente provin din ramura oftalmică a nervului trigeminal. Nucleul salivator superior din pons emite fibre parasimpatice care se alătură altor eferenți parasimpatici din nucleul salivator., Aceste fibre rulează cu aferențe gustative paralele cu nervul facial ca nervus intermedius și ies la ganglionul geniculat. Fibrele parasimpatice părăsesc apoi CNVII ca nerv petrosal superficial mai mare și sinapsă în ganglionul sfenopalatin. Fibrele postganglionice călătoresc cu nervul lacrimal pentru a ajunge la glanda lacrimală și pentru a provoca ruperea reflexului.considerații oftalmologice: anomaliile din această cale pot determina hipolacrimare, hiperlacrimare sau lăcrimare inadecvată., Hipolacrimarea poate fi secundară dezaferării reflexului lacrimal pe o parte, care se poate datora neuropatiei trigeminale severe sau deteriorării fibrelor lacrimale parasimpatice în membrul eferent al reflexului. Leziunile pot afecta nervul intermedius, nervul petrosal superficial mai mare, ganglionul sfenopalatin sau nervul zygomaticotemporal. Hiperlacrimarea se poate datora declanșatorilor excesivi ai arcului reflex lacrimal sau suprastimulării eferente a fibrelor parasimpatice. Lăcrimarea necorespunzătoare poate apărea cu reflexul gustolacrimal, descris mai jos., reflexul gustolacrimal este, de asemenea, numit „lacrimi de crocodil” sau sindromul Bogorad. Reflexul descrie lacrimarea unilaterală atunci când o persoană mănâncă sau bea. De obicei, urmează paralizia unui clopot sau paralizia facială traumatică și apare din cauza direcționării greșite a regenerării fibrelor gustative din nervii faciali sau glossopharyngeal care sunt responsabili de gust. Nervii se pot redirecționa prin nervul petrosal superficial mai mare pentru a ajunge la glanda lacrimală, provocând ruperea ipsilaterală atunci când pacientul mănâncă.,
Optokinetic reflex
nistagmus Optokinetic
optokinetic reflex, sau nistagmus optokinetic, este format din două componente care servesc pentru a stabiliza imaginile de pe retina: un proces lent, urmărirea fază și un „reflex” sau „refixation” faza . Reflexul este testat clasic cu un tambur optokinetic sau o bandă cu dungi alternante de frecvențe spațiale diferite.,calea pentru faza de urmărire lentă: semnalele aferente de la retină sunt transmise prin căile vizuale către lobul occipital, care trimite impulsuri către centrul orizontal Pontin. Centrul orizontal al privirii coordonează semnalele către nucleele abducens și oculomotor pentru a induce reflexiv mișcarea lentă a ochilor.calea pentru faza de refixare rapidă: semnalele aferente de la retină sunt transmise câmpului frontal al ochiului, care trimite semnale către coliculul superior, activând centrul orizontal al privirii în pons., Centrul orizontal al privirii coordonează semnalele către nucleele abducens și oculomotor pentru a permite o sacadă rapidă în direcția opusă mișcării de urmărire pentru a refixa privirea.considerații oftalmologice: OKN poate fi utilizat pentru a evalua acuitatea vizuală la sugari și copii. Acesta va fi prezent la nou-născuți, la pacienții semi-obtundați și la pacienții care încearcă să malinger. Leziunile tractului parietal profund, o regiune apropiată de locul în care fibrele de urmărire eferente trec aproape de radiațiile optice aferente, vor arăta asimetria direcțională a răspunsului OKN., De OKN răspuns poate fi de asemenea utilizat pentru a evalua suspectat subclinice internuclear oftalmoplegie, care vă va arăta un răspuns mai lent de rect medial pe partea leziunii, iar pentru suspectate sindromul Parinaud, în care utilizarea de jos, OKN țintă va accentua convergente retragerea mișcări de tentativă de upgaze. Răspunsul OKN nu este însă rezistent la eșec, deoarece factorii atenționali pot afecta rezultatul.,
reflexul Oculocardiac
oculocardiac reflex este un dysrhythmic fiziologic de răspuns la stimularea fizică a ochiului sau anexelor; în special, acesta este definit de un 10-20% scădere în frecvența cardiacă de repaus și/sau apariția unei aritmii induse de tracțiune sau de prinderea muschilor extraoculari și/sau presiune pe globul ocular susținută de cel puțin 5 secunde.,
Calea: ciliare Scurte nervii vin împreună la ganglionului ciliar și converg cu mult ciliar nervoase pentru a forma oftalmic divizia a nervului trigemen, care continuă să Gasserian ganglionare și apoi principalele senzoriale nucleul nervului trigemen. Fibrele sinapse cu nucleele motorii viscerale ale nervului vag în formarea reticulară. Vagal ieșire prin intermediul cardiace apăsător nervoase stimuleaza receptorii colinergici muscarinici, ceea ce duce la bradicardie sinusală, care poate progresa la bloc AV, tahicardie ventriculară sau asistolie., considerații oftalmologice: acest reflex cel mai frecvent la copii, în special în timpul intervenției chirurgicale strabism. Incidența variază între 50-90%, iar copiii cu vârsta cuprinsă între 2-5 ani sunt considerați a fi mai afectați din cauza tonului vagal de repaus ridicat. Deși se crede că atropina IV administrată în 30 de minute de la intervenția chirurgicală reduce incidența, nu mai este recomandată pentru profilaxia de rutină. Anestezia retrobulbară poate bloca membrul aferent al OCR la adulți; cu toate acestea, este rar utilizat în practica pediatrică. Reflexul poate apărea, de asemenea, la pacienții cu prindere după fractura orbitală a podelei.,reflexul Oculo-respirator poate duce la respirație superficială, ritm respirator încetinit sau stop respirator datorită presiunii asupra ochiului sau orbitei sau întinderii mușchilor extraoculari.
Calea: ciliare Scurte nervii vin împreună la ganglionului ciliar și converg cu mult ciliar nervoase pentru a forma oftalmic divizia a nervului trigemen, care continuă să Gasserian ganglionare și apoi principalele senzoriale nucleul nervului trigemen., Semnalele de la pneumotaxic centrul respirator în nucleii tegmentum de pons ajunge la medular respiratorii zonă și de călătorie prin frenic și alte respirator nervii, ceea ce duce la bradipnee, neregulate mișcările respiratorii, și stop respirator.considerații oftalmologice: acest reflex este uneori observat în timpul operației de strabism. Acesta este adesea ascuns prin ventilație controlată, cu toate acestea, pacienții care respiră spontan trebuie monitorizați cu atenție, deoarece reflexul poate duce la hipercarbie și hipoxemie. Atropina nu are efect asupra reflexului.,reflexul Oculo-emetic
reflexul oculo-emetic provoacă greață și vărsături crescute datorită manipulării extinse a mușchilor extraoculari.calea: diviziunea oftalmică a nervului trigeminal poartă impulsuri către nucleul senzorial principal al nervului trigeminal. Centrul de vărsături din medulla determină creșterea producției vagale care duce la greață și vărsături.,considerații oftalmologice: acest reflex poate explica de ce pacienții supuși unei intervenții chirurgicale oftalmologice care implică manipularea extensivă a mușchilor extraoculari sunt predispuși să dezvolte greață și vărsături postoperatorii. Blocurile retrobulbare sau peribulbare scad semnalizarea aferentă și, prin urmare, pot reduce incidența reflexului oculo-emetic.