Utilizarea dozei mici de naltrexonă în tratamentul durerii cronice

o serie de cazuri de 16 pacienți într-o practică de gestionare a durerii intervenționale.

durerea Cronică este o afecțiune gravă care afectează 1 din 5 oameni din întreaga lume și până la 40% din populatia SUA.1,2 terapiile medicale disponibile în prezent pentru tratamentul durerii cronice pot fi nesatisfăcătoare, riscante și costisitoare de angajat.3,4 până de curând, medicii au utilizat pe scară largă terapia cu opioide în gestionarea durerii cronice non-cancer., Datorită calităților lor extrem de dependente și a efectelor secundare, cum ar fi sedarea, amețelile, greața etc., opioidele au devenit stigmatizate.5

criza opioidelor a provocat și încă provoacă probleme grave de sănătate publică în țara noastră; în 2017, 29% dintre persoane abuzau de opioide, 47,000 de persoane au murit din cauza supradozajului cu opioide și aproape 2 milioane de persoane au fost diagnosticate cu o tulburare de abuz de substanțe.,6 multe dintre medicamentele fără prescripție medicală (OTC) și non-opioide sunt alternative nepotrivite pentru tratamentul durerii cronice, deoarece au multe efecte secundare nedorite, inclusiv sângerare GI, leziuni renale și hepatice, amețeli și greață.3,7 în Plus, ambele medicamente OTC/suplimente și „alternative” tratamente, cum ar fi cannabidiol (CBD) poate fi costisitoare pentru pacienți, care rezultă în mii de dolari pe an, în afară de cheltuieli de buzunar.4,8 această povară financiară poate duce la pacienții care primesc puțin și uneori deloc îngrijire pentru problemele lor de durere cronică.,există un interes în curs de dezvoltare din partea pacienților de a căuta opțiuni netradiționale de tratament pentru gestionarea durerii cronice. Doza mică de naltrexonă (LDN) este o terapie nouă care poate îndeplini „4 L” pe care mulți pacienți o caută atunci când utilizează terapii netradiționale: risc scăzut, profil cu efect secundar scăzut, doză mică și cost redus. Naltrexona este un medicament antagonist al receptorilor mu conceput inițial și aprobat pentru tratamentul dependenței de opioide la o doză de 50 mg până la 100 mg pe zi., Mai recent, s-a sugerat că doza mică de naltrexonă poate fi utilizată pentru tratamentul durerii cronice, într-o manieră off-label, la o doză mult mai mică: 0.5 mg până la 4.5 mg/zi.9 deși mecanismul exact nu este cunoscut, se crede că în această doză mai mică, naltrexona acționează ca un modulator de celule gliale/imune, care scade durerea ajutând la reducerea inflamației.9,10

în acest caz retrospectiv, autorii discută rezultatele pacienților care iau LDN o dată pe zi pentru tratamentul durerii cronice.,

prezentarea cazului

dovezile reale sunt prezentate de la 16 pacienți care au luat LDN prescris timp de 1 până la 6 luni și care au fost considerați respondenți cu LDN (LDN-R) sau cu răspuns parțial la LDN (LDN-PR) (vezi tabelul I). Zece pacienți au fost de sex feminin (cu vârste cuprinse între 28 și 83 de ani); 6 au fost de sex masculin (cu vârste cuprinse între 51 și 89 de ani) și, excluzând două valori mai mici de 28 și 34 de ani, vârsta medie a fost de aproximativ 70 de ani.,majoritatea pacienților au raportat dureri constante care au avut un impact negativ asupra activităților de viață zilnică (ADLs) și asupra calității vieții, inclusiv incapacitatea de a desfășura activități cum ar fi treburile casnice, mersul pe jos sau ședința pentru o perioadă lungă de timp. Intensitatea durerii a fost raportată să crească pe parcursul zilei. toate plângerile principale ale pacienților au fost raportate ca afectând coloana cervicală și/sau lombară, șoldul și / sau regiunile sacroiliace sau o combinație a acestor locații., Radiația durerii la nivelul brațelor/umerilor / maxilarului a fost frecventă pentru pacienții care au raportat dureri la nivelul coloanei vertebrale cervicale, iar durerea care radiază în picioare sau difuzează în zona inferioară a spatelui a fost frecventă pentru pacienții cu șold, coloană lombară și SI. Codurile specifice ICD-10 pentru pacienții din acest studiu au inclus cele care codifică scolioza, radiculopatia, degenerarea discului intervertebral, mialgia, spondiloliza, cervicalgia, stenoza, neuropatia, artrita, entezopatia spinală, scleroza multiplă și osteoartrita. Istoriile medicale și familiale anterioare nu au fost considerate pertinente pentru rezultatele studiului.,

Din pacienții incluși în acest studiu au primit îngrijiri la un interventional pain management practică, mulți au avut de suferit anterior intervențională durere proceduri, inclusiv injectii cu steroizi, punctul de declanșare injecții, și platelet-rich plasma (PRP) preparate injectabile, precum și blocuri nervoase și ablația prin radiofrecvență în zona afectată(e). în timpul perioadei de observație, mulți pacienți au luat și/sau au continuat să ia diverse alte medicamente pentru durere, cum ar fi gabapentin, ciclobenzaprină, naproxen, tramadol, ibuprofen, Tylenol etc.,, care fie au oferit o ușurare insuficientă, fie au provocat efecte secundare nedorite. Ca urmare a acestor eșecuri relative de tratament, pacienților li s-a oferit tratament cu LDN.

Managementul și rezultatul

în timpul perioadei de observație de șase luni, un total de 35 de pacienți au primit rețete pentru doze mici de naltrexonă. Dintre cei 35 de pacienți care au primit prescripții LDN, 16 au continuat să utilizeze LDN din cauza ameliorării durerii și/sau funcției. Pacienții care au primit 50% sau mai bine ameliorarea durerii cronice au fost considerați respondenți LDN (LDN-R)., Pacienții care nu au îndeplinit 50% ameliorarea durerii, dar care au ales să continue LDN din cauza îmbunătățirii percepute a calității vieții ca urmare a administrării LDN, au fost considerați respondenți parțiali (LDN-PR).din 35 de pacienți care au primit prescripții LDN, 10 au fost considerați LDN-R, în timp ce 6 au fost considerați LDN-PR. Rata de răspuns (Numărul total de prescripții LDN ÷ numărul de respondenți LDN + respondenți parțiali) a fost de 46%., Nouăsprezece dintre cei 35 de pacienți au întrerupt utilizarea LDN și s-a stabilit că nu răspund la tratament (LDN-NR), fie din cauza lipsei de ameliorare, fie a reacțiilor adverse nedorite, cum ar fi nervozitatea sau insomnia. Figura 1 prezintă distribuția pacienților în fiecare categorie.toți pacienții din perioada de observație au primit un formular tipărit de informații și instrucțiuni privind utilizarea LDN în tratamentul durerii cronice., În plus față de instrucțiunile scrise, pacienții au fost sfătuiți să utilizeze LDN numai dacă provoacă efecte secundare „zero la minim” și să întrerupă medicamentul dacă au apărut reacții adverse neplăcute. A fost utilizată o abordare” scăzută și lentă „a titrării dozei de LDN, iar pacienții au fost sfătuiți verbal că, față de terapia LDN,” mai mult nu este neapărat mai bun.”Prescripțiile inițiale au fost trimise electronic la o farmacie compusă la alegerea pacientului. Naltrexona nu este o substanță programată și un furnizor medical nu necesită un număr DEA pentru a o prescrie.,

pacienților li s-a administrat o cantitate inițială de 90 până la 120 comprimate de naltrexonă 1, 5 mg. Pacienții care nu au găsit nicio ameliorare cu opioide în doză mică (MME <20 mg pe zi) au fost sfătuiți să întrerupă opioidele timp de cel puțin 1 până la 2 săptămâni înainte de inițierea LDN., Pacienții care au luat minim doza de tramadol (<100 mg/zi) au fost sfătuiți că nu au nevoie să-și întrerupă tramadol înainte de instituție de LDN terapie, pentru că de tramadol este o afinitate scăzută (de 6.000 de ori mai puțin decât morfina) pentru mu receptorilor, și doar o inhibiție parțială de naloxonă.11 Toți pacienții, inclusiv pacienții care iau tramadol, au fost informați că un sindrom de retragere ar putea dezvolta dacă LDN și opiaceele au fost luate simultan, datorită naltrexona este mecanismul de acțiune.9,12

unii pacienți care au observat ameliorări inițiale ale durerii la doza de 0,75 mg la 1.,5 mg doza inițială cerut pentru a accelera program de titrare. Clinicianul a aprobat acest lucru de la caz la caz, cu toate acestea, pacienților li sa reamintit că dozele mai mici de LDN ar putea fi la fel de eficace sau mai eficace decât dozele mai mari. Niciun pacient în perioada de observație nu a luat mai mult de 4, 5 mg pe zi.

datele de urmărire au fost colectate fie în timpul urmăririi de rutină, fie prin telefon. Pacienții considerați a fi LDN-NR nu au fost implicați în întrebări suplimentare. Din LDN-R și LDN-PR, 25% au început să ia 0, 75 mg de LDN o dată pe zi în prima zi, 69% au luat 1, 5 mg în prima zi, iar 6% au luat 4.,5 mg în prima zi. Optzeci și opt la sută dintre acești pacienți și-au crescut doza pe o perioadă cuprinsă între 1 săptămână și 1 lună pentru a ajunge la o doză stabilă de 4, 5 mg zilnic, iar 13% s-au stabilit la o doză de 3 mg zilnic. Toate dozele au fost administrate o dată pe zi. Reacțiile adverse observate de acești pacienți în timpul perioadei de observație au inclus insomnie (6%), oboseală (6%), bufeuri (6%) și posibila creștere a migrenei (6%); cu toate acestea, 75% dintre pacienți nu au raportat niciun fel de reacții adverse. Ca urmare a auto-raportărilor pacienților cu privire la efectele secundare, recomandăm acum ca pacienții să administreze LDN o dată pe zi dimineața.,

pacienții au fost rugați în timpul vizitei de urmărire de rutină să evalueze gradul lor perceput de ameliorare a durerii din LDN utilizând un chestionar pgic modificat.13 Figura 2 prezintă un rezumat al răspunsurilor pacienților la întrebarea: „în comparație cu înainte de a începe LDN, cât de bine vă simțiți după ce ați luat LDN?”Această întrebare a fost adresată de un asistent medical la vizita de urmărire sau de asistentul de cercetare prin telefon dacă pacientul nu a fost programat pentru o vizită de urmărire în timpul perioadei de observație. Figura 3 arată o îmbunătățire percepută față de valoarea inițială.,

un pacient a fost clasificat ca răspuns la LDN (LDN–R) dacă a raportat o ușurare de 50% sau mai bine. Pacienții din grupul cu LDN-R au raportat o reducere medie a durerii de aproximativ 77%. Figura 3 rezumă gradul de ameliorare a durerii la pacienții cu LDN–R. În unele cazuri, pacienții care au căzut în categoria LDN–PR încă s-au simțit foarte puternic și pozitiv cu privire la impactul LDN asupra calității vieții lor și au optat să continue să ia LDN.,

de exemplu, un pacient cu LDN-PR a raportat doar o ușurare de 20% în ameliorarea durerii, dar a continuat să afirme că cantitatea de ajutor oferită de LDN o ajuta în ceea ce privește funcționarea de zi cu zi într-o măsură suficient de semnificativă încât a ales să continue terapia cu LDN. Alte exemple de îmbunătățiri funcționale observate de pacienții cu LDN–R și LDN–PR sunt notate în tabelul II.

discuție

există puține rapoarte clinice disponibile privind siguranța, eficacitatea și „modul de utilizare” a multor terapii alternative disponibile în prezent., Acest lucru duce la mulți pacienți recurge la utilizarea de OTC, „pe bază de plante,” și „naturale” suplimente fără îndrumare medicală profesională, și de multe ori fără nici un beneficiu clinic un fel. În timp ce vătămarea fizică poate să nu apară frecvent ca urmare a acestei practici, pot apărea vătămări financiare subtile, deoarece multe terapii „alternative” sunt costisitoare; adesea costă pacienților sute de dolari pe lună.există o lipsă generală de cunoștințe cu privire la utilizarea dozei mici de naltrexonă în managementul durerii cronice.,doi factori semnificativi care contribuie la utilitatea și eficacitatea atât a medicamentelor generice pe bază de prescripție medicală, cât și a medicamentelor OTC sunt costurile și potența. Deși prescripțiile pentru LDN nu sunt acoperite în mod obișnuit de planurile comerciale și federale de droguri, costul mediu lunar de 16 până la 20 de dolari s-a dovedit a fi accesibil (vezi Figura 4) de către majoritatea pacienților din studiul prezentat, precum și studii publicate anterior.,14 în prezent, terapia LDN necesită formularea de către un farmacist compus, care este supus reglementărilor federale și de stat și este capabil să efectueze studii intermitente de potență și sterilitate asupra medicamentelor pregătite pentru pacienți.mecanismul potențial de acțiune al LDN a fost discutat în literatura de specialitate (a se vedea, de asemenea, „naltrexona ca tratament alternativ pentru sindromul oboselii cronice”, Pagina următoare); o revizuire aprofundată a MOA a LDN este dincolo de domeniul de aplicare al acestei serii de caz prezentare.,9,10 o teorie este că LDN acționează ca un „modulator de celule gliale / imune”și, în acest sens, poate explica de ce medicamentul părea să aibă un beneficiu deosebit pentru pacienții care suferă de o componentă mai „neuropatică” la durerea lor. În plus, a fost interesant de observat că unii pacienți care au primit o ușurare mai mică de 50% au ales să rămână pe LDN, deoarece îmbunătățește toleranța la activitate și „nivelurile de energie generalizate”.,”Percepția beneficiului la pacienții care primesc mai puțin de 50% relief general este în concordanță cu modelele de durere post-chirurgicală, unde îmbunătățirile de 33% sunt în general considerate semnificative din punct de vedere clinic. Impresia noastră este că pacienții se așteaptă la o ușurare mult mai mică de 100% pentru a lua în considerare tratamentul cu LDN „de succes.”15,16 când consilierea pacienților am considerat că este important să stabilim așteptări realiste la începutul terapiei; afirmând în mod specific că LDN nu este un panaceu și că nu reușește în mai multe cazuri decât funcționează., Cu toate acestea, în această cohortă, am constatat că pentru pacienții cu LDN–R gradul de ușurare a fost foarte mare.

limitări

aceasta a fost o serie de cazuri non-randomizate, retrospective, fără orb, într-o cohortă limitată de pacienți care sufereau de o varietate de afecțiuni dureroase. Natura generalizată a studiului nostru poate fi privită atât ca „pro”, cât și ca „con”. dacă cercetările viitoare vizează „demistificarea LDN”, atunci aplicabilitatea LDN în mai multe afecțiuni medicale poate fi sugerată de eterogenitatea cohortei în studiul prezentat., Durata limitată a perioadei de observație poate fi considerată negativă. Nu toți pacienții cu LDN–R au luat LDN timp de 6 luni. Prin urmare, este posibil ca unii dintre acești pacienți să fi prezentat un efect placebo. Dacă perioada de observație a fost mai lungă, atunci efectul placebo ar fi probabil mai mic de un factor.în plus, tipurile de patologie / durere tratate cu LDN în acest studiu au fost destul de variate. Cu toate acestea, aplicarea liberală a prescripțiilor LDN în multe stări patologice diferite a fost intenționată și nu ar trebui neapărat privită ca negativă., Cu alte cuvinte, există foarte puține contraindicații pentru încercarea LDN la pacienții care suferă de aproape orice fel de durere, atâta timp cât pacientul nu ia nicio formă de opioid și nu are nicio altă contraindicație cunoscută pentru utilizarea LDN (alergie, pneumonie, insuficiență hepatică sau insuficiență renală moderată până la severă) înainte de instituția LDN. O dimensiune mai mare a eșantionului și criterii de selecție ICD-10 mai specifice ar ajuta la clarificarea indicațiilor și eficacității acestei forme de terapie.,pentru a studia mai bine modul în care funcționează LDN și pentru care Condiții Specifice este cel mai potrivit, cohorta trebuie să fie mai precisă și trebuie efectuate studii prospective mai mari, dublu-orb, controlate cu placebo. Deoarece LDN este prescris off-label și este generic, sponsorizarea pentru un studiu mare, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo este puțin probabilă. Prin urmare, este posibil ca cunoștințele suplimentare privind MOA LDN, dozarea și eficacitatea să provină din rapoarte clinice suplimentare care documentează „dovezi din lumea reală”, spre deosebire de un studiu clinic definitiv.,LDN este un medicament cu risc scăzut, cost redus și simplu de utilizat, care poate fi o opțiune viabilă de tratament non-opioid pentru gestionarea durerii cronice. În ciuda acestor atribute clinice pozitive, conștientizarea profesională și publică cu privire la utilizarea LDN lipsește, iar adoptarea pe scară largă a LDN pentru tratamentul durerii cronice nu a avut loc. În special în stabilirea unui sistem de sănătate în care povara financiară pentru îngrijire este pusă din ce în ce mai mult pe umerii pacienților, sunt necesare alternative sigure și cu costuri reduse pentru tratamentul durerii., În plus, în cadrul documentarelor recente care evidențiază lipsa de consecvență în preparatele medicamentoase generice fabricate în străinătate, sunt necesare surse pentru medicamente fiabile și consecvente. Compoziția farmaciilor care sunt capabile să producă cu precizie medicamente prescrise compuse cu potențe consistente va fi un aliat atât pentru pacienți, cât și pentru clinicieni., În cele din urmă, în ciuda faptului că LDN nu oferă o reducere semnificativă clinic a durerii pentru un procent mare de pacienți care o încearcă, am constatat că pacienții din categoria LDN–R au avut tendința de a raporta un grad ridicat de ameliorare a durerii, descris spontan de unii pacienți ca fiind „miraculos.”*