Vasculita leucocitoclastică

acest pacient are vasculită leucocitoclastică?

vasculita leucocitoclastică (LCV) este un termen histopatologic frecvent utilizat greșit care descrie modificările microscopice observate în diferite tipuri de vasculită care afectează pielea și organele interne. Cu toate acestea, LCV se referă mai tipic la vasculita vaselor mici ale pielii., Termenii LCV cutanat, vasculita cutanată a vaselor mici și angiita leucocitoclastică cutanată sunt folosiți în mod interschimbabil pentru acest tip de vasculită predominantă a pielii, care se prezintă cel mai frecvent cu purpură palpabilă pe extremitățile inferioare.nomenclatura Chapel Hill din 1994 a definit angiita leucocitoclastică cutanată ca o boală izolată, limitată de piele, fără vasculită sistemică sau glomerulonefrită. Nomenclatura revizuită din 2012 Chapel Hill enumeră acum angiita leucocitoclastică cutanată și arterita cutanată ca două dintre vasculitele cu un singur organ (adică.,, fără caracteristici care indică faptul că este o expresie limitată a unei vasculite sistemice). Modul exact de diferențiere între angiita leucocitoclastică cutanată și arterita cutanată nu este specificat în mod clar, ceea ce exemplifică în continuare ambiguitatea persistentă din spatele Termenilor LCV. Nomenclatorul subliniază, de asemenea, în mod clar că unii pacienți diagnosticați inițial cu vasculită cutanată pot progresa ulterior până la manifestarea simptomelor vasculitei sistemice., Prin urmare, un diagnostic de LCV cutanat bazat pe constatările clinice și histologice tipice, trebuie să excludem implicarea sistemică și să căutăm cauzele care stau la baza și bolile asociate.

Epidemiologie

LCV cutanat nu este rar. În total, 38-55 la un milion de adulți pe an sunt diagnosticați cu această afecțiune, comparativ cu 5-10 la un milion diagnosticați anual cu granulomatoză cu poliangeită. LCV cutanat afectează ambele sexe în mod egal și toate vârstele. Cauzele posibile care stau la baza sunt multiple., Este adesea o afecțiune limitată a pielii și benignă de origine nedeterminată, dar poate deveni cronică și/sau prezintă erupții recurente, cu impact psiho-social semnificativ.de asemenea, poate reprezenta prima manifestare a unei boli mai severe, cu complicații extra-cutanate și care pot pune viața în pericol, inclusiv vasculite sistemice, dar și infecții, boli ale țesutului conjunctiv și malignități.,

prezentare clinică

boala prezintă în mod clasic papule purpurice cu diametrul de câțiva milimetri, localizate predominant pe membrele inferioare și în alte zone dependente, dar implicând adesea coapsele, fesele și abdomenul inferior. Corpul superior este mai puțin frecvent afectat. Aceste leziuni ale pielii pot fi subtil palpabile sau indurate, necrotice și/sau ulcerate și, ocazional, confluente și echimotice. Există adesea un halou de eritem în jurul leziunilor și edemului asociat al membrului afectat.,veziculele, pustulele și papulele urticariene sunt uneori observate, dar Bulla hemoragică mai mare, nodulii subcutanați și livedo reticularis sunt mai puțin frecvente și ar trebui să ridice suspiciunea de vasculită care implică vase de dimensiuni medii. Figura 1, Figura 2, Figura 3 și Figura 4 prezintă prezentări ale LCV cutanat.

Figura 1.Erupție maculară, purpurică la o femeie de 18 ani cu edem moderat al gleznei care s-a dezvoltat la două săptămâni după începerea unui nou medicament (azatioprină pentru arterita Takayasu subiacentă)., Biopsia unei leziuni a arătat vasculită leucocitoclastică cu un infiltrat perivascular, predominant neutrofil.

Figura 2.erupție cutanată purpurică maculară difuză la o femeie de peste 50 de ani, fără alte simptome și rezultate negative de laborator. Biopsia unei leziuni a arătat vasculită leucocitoclastică, cu infiltrat perivascular predominant neutrofil și necroză fibrinoidă (studiu de imunofluorescență negativă).,

Figura 3.leziuni purpurice, pustuloase înconjurate de un halou eritematos la un bărbat de 26 de ani; erupția cutanată a fost asociată cu dureri la nivelul gleznei, dar fără alte simptome. Aspectul a fost similar cu cel al foliculitei., Biopsy of a lesion showed leukocytoclastic vasculitis with superficial perivascular lymphohistiocytic infiltrate, neutrophils, karyorrhectic debris, occasional eosinophils, mild dermal edema, extravasated red cells, endothelial swelling, and fibrinoid necrosis (negative immunofluorescence study).

Figure 4.

prima leziuni ale pielii se dezvolta de obicei rapid în culturi de peste 1 la 2 zile. Această erupție acută poate sugera un declanșator asociat anterior., Alte leziuni apar în zilele sau săptămânile următoare. Numărul leziunilor este extrem de variabil, variind de la câteva la sute.leziunile individuale durează de obicei 2-3 săptămâni înainte de a dispărea, lăsând zone hiperpigmentate și/sau atrofice, asemănătoare cicatricilor. Leziunile noi pot apărea aproape zilnic până când tratamentul este inițiat sau un declanșator retras. Erupțiile succesive pot apărea la diferite intervale, interspațiate de la zile sau săptămâni până uneori ani. Leziunile ulcerate, în special cele de pe membrele inferioare, pot fi lent vindecate.

LCV cutanat poate fi în principal o preocupare estetică., Leziunile purpurice sunt rareori dureroase, cu excepția cazului în care devin ulcerate. Acestea pot fi mâncărime sau însoțite de un disconfort sau greutate dureroasă, mai ales atunci când erupția duce la edeme ale țesuturilor moi. Artralgiile articulațiilor adiacente, în principal gleznele, sunt frecvente în timpul și/sau înainte de rachete. Sinovita Frank sau artrita este rară și sugerează prezența bolii sistemice.,analiza atentă a simptomelor anterioare sau însoțitoare – în special febră, dureri abdominale, amorțeală sau furnicături la nivelul mâinilor sau picioarelor, prezența hematuriei brute sau a scaunelor cu sânge și tuse sau scurtarea respirației – este importantă pentru identificarea promptă a manifestărilor extra-cutanate potențial severe ale vasculitei.,pacienții cu LCV cutanat identifică uneori factori declanșatori sau exacerbatori, cum ar fi aportul unui anumit medicament sau aliment, ingestia de alcool, starea prelungită, căldura sau umiditatea, menstruația, infecția respiratorie superioară sau alte boli infecțioase necomplicate. Rareori acești factori sunt singura cauză a vasculitei. Cu toate acestea, un interviu amănunțit al pacientului este esențial, deoarece identificarea unor astfel de declanșatori poate juca un rol important în gestionarea pe termen lung.,

amploarea și caracteristicile precise ale leziunilor cutanate LCV nu prezic în mod fiabil cauza lor sau probabilitatea de a găsi manifestări extra-cutanate mai severe. Astfel, trebuie efectuată o analiză aprofundată, extinsă și sistematică a diagnosticului.

ce teste trebuie efectuate?

testarea în laborator

fundamental, diagnosticul de LCV este histopatologic. Atunci când leziunile suspecte clinic pentru LCV sunt observate la examinare, primul și cel mai important test de diagnostic este adesea o biopsie cutanată.,odată ce constatarea LCV este confirmată histologic, activitatea medicului abia a început. O revizuire amănunțită a sistemelor și a examenului fizic ar trebui urmată de o analiză specifică pentru a identifica posibilele cauze care stau la baza și pentru a exclude bolile sistemice. La aproximativ jumătate dintre pacienți, se poate găsi o cauză de bază: infecție (15-20%), boală inflamatorie (15-20%), medicamente sau medicamente (10-15%) și malignitate (<5%), restul de 45-55% idiopatic.,testele de bază sau de primă linie includ numărul complet de celule sanguine cu diferențial, nivelul creatininei serice, nivelul proteinei C reactive și/sau rata de sedimentare, enzimele hepatice și analiza urinei (cu examinare microscopică). Testarea scaunului guaiac poate fi utilă pentru a verifica implicarea gastrointestinală.,

Dacă suspiciunea de vasculita sistemica sau o anumită boală este mare sau dacă nu există nici o cauză evidentă de vasculită, suplimentar pot fi comandate de teste, inclusiv teste pentru anticorpi antinucleari (ANA) și a anticorpilor față de antigenele nucleare extractibile (anti-ENA), anti-neutrofile citoplasmatice anticorpi (ANCA), C3 și C4 componentelor complementului, factor reumatoid, precum și cryoglobulin de screening, electroforeza proteinelor serice, determinarea timpului de tromboplastină parțial activată, și serologie virală (a hepatitei B și în special virală C și HIV).,

în Funcție de context și a rezultatelor acestor prime investigații, alte teste pot fi comandate, cum ar fi testele pentru cryofibrinogen, lupus anticoagulant, anti-B2-glicoproteina I, anti-cardiolipina, anti–ADN dublu catenar, anti-ciclic citrullinated peptide, și IgA seric niveluri precum și imunoelectroforeza de proteine serice, teste pentru boala celiaca, rece agglutinin, specifice serologice, ecocardiografie, și sânge și/sau urină în cazul unei infecții, în special endovascular sau neisserial, este suspectat.,în cazurile de vasculită cutanată suspectată, este aproape întotdeauna necesară o biopsie pentru a confirma diagnosticul suspectat și pentru a ghida gestionarea ulterioară. Rezultatele histologice sunt dinamice, astfel încât o biopsie efectuată prea devreme sau prea târziu în evoluția leziunii poate fi non-diagnostică. În general, o biopsie trebuie direcționată către o leziune relativ nouă sau proaspătă, de aproximativ 12-48 de ore și trebuie depuse toate eforturile pentru a efectua biopsia în aceeași zi în care pacientul este văzut dacă există leziuni noi.,

clasic constatările LCV includ vasculare și perivasculare infiltrarea superficiale și mid-cutanată vasele de sange mici cu neutrofile și granulocitară moloz sau praf nuclear (leukocytoclasis), necroza fibrinoida și o perturbare a pereților vaselor, și extravazare de celule roșii din sânge (Figura 5). Pot fi prezente și alte celule inflamatorii mixte, cum ar fi limfocitele sau eozinofilele.

Figura 5.

Acest histologic model nu este specific pentru orice entitate; acesta poate fi văzut în orice vasculitice sindrom. De asemenea, poate fi văzut în diferite infecții, dermatoze neutrofile, paturi ulcer, sau reacții muscatura de insecte. Prin urmare, corelația clinico–patologică trebuie stabilită înainte de a ajunge la un diagnostic final.,important, atunci când se suspectează LCV cutanat, trebuie efectuată și o biopsie pentru analiza imunofluorescenței directe pentru a detecta depunerea complexă imună (depozite de complement și/sau imunoglobulină ). Prezența IgA sugerează un diagnostic de vasculită IgA (purpura Henoch-Schonlein).

Imunofluorescență studii pot ajuta, de asemenea, exclude condiții care pot fi uneori asociate cu secundar vasculită cutanată, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (lupusul banda de testare, cu IgG și complement depunerea la dermoepidermal de joncțiune).,în cele din urmă, termenul „vasculită leucocitoclastică” este uneori utilizat în mod necorespunzător pentru a descrie infiltrate inflamatorii perivasculare izolate (adică fără infiltrarea peretelui vasului sau necroza fibrinoidă și, prin urmare, fără vasculită reală). Prin urmare, trebuie citit raportul detaliat al patologiei, verificând dacă a fost efectuat un studiu de imunofluorescență directă și nu bazându-se doar pe diagnosticul de linie.

imagistica

o radiografie toracică, dacă nu este efectuată recent, trebuie comandată. În funcție de context și de constatările clinice asociate, pot fi indicate alte examinări., Scanarea angio CT a arterei abdominale, celiace și renale (sau angiografia convențională) poate fi utilă cu implicarea suspectată a vaselor renale sau a altor vase viscerale de dimensiuni medii.scanarea CT a pieptului, abdomenului și pelvisului poate fi indicată pentru a căuta afecțiuni maligne, în special la pacienții vârstnici, procese infecțioase sau manifestări ale unei vasculite sistemice sau ale altei boli., Pacienții mai tineri sunt mult mai susceptibile de a avea un izolat și afecțiune benignă sau IgA vasculită (Henoch-Schonlein), dar pacienții mai în vârstă (>40 de ani de la debutul bolii) ar trebui să se supună mai ample investigații de fond al sistemului hematologic sau solide maligne.prognosticul vasculitei vaselor mici depinde în mare măsură de sindromul de bază, dacă există, și de prezența sau absența vasculitei sistemice și/sau a bolii majore asociate., Vasculita cutanată a vaselor mici este, prin definiție, limitată la nivelul pielii și articulațiilor și nu este asociată cu complicații sistemice mai morbide. Examinarea fizică și testele de laborator trebuie să fie aprofundate și sistematice, astfel încât termenul LCV să fie aplicat cu exactitate și să poată fi aranjate un tratament și o urmărire corespunzătoare.există adesea puține semne sau simptome specifice ale tulburărilor individuale care provoacă vasculită cutanată, iar caracteristicile clinice și rezultatele histologice se pot suprapune., Dimensiunea navelor implicate continuă să fie coloana vertebrală a majorității schemelor de clasificare.

cum trebuie tratați pacienții cu vasculită leucocitoclastică?

pacienții cu LCV cutanat” idiopatic ” pot prezenta diferite modele de boală. Cele mai multe cazuri se auto-rezolvă în 3-4 săptămâni. Unii pacienți se pot aprinde doar intermitent, poate timp de 2 săptămâni la fiecare an; alții au erupții recurente la fiecare 3-6 luni sau boală greu de rezolvat cu leziuni noi aproape în fiecare zi sau săptămână de ani de zile.,identificarea și controlul declanșatorilor sau exacerbării factorilor, cum ar fi starea prelungită, consumul de alcool sau consumul specific de droguri pot ajuta, la fel ca purtarea ciorapilor de compresie și menținerea picioarelor ridicate. Repausul la pat poate accelera regresia leziunilor cutanate, dar este rareori fezabil la pacienții activi.tratamentele topice, cum ar fi emolienții sau cremele cu corticosteroizi, sunt uneori prescrise și pot atenua temporar pruritul atunci când sunt prezente. Eficacitatea acestor tratamente nu este susținută de date și este foarte variabilă.,terapiile farmacologice sistemice trebuie luate în considerare după o discuție atentă cu pacientul și trebuie determinate de frecvența episoadelor acute, disconfortul asociat și impactul psiho-social al bolii. Mai mulți agenți diferiți trebuie adesea încercați înainte de a găsi unul care va ajuta la limitarea frecvenței și/sau intensității bolii, iar pentru mulți pacienți, vindecarea rămâne un obiectiv evaziv.,deși vasculita cutanată a vaselor mici nu este rară, au fost efectuate puține studii epidemiologice și nu au fost efectuate studii terapeutice controlate de mari dimensiuni. Cursuri scurte de glucocorticoizi sistemici pot fi prescrise pentru erupții severe ale bolii cutanate (prednison, 0,5 până la 1 mg/kg/zi timp de 1 săptămână, urmată de o scădere rapidă pe parcursul a 2-3 săptămâni). Cu toate acestea, răspunsul nu este universal și, de obicei, necesită doze relativ mari, astfel încât recurența cu dependență conică și glucocorticoidă este frecventă., Din motive de îngrijorare pentru reacțiile adverse adverse, tratamentul cu glucocorticoizi trebuie evitat pentru boala limitată a pielii, cu excepția perioadelor scurte.opțiunile inițiale de tratament pe termen lung includ colchicina (0, 6 mg o dată sau de două ori pe zi), care a fost utilă pentru simptomele cutanate și articulare în studiile deschise, dar nu într-un studiu randomizat, controlat, de mici dimensiuni, care a inclus 20 de pacienți. Până în prezent nu a existat niciun alt studiu randomizat controlat pentru vasculita cutanată.,utilizarea dapsonei (50 până la 200 mg pe zi) este susținută de dovezi anecdotice și serii mici de cazuri și poate fi combinată cu colchicina. Utilizarea sa este contraindicată la pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și poate provoca methemoglobinemie și anemie cu sau fără hemoliză. Hidroxiclorochina (100 până la 300 mg zilnic), pentoxifilina (400 până la 1200 mg zilnic) și agenții antiinflamatori nesteroidieni, cum ar fi indometacinul, pot ajuta la ameliorarea simptomelor, dar utilizarea lor este susținută doar de serii de cazuri și date anecdotice.,medicamentele imunosupresoare pot fi luate în considerare, mai ales atunci când niciunul dintre tratamentele menționate anterior (adică colchicină, dapsonă, hidroxiclorochină) nu a fost eficace sau tolerat. Pot fi luate în considerare azatioprina (2 mg/kg și zi), metotrexatul (15-25 mg/săptămână, cu suplimente de acid folic), micofenolatul de mofetil (2 g/zi) sau leflunomida (20 mg/zi). Riscurile acestor medicamente trebuie echilibrate cu precauție față de severitatea simptomelor cutanate.,agenții mai puternici și mai toxici, cum ar fi ciclofosfamida, pot fi eficienți, dar utilizarea lor este în mod clar simptome sistemice absente excesive, cu excepția cazului în care durerea cronică sau ulcerația sunt debilitante. Rituximab a fost încercat cu unele rezultate promițătoare, dar este un agent biologic scump care ar trebui luat în considerare numai în circumstanțe rare.

ce se întâmplă cu pacienții cu vasculită leucocitoclastică?

pacienții cu vasculită cu vase mici ale pielii pot prezenta un curs de boală foarte variabil., În general, prognosticul este bun, dar dacă sunt implicate organe sistemice, este posibilă o morbiditate mai semnificativă. Purpura recidivantă cronică și ulcerațiile pot schimba viața.când boala cutanată este o componentă a vasculitei sistemice, tratamentul vizează controlul procesului sistemic. De cele mai multe ori, dacă acest tratament este eficient în controlul bolilor sistemice, leziunile cutanate se vor regresa rapid în paralel., Cu LCV cutanat limitat la piele, durata și rezultatul depind în mare măsură de sindromul asociat subiacent, dacă există, și dacă un anumit declanșator (infecție, medicament etc.) este responsabil. În acest caz, LCV cutanat este de obicei auto-limitat și regresează dacă infecția este vindecată sau agentul cauzal este oprit.

cum să utilizați îngrijirea echipei?

consultații de specialitate

dermatologii, interniștii și reumatologii pot fi implicați la un moment dat sau altul în îngrijirea pacienților cu LCV cutanat.,la pacienții cu ulcerații poate fi necesară îngrijirea rănilor de către asistenții medicali cu experiență.ca și în cazul oricărei afecțiuni, farmaciștii ajută la limitarea riscului interacțiunilor medicamentoase și oferă sfaturi utile pacienților pentru a îmbunătăți toleranța și conformitatea tratamentului.în afară de ciorapii de compresie și evitarea stării prelungite, alte tipuri de terapie, inclusiv masajul sau fizioterapia, nu au niciun beneficiu dovedit., În ceea ce privește alte afecțiuni, pacienții pot fi tentați de naturopatie, homeopatie, acupunctură și alte tipuri de medicamente alternative, dar astfel de tratamente rareori oferă beneficii susținute cu această afecțiune.

există ghiduri de practică clinică pentru a informa luarea deciziilor?

nu există linii directoare pentru diagnosticul, tratamentul și urmărirea LCV cutanat. Sunt necesare serii mai mari, cu o durată de urmărire substanțială și studii terapeutice controlate, înainte de a lua în considerare elaborarea recomandărilor bazate pe dovezi.,

alte considerente

coduri ICD-9

lungimi tipice de ședere

pacienții pot fi spitalizați cu erupții acute de LCV cutanat, care pot fi destul de dramatice, în special în faza inițială de diagnostic sau până când vasculita sistemică este exclusă. Cele mai multe sejururi de spitalizare sunt scurte în absența unor probleme confuze. Pacienții cu LCV cutanat recidivant cronic necesită rareori spitalizare, cu excepția cazurilor de erupții severe dureroase, complicații infecțioase ale terapiei sau suprainfecție a rănilor ulcerate.