Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipénem | 1 g iv toutes les 8 h | Autres carbapénèmes sont également actives.Ajustement posologique nécessaire en cas d’insuffisance rénale |
| Same + C. tertium | métronidazole | 500 mg iv toutes les 8 h | quelques résistances signalées chez C. tertium. |
| Same + C. tertium | chloramphénicol | 50-100 mg/kg po/IV divisé q6h (maximum de 4 gm/jour) | avec autant d’options, cela n’aura probablement jamais besoin d’être utilisé mais est actif. |
| Même + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
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une combinaison d’antibiotique bêta-lactame + inhibiteur de bêta-lactamase, telle que la ticarcilline + acide clavulanique ou la pipéracilline + tazobactam: la combinaison d’ampicilline + sulbactam peut être utilisée, mais, lorsque des bactéries du tractus gastro-intestinal sont éventuellement impliquées, elle est préférable pour éviter cette combinaison de médicaments en raison de l’augmentation des niveaux de résistance chez les bactéries gram négatives aérobies et anaérobies. Comme alternative à ces médicaments, les carbapénèmes, y compris le doripénème, l’ertapénème, l’imipénème et le méropénème, peuvent être utilisés., L’ertapénème doit être évité en cas de suspicion de Pseudomonas, mais cela est rare dans les infections gangreneuses.
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la clindamycine ou le linézolide peuvent être ajoutés à ce qui précède s’il existe une possibilité de syndrome de choc toxique; ces médicaments réduisent potentiellement la production de toxines par les streptocoques inducteurs de choc, S. aureus et peut-être clostridia. Le linézolide et la clindamycine ont tous deux une activité contre S. aureus résistant à la méthicilline, bien que cela soit moins prévisible avec la clindamycine., Ainsi, si le linézolide n’est pas utilisé, la vancomycine ou un autre composé actif du SARM doit être prescrit en plus de la clindamycine.
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pour le patient allergique à la pénicilline ou à la bêta-lactame, envisager l’aztréonam PLUS un aminoglycoside (ou la fluoroquinolone s’il existe des contre-indications à l’aminoglycoside) pour les bactéries gram négatives aérobies. Ajouter du métronidazole ou de la clindamycine pour couvrir les anaérobies, et Ajouter un agent actif SARM (le linézolide est préférable si la clindamycine n’est pas également utilisée).
2. Autres modalités thérapeutiques clés.,
pour les patients atteints du syndrome de choc toxique de toute variété (streptococcique (le plus fréquent), staphylococcique (le plus fréquent) ou clostridien (le moins fréquent)), il faut envisager d’utiliser des immunoglobulines intraveineuses empiriques (IgIV). Bien que d’avantages non prouvés, l’utilisation clinique (et de petites études) suggère un avantage dans le choc toxique streptococcique. La raison théorique d’utilisation dans tout syndrome de choc toxique comprend le potentiel de liaison aux anticorps de la toxine libre., Les IgIV doivent être prises en considération si elles sont facilement disponibles et si le patient reçoit déjà des médicaments antimicrobiens appropriés.
un autre sujet controversé est l’utilisation de l’oxygène hyperbare (HBO). HBO peut aider les défauts des tissus mous ouverts à guérir, mais les patients atteints de septicémie et d’instabilité hémodynamique ne doivent pas être envoyés dans la chambre HBO.
quelles complications pourraient survenir à la suite de cette maladie?
la mortalité de la gangrène clostridienne sans syndrome de choc toxique est probablement d’environ 10-30%, bien que les données ne soient pas définitives., Chez les patients présentant une infection compliquée des tissus mous et un syndrome de choc toxique (hypotension réfractaire et dysfonctionnement aigu des organes) causés par les clostridies, la mortalité est élevée (supérieure à 40% avec C. perfringens et supérieure avec de nombreux autres clostridies). Les femmes atteintes du syndrome de choc toxique de l’appareil reproducteur causé par C. sordellii ou C. perfringens ont des mortalités approchant 100%.
C. perfringens l’intoxication alimentaire est une maladie auto-limitée.
comment contractez-vous cette maladie et quelle est sa fréquence?
C. perfringens les intoxications alimentaires sont fréquentes., Il est acquis par l’ingestion orale d’un grand nombre de bactéries végétatives, répliquées dans la viande rouge ou la volaille restée trop longtemps à température ambiante. Cette bactérie a un temps de doublement très court dans la viande, de sorte qu’un grand nombre de bactéries peuvent être présentes lorsque la viande est mal réfrigérée après la cuisson. Lorsque l’entérite survient, elle peut faire partie d’une éclosion et n’est généralement pas un événement isolé.
la gangrène Clostridienne est peu fréquente; les taux d’incidence exacts sont inconnus., Les plaies contaminées sont un facteur de risque important et les clostridies doivent être prises en compte chez toute personne présentant un choc toxique, en particulier en présence d’une infection nécrosante des tissus mous ou d’une infection obstétricale/gynécologique.
la septicémie Clostridienne, le choc et la gangrène doivent être pris en compte chez les patients qui consomment activement des drogues injectables.
Les Patients atteints de malignités gastro-intestinales, de chirurgie gastro-intestinale récente, d’immunosuppression profonde et de diverticulite courent un risque accru de gangrène gazeuse spontanée (non traumatique) causée par C. septicum.,
l’incidence de la gangrène gazeuse clostridienne n’est pas bien définie, mais probablement moins de 3 000 cas se produisent aux États-Unis chaque année.
Le choc toxique Clostridien chez les femmes en âge de procréer, causé par C. perfringens ou C. sordellii, est rare et les données d’incidence exactes sont inconnues. Une étude récente en Californie a suggéré que peut-être 1 décès sur 200 chez les femmes en âge de procréer était dû à ces infections.
C. perfringens a été impliqué dans la cause de près d’un million de cas de maladies d’origine alimentaire chaque année aux États-Unis.,
Il y a très peu, voire pas, de propagation d’une personne à une autre des infections clostridiennes non liées à C. difficile.
Les Clostridia peuvent coloniser le tractus gastro-intestinal (GI) du bétail de la chaîne alimentaire, tel que les moutons, les bovins, les porcs et les poulets. La viande peut être contaminée par des spores, ce qui peut contribuer à la maladie d’origine alimentaire de C. perfringens.
comment les espèces de Clostridium causent-elles des maladies?
Les infections Clostridiennes provoquent principalement des signes et des symptômes par l’action de leurs toxines., Ce point est souligné par les faits que les clostridia non toxiques sont généralement inoffensifs et que les vaccins contre les infections clostridiennes ciblent généralement les toxines. Pour beaucoup de clostridia, le terme « toxine alpha » est utilisé pour décrire leur toxine la plus puissante ou la plus mortelle. Cela peut être source de confusion, car de nombreuses clostridies expriment des toxines alpha qui sont structurellement et mécaniquement distinctes.
C. perfringens et les clostridia apparentés provoquent une gangrène, des infections nécrosantes des tissus mous, un choc et une gastro-entérite par la production d’un éventail de toxines., Ceux-ci comprennent une lécithinase (également appelée phospholipase C et, chez C. perfringens, Alpha toxine). La toxine alpha de C. perfringens est très importante pour provoquer la myonécrose et l’hémolyse. Il peut induire l’activation plaquettaire, la thrombose microvasculaire et l’ischémie locale, et, par conséquent, peut créer une nécrose tissulaire et un milieu anaérobie pour la bactérie. C. perfringens exprime également une toxine thêta (également appelée perfringolysine O), qui est une cytolysine dépendante du cholestérol qui peut contribuer à l’infection.
autres C., perfringens toxines d’importance comprennent des hémolysines supplémentaires, protéases, collagénase, hyaluronidase, DNAse et neuraminidase. Il est à noter que L’entérotoxine de C. perfringens (appelée CPE) est transportée sur un plasmide et est beaucoup moins fréquente dans les isolats cliniques non entéritiques.
Les souches de C. sordellii se déclinent en trois variétés principales en ce qui concerne la production de toxines. Les principaux facteurs de virulence de C. sordellii sont ses deux grandes cytotoxines clostridiennes, appelées toxine létale (TcsL) et toxine hémorragique (TcsH)., Ces toxines provoquent une perturbation du cytosquelette dans les cellules endothéliales, entraînant un collapsus vasculaire et un choc toxique. Les souches trouvées dans la nature et dans les infections humaines portent des gènes codant pour les deux toxines, seulement la toxine létale, ou aucune toxine. Jusqu’à présent, aucune souche qui porte simplement le gène de la toxine hémorragique n’a été identifiée. La toxine létale seule est suffisante pour provoquer le syndrome de choc toxique, et les anticorps contre TcsL protègent les animaux de la mort, ce qui suggère que l’immunoglobuline intraveineuse pourrait être utile chez les patients atteints de choc toxique de C. sordellii.,
on ne sait pas s’il existe des anticorps contre le TcsL ou le TcsH dans les immunoglobulines humaines regroupées, mais ces toxines réagissent de manière croisée avec les toxines B et A de C. difficile, respectivement; et des anticorps contre ces toxines peuvent être trouvés dans le sérum normal. C. sordellii non toxique (négatif pour TcsL et TcsH) ne peut probablement pas causer le syndrome de choc toxique typique, mais ces souches ont été associées à une bactériémie, une septicémie et des infections de l’endomètre. Il semble que la plupart des souches de C. sordellii possèdent des activités de DNAse, de collagénase et de phospholipase C (lécithinase).
C., septicum produit quatre toxines majeures considérées comme importantes pour sa pathogenèse. Ceux-ci comprennent une toxine alpha (activité létale, hémolytique, nécrosante), une toxine bêta (DNAse), une toxine gamma (hyaluronidase) et une toxine delta (une hémolysine oxygéno-labile). Il fait également une protéase et une neuraminidase.
C. novyi fabrique une phospholipase et une grande cytotoxine, appelée alpha-toxine (TcnA), qui sont probablement importantes pour causer des infections gangreneuses des tissus mous.
quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer et à gérer les infections clostridiennes?,
pensez à la gangrène clostridienne lorsque des infections des tissus mous progressent rapidement sont présentes, en particulier si la douleur est disproportionnée par rapport à l’examen ou au crépitement. Si une radiographie montre du gaz dans les tissus mous, pensez à clostridia.
Le choc réfractaire chez une femme auparavant en bonne santé devrait soulever la notion de syndrome de choc toxique clostridien. Le streptocoque du Groupe A et S. aureus peuvent également causer un choc toxique chez les femmes en bonne santé.
la réaction leucémoïde, l’hémoconcentration et l’absence de fièvre suggèrent un choc toxique pour C. sordellii.,
Renseignez-vous sur l’utilisation de drogues injectables chez les patients atteints d’infections des tissus mous clostridiens ou de bactériémie.
Renseignez-vous sur la consommation d’aliments à base de viande qui auraient pu être laissés de côté à température ambiante pendant trop longtemps. Si des contacts étroits ont eu une diarrhée aqueuse abondante en même temps que votre patient, demandez s’ils ont mangé des aliments similaires.
Renseignez-vous sur l’accouchement récent, l’avortement, l’amniocentèse ou les procédures gynécologiques pour suggérer une endométrite clostridienne et un choc toxique.
comment prévenir l’infection clostridienne?
prévention des maladies D’origine alimentaire C., perfringens infection est mieux fait en gardant la viande à la bonne température. Les viandes cuites doivent être servies chaudes (>140ºF) dès que possible après la cuisson. Le plat doit être rapidement refroidi sur de la glace ou par réfrigération s’il ne sera pas consommé immédiatement. Le réchauffage de la charcuterie doit atteindre une température interne de 165ºf ou plus pour tuer les bactéries qui peuvent s’être développées pendant le refroidissement.
Il n’existe pas de vaccins ou de médicaments préventifs à usage humain pour les infections des tissus mous clostridiens, bien qu’il s’agisse d’un domaine de recherche actif.,
quelles sont les preuves pour des recommandations spécifiques de prise en charge et de traitement?
(Il s’agit d’une ressource utile fournie par le CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. « Infections clostridiennes potentiellement mortelles ». Anaérobie. vol. 18. 2012. pp. 254-9. (Ceci est une merveilleuse revue de la pathogenèse, de la présentation clinique, du diagnostic et de la prise en charge des infections clostridiennes graves. La bibliographie est également très bonne. Ces auteurs sont des experts en infections clostridiennes graves.)
Zane, s, Guarner, J. « choc toxique Clostridien gynécologique chez les femmes en âge de procréer”., Curr Infect Dis Rep.vol. 13. 2011. p. 561 à 70. (Ceci est un examen très complet du syndrome de choc toxique clostridien post-partum et post-avortement. Ces auteurs étudient ce phénomène depuis plusieurs années.)