Akutní tubulární nekróza

i. co každý lékař potřebuje vědět.

akutní poškození ledvin (AKI) je definováno jako náhlý pokles funkce ledvin. Tradiční paradigma klasifikuje AKI do prerenálních, vnitřních renálních a postrenálních etiologií založených na části renální anatomie nejvíce postižené. Akutní tubulární nekróza (ATN), vnitřní renální etiologie AKI, se vyskytuje s prodlouženým ischemickým nebo toxickým poškozením ledvin, což vede k poškození tubulárních buněk., Ačkoli „akutní selhání ledvin“, AKI a ATN jsou často používány zaměnitelně, je třeba si uvědomit, že existuje mnoho různých příčin AKI jiných než ATN. Mezi tři hlavní příčiny ATN patří renální ischémie, sepse a nefrotoxiny.

Post-ischemická ATN se vyskytuje při stanovení závažné renální ischémie z jakékoli příčiny (závažné prerenální onemocnění, prodloužená hypotenze, chirurgický zákrok nebo sepse). Obvykle postupuje čtyřmi fázemi:

zahájení: tato fáze obvykle trvá hodiny až dny., Během této doby se rychlost glomerulární filtrace (GFR) sníží v důsledku poklesu průtoku krve ledvinami. Odlitky uvnitř tubulů brání toku filtrátu a dochází k zpětnému toku filtrátu přes poškozený tubulární epitel.
rozšíření: GFR nadále klesá nebo zůstává nízká. Pokračuje ischemické poškození tubulárních buněk a významný zánět.
údržba: obvykle trvá 1-2 týdny. Výstup moči je nejnižší a mohou se objevit uremické příznaky. Během této fáze dochází k proliferaci buněk a obnovení tubulárního epitelu.,
zotavení: označené opravou a regenerací tubulárních buněk. GFR se pomalu zlepší na premorbidní podmínky. Fáze zotavení může být komplikována rychlou diurézou způsobenou zpožděným obnovením funkce epiteliálního volání.

Nefrotoxické léky, které mohou vyvolat ATN jsou: aminoglykosidy, amfotericin, cyklosporin a takrolimus, sulfa léky, cisplatina, acyklovir, kontrastní média, a pentamidin i když tam jsou jiní.,

Endogenní toxiny, které mohou způsobit ATN patří: myoglobinurie, hemaglobinuria, krystalický indukované nefropatie (jak je vidět s tumor lysis syndrom), a mnohočetného myelomu.

ATN by neměl být považován za benigní stav. Je dobře známo, že ATN a další příčiny AKI jsou spojeny s nežádoucími krátkodobými výsledky, včetně dlouhodobé hospitalizace, zvýšených nákladů a úmrtnosti. ATN byla také spojena s negativními dlouhodobými výsledky, včetně progrese k chronickému onemocnění ledvin, onemocnění ledvin v konečném stadiu a dlouhodobé úmrtnosti., Úmrtnost spojená s ATN je 37% u hospitalizovaných pacientů a 78% u pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP). Zatímco většina pacientů zotavit se z akutní epizody ATN, procento pacientů s terminálním selháním ledvin v důsledku ATN roste a v poslední době zjištěno, 3.5% na základě národních údajů.

II. diagnostické potvrzení: jste si jisti, že váš pacient má akutní tubulární nekrózu?

diagnóza AKI byla definována v pokynech pro klinickou praxi 2012: zlepšení globálních výsledků (KDIGO) jako jedno nebo více ze tří kritérií: zvýšení sérového kreatininu o 0.,3 mg/dL více než 48 hodin, zvýšení kreatininu v séru o 1,5 násobek výchozí hodnoty v rámci před 7 dny, nebo objem moči <0,5 mg/kg/hod po dobu 6 hodin. Jakmile je stanovena diagnóza AKI, musí být stanovena etiologie. ATN je nejčastěji třeba odlišit od jiné běžné příčiny AKI u hospitalizovaných pacientů: prerenální onemocnění.

prerenální onemocnění je charakterizováno nízkým perfuzním stavem ledvin bez důkazu tubulárního poškození., Výsledky laboratorních testů, které mohou směřovat k nízké perfuze stav ledvin a prerenální onemocnění patří nízké sodíku v moči, snížení frakční exkrece sodíku (FENa) (méně než 1,0%), zvýšené osmolality moči, zvýšená hladina dusíku močoviny v krvi/kreatinin poměr. Všechna tato zjištění naznačují zachovanou tubulární funkci a vhodnou reakci na hypoperfusovaný stav.

s prodlouženou hypoperfuzí a následným poškozením tubulárních buněk se vyvíjí ATN. Sodík a FENa moči se zvýší spolu se snížením osmolality moči., U pokročilého chronického selhání ledvin, diuretické terapie, myoglobinurie, sepse, cirhózy a kontrastní nefropatie však mohou být tyto indexy nespolehlivé. Přítomnost renálních tubulárních epiteliálních buněk, odlitků epiteliálních buněk a blátivých hnědých zrnitých odlitků na mikroskopické analýze odstředěné moči pomůže provést diagnózu.

zlatý standard pro rozlišení mezi prerenálním onemocněním a ATN je odpověď na vyčerpání tekutin., Pokud je dostatečné vyčerpání tekutin dáno k nápravě vyčerpání objemu a sérový kreatinin se nevrátí do normálu během 24-72 hodin, považuje se to za ATN.

renální biopsie obvykle není nutná k diagnostice ATN. Pokud je však historie, klinické rysy a laboratorní nálezy matoucí, může diagnóza stanovit biopsii ledvin.

a. historie Část I: rozpoznávání vzorů:

historie je nesmírně důležitá pro určení příčiny ATN., Pacienti s diagnózou ATN jsou často asymptomatičtí ze samotného poškození ledvin a prezentující se příznaky jsou obvykle způsobeny základní příčinou renální dysfunkce.

například, pacient, který je zjištěno, že mají ATN z prodloužené renální hypoperfuze může projevovat příznaky spojené s hypovolémii (orthostáze, historie zvracení nebo průjem, atd.). Podobně ATN způsobená rabdomyolýzou může představovat difúzní bolesti svalů.,

Léky usmíření musí být provedeno, zatímco zmínku, léky spojené s AKI včetně non-steroidal anti-pobuřující drogy, aminoglykosidy, chemoterapie a v posledních radiokontrastní správy. Měly by být vyvolány jakékoli příznaky infekce s nebo bez známek sepse.

b. Historie Část 2: Prevalence:

výskyt a prevalence ATN nejsou dobře známy kvůli různým definicím používaným k určení AKI. To je dále umocněno skutečností, že mnoho epidemiologických studií AKI neurčuje etiologii., Metaanalýza z roku 2012 pomocí kritérií KDIGO odhadla výskyt nemocnice AKI na 21%. Předchozí studie ukázaly, že ATN je nejčastější etiologií AKI a představuje přibližně 45% případů.

C. historie Část 3: konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat akutní tubulární nekrózu

D. nálezy fyzikálního vyšetření.

ATN obvykle představuje bez významných nálezů fyzické zkoušky. Pokud dojde ke změnám ve fyzické zkoušce, jsou obvykle způsobeny buď uremií, nebo základní příčinou ATN., Je třeba věnovat pozornost stavu objemu, protože hypovolemie může naznačovat základní příčinu ATN a závažné přetížení objemu může naznačovat potřebu naléhavé dialýzy.

příklady uremických nálezů zahrnují perikardiální třecí rub, asterixis a excoriace kůže. Hodnocení pacienta může odhalit difúzní svalovou citlivost spojenou s rabdomyolýzou nebo ortostatickou hypotenzí v důsledku vyčerpání objemu. V rámci fyzické zkoušky by měl být měřen výstup moči, aby se zjistilo, zda je pacient oligurický nebo anurický.

E. jaké diagnostické testy by měly být provedeny?,

diagnostické hodnocení AKI obecně zahrnuje identifikaci, zda je porucha prerenální, vnitřní renální nebo postrenální. Stejně tak při pokusu o určení, zda má pacient ATN, je třeba vyloučit prerenální a postrenální příčiny. Jakmile je porucha určena jako“ renální “ příčina, diagnostická práce se přepne na určení, která „renální“ patologie nastala.

počáteční hodnocení by proto mělo zahrnovat:

analýza moči – mikroskopická i chemická bude užitečná., Přítomnost hrubě zrnitých, blátivých hnědých odlitků nebo renálních tubulárních epiteliálních buněk na mikroskopii moči naznačuje, že dochází k tubulárnímu poškození. Analýza moči také upozorní na možnost glomerulonefritidy (odlitky červených krvinek, dysmorfní červené krvinky), myoglobinurie (pozitivní chemické hodnocení krve, ale absence červených krvinek na mikroskopii).
elektrolyty moči-jak sodná sůl moči, tak FENa byly použity k odlišení prerenálního onemocnění od ATN, avšak fena je preferovaným testem., A FENa která je vypočtena (kreatininu v plazmě x sodíku v moči ) / (sodíku v krevní plazmě x kreatininu v moči ) x 100; méně než 1%, znamená, že ledviny je underperfused, ale že se soustředí schopnost ledvin je neporušený. Jako hypoperfuze nebo toxické účinky léků příčinou tubulární buňky zranění, kanálky jsou již schopni udržet sodíku a koncentrovat moč, což vede ke zvýšení pes i FENa. FENa větší než 2% se obvykle používá při cut-off pro ATN.

chronické onemocnění ledvin nebo diuretické použití může změnit přesnost nebo zcela zneplatnit FENa., Navíc, ATN v nastavení myoglobinurie, sepse, kontrastem indukované nefropatie a jiných chorobných procesů může způsobit nízké sodíku v moči a FENa méně než 1%. Proto může být FENa užitečná při pomoci s diagnózou, ale je třeba vzít v úvahu celý klinický scénář.

frakční vylučování močovina je myšlenka být ovlivněna diuretika a proto je schopen poskytnout větší přesnost při nízké perfuzi států, v nichž sodíku v moči je zvýšená., Frakční vylučování močoviny (FEUrea) méně než 35% se opírá o renální hypoperfuzi a více než 50% poukazuje na renální tubulární patologii.
renální ultrazvuk-tento test je užitečný ze dvou důvodů. Za prvé, umožňuje vyloučit hydronefrózu, a proto způsobuje, že postrenální příčiny jsou méně pravděpodobné. Za druhé, to může poskytnout důkaz chronického onemocnění ledvin (malé scvrklé ledviny, polycystické ledviny), což může být zvláště užitečné při zvažování ATN v nepřítomnosti základní hodnoty kreatininu.,
Hodnocených biomarkery – tam byl nedávný zájem o používání séra a/nebo močových biomarkerů pro včasnou diagnostiku tubulární zranění a ATN, ale v současné době nikdo není schválen pro použití ve Spojených Státech.

Jak je uvedeno výše renální biopsie není obvykle nutné při hodnocení pacientů s ATN a je obvykle zaměstnán nephrologists, když historii a laboratorní nálezy naznačují některé diagnózy, jiné než ATN.

F. nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.

Žádný

III., Výchozí Správa

jakmile je diagnostikována ATN, bylo prokázáno, že jen málo spolehlivě mění průběh obnovy ledvin. Strategie prevence rozvoje ATN u hospitalizovaných pacientů jsou proto prvořadé. Pozornost by měla být věnována pacientům s nejvyšším rizikem vzniku ATN, včetně pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok, sepse, pankreatitida, nebo těžké vyčerpání objemu. Pacienti s komorbidním chronickým onemocněním ledvin, cukrovkou, obezitou, pokročilou malignitou a špatnou výživou jsou také vystaveni vysokému riziku postischemické ATN.,

V těch na nejvyšší riziko, pečlivé sledování objemu stav řízení antihypertenziva, aby se zabránilo velké kapky krevního tlaku, a vyhýbání se nephrotoxins může být užitečné. Opatření k prevenci kontrastní indukované nefropatie zahrnují použití nízkoobjemového kontrastu, intravenózní hydratace a vyhýbání se úzce rozloženým kontrastním studiím.

Smyčka diuretika, dopamin, a řadu dalších farmakologické terapie byly zkoumány pro léčbu ATN, ale žádný z nich prokazatelně zlepšit výsledky., Pokyny KDIGO doporučují proti použití smyčkových diuretik pro léčbu AKI, s výjimkou případů potřebných pro řízení objemu. Pokračující pozornost by měla být věnována vyhýbání se jakékoli další nefrotoxicitě a zvládání komplikací AKI.

a. je nutná okamžitá léčba

zastavení nefrotoxických léků, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), aminoglykosidy a kontrastní barvivo. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k nechtěnému zahájení dalších léků, které mohou buď snížit renální perfuzi, nebo být přímo nefrotoxické., Zvířecí modely prokázaly změny v autoregulaci a průtoku krve ledvinami po ischemii ATN. Renální biopsie u pacientů s prodlouženou ATN vykazovala čerstvé nekrotické tubulární buňky, což naznačuje opakující se ischemické poškození.

Tyto studie by měly vést k víře, že jednou ATN vyvinula, ledvina je neuvěřitelně citlivý i mírné snížení renální perfuze. Ty mohou pocházet z kolísání krevního tlaku způsobeného vyčerpáním objemu, dialýzou, sepse a antihypertenzivy.

Pokud je to nutné, vazopresory by měly být použity k udržení průměrného arteriálního tlaku., Není známo, jaké vazopresory jsou nejlepší pro udržení renální perfúze. Použití dopaminu“ s nízkou dávkou „nebo“ s renální dávkou “ bylo v klinických studiích prokázáno jako neúčinné. Aby se zabránilo opakovanému zranění v důsledku hemodynamických výkyvů, je nejdůležitější udržovat dostatečný objemový stav. Denní váhy a přísné sledování vstupu a výstupu jsou povinné.

Pokud je podezření na ATN, měl by být konzultován nefrolog, aby pomohl s diagnostickým hodnocením a léčbou., Jedna studie ukazuje, že včasná konzultace s nefrologem u pacientů na JIP s akutním selháním ledvin zlepšuje úmrtnost a délku pobytu na JIP. Jak již bylo řečeno, neexistuje shoda o tom, kdy by měla být zahájena renální substituční léčba (RRT) nebo jaký typ dialýzy by měl být použit.

pokyny KDIGO doporučují zahájit emergentní zahájení RRT, pokud existují život ohrožující změny stavu tekutin, elektrolytů nebo acidobazických látek., Pokud tyto indikace neexistují, měl by být použit širší klinický kontext a trendy v laboratorních hodnotách včetně dusíku močoviny v krvi a kreatininu k určení, kdy začít RRT. Zda je včasná nebo profylaktická renální substituční terapie přínosná, je pokračující oblastí vyšetřování.

ATN indukuje katabolismus bílkovin a čím závažnější je katabolický stav, tím vyšší je úmrtnost. Existuje nadměrné uvolňování aminokyselin z kosterního svalu s doprovodným zvýšením glukoneogeneze., Tento katabolický stav může být zvýšen již existující podvýživou, sepse a zahájením dialýzy.

konzultace s dietologem pro individuální hodnocení za účelem stanovení optimálního příjmu bílkovin a kalorií pro pacienty může pomoci při poskytování optimální nutriční podpory.

B. fyzikální vyšetření Tipy pro vedení řízení.

viz výše.

C. laboratorní testy ke sledování odezvy a úprav v řízení.,

denní monitorování sérových elektrolytů by mělo být obecně sledováno, zatímco se pacient vyvíjí AKI, během udržovací fáze a během zotavení pacienta. Zpočátku budou laboratoře použity pro sledování hyperkalémie a acidózy, jakož i sledování pokračujícího zvyšování sérového kreatininu.

během fáze zotavení se u pacienta může vyvinout významná diuréza po ATN s výslednou hypokalemií a hypovolemií, která šíří další selhání ledvin. Jakmile se AKI stabilizuje, může být snížena frekvence monitorování chemických látek.

D., Dlouhodobé řízení.

E. Společná Úskalí a Vedlejší Účinky Správu

IV. Řízení s komorbiditami

A Renální Insuficience.

žádná změna ve standardním řízení.

B. jaterní nedostatečnost.

žádná změna ve standardním řízení.

C. Systolický a Diastolický Srdeční Selhání

Krevní tlak léky, včetně angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE-Je) by se měla konat v ATN z důvodů souvisejících se změnami v renální perfuze je uvedeno výše., Zatímco smyčkové diuretika nemění průběh ATN, jak je uvedeno výše, stále by byly indikovány pro přetížení objemu u pacientů se srdečním selháním. Je třeba si uvědomit, že pacient nemusí reagovat na kličková diuretika, zatímco tam je tubulů.