AMA Věstníku Etika

Případy, ve kterých rodina musí učinit těžké, život a smrt rozhodnutí pro milovaného člověka je vždy složité—a to jak pro rozhodovací pravomocí a pro zdravotnický tým. Členové rodiny, často přichází do situace s nepřesné nebo nereálné názory o tom, co se moderní medicína může dosáhnout, se snaží pochopit neznámé a děsivé lékařské pojmy, to vše při jednání s pocitem viny, stres a smutek., Členové týmu zdravotní péče se často ocitnou v navigaci potenciálně Volatilní dynamiky rodiny, zatímco se pokoušejí dělat to nejlepší pro pacienta, který je chycen v lékařské šedé oblasti.

role neurologa za těchto okolností je poskytnout co nejvíce prognostických informací, které pomohou řídit rozhodnutí rodiny i lékařského týmu. Včasné a přesné informace mohou být klíčem k zamezení nedorozumění a úzkosti a k podpoře rozhodnutí, s nímž je každý pohodlný., Neurolog hodnotí situaci tím, že zkoumá pacienta, zpočátku a v průběhu času, na chování a reflexy, které naznačují nebo předzvěstí vědomí a jiných mozkových funkcí a používá tyto informace, aby předpovídat pacienta zdravotnický kurz.

Vědomí a Kóma

Vědomí je definována jako „povědomí o sebe a životní prostředí,“ i když hranice vědomí a jak s konečnou platností určit jeho přítomnost se stále diskutuje v neuroscientific, bioetických a filozofické komunity ., Kóma je definována jako“ neúnosná nereagující „nebo“ absence jakékoli psychologicky srozumitelné reakce na vnější stimul nebo vnitřní potřebu“. Vzhledem k nejednoznačnosti těchto definic a obtížnost při určování vědomí, mnoho lékařů se zabránilo používání těchto podmínek úplně a místo toho popsat chování pacienta.

Kómatu není trvalý stav, a u pacientů v kómatu, kteří neumírají začínají probouzet během několika týdnů, bez ohledu na závažnosti primárního poranění mozku ., Někteří pacienti mohou otevřít oči a prokázat omezený pohyb, aniž by získali vědomí nebo dosáhli vyššího duševního fungování. Termín pro tento stav je přetrvávající vegetativní stav a tito pacienti mohou přežít po celá desetiletí, aniž by se neurologicky zlepšovali .

Hypoxicko-Ischemické Kómatu

V případě, že Pan Abdullah představuje pacienta v bezvědomí, v důsledku srdeční zástavy, příčinou hypoxicko-ischemické kómatu, stavu, s mnoha etiologie, které všechny vedou do mozku poškození tkáně z nedostatku kyslíku., Srdeční zástava způsobuje zastavení průtoku krve mozkem, což způsobuje ztrátu vědomí během 6 sekund . Pokud je kyslík okamžitě obnoven, vědomí se může vrátit během několika sekund až minut. Dvě minuty anoxie mohou způsobit ohniskové poškození. Pokud anoxie trvá déle než 4 minuty, začnou se mozkové buňky trvale ztrácet . Když ischemická anoxie trvá déle než 10 minut, většina pacientů znovu nezíská vědomí . Patofyziologii hypoxicko-ischemické buněčné smrti je to, jak neurony jsou zbaveny kyslíku, proteiny a elektrolyty nezbytné pro udržení membránové potenciály (jsem.,e. elektrický náboj uvnitř buněčné membrány vzhledem k tekutině těsně mimo membránu) jsou vyčerpány, což způsobuje depolarizaci buňky a bobtnání buněčného těla. Opuch má za následek nevratné poškození obsahu buňky a iniciuje autolýzu buněk .

kritéria dávky

před pětadvaceti lety měli lékaři kromě vlastních zkušeností jen málo, aby pomohli vést rodiny pacientů s komatózou při rozhodování ., V roce 1985, uznávajíce potřebu rodiny a lékařů intenzivní péče pro přesné a užitečné prognostický nástroj pro pacienty v hypoxicko-ischemické kómatu, David E. Levy, MD, a jeho kolegové v Nemocnici v New Yorku-Cornell Medical Center využil nových statistických nástrojů a velké, existující dataset vytvořit pokyny nyní nazývá Poplatku Kritérií. Kritéria předpovídají dlouhodobý neurologický výsledek pacienta během prvních několika dnů po zástavě srdce .,

Levy a jeho tým analyzovali 210 u pacientů v kómatu po hypoxicko-ischemické události, provádění neurologických vyšetření v rámci první den a pak v intervalech 14 dnů po nástup kómatu. Pacienti byli následně sledováni po dobu 1 roku zaznamenat jejich výsledky, které se pohybovaly v rozmezí od trvalého kómatu až do smrti (z mozku – nebo nonbrain-související podmínky) k obnovení předchozí úrovně funkce. Pomocí nové statistické analýzy a algoritmu vytvořili autoři strom, který předpovídal nejlepší funkční stav v prvním roce na základě zjištění včasného vyšetření., Jejich výsledky jsou shrnuty v tabulce 1. Vyšetřovatelé zjistili, že ani věk pacienta, ani pohlaví ani etiologie kómatu neměly významný dopad na pravděpodobnost zotavení pacienta .,

Terapeutické Hypotermie

Po Levy Kritéria byla zveřejněna, lékaři by mohla přinést přesnější prognostické informace pro rodiny pacientů s mozkovou ischemií po srdeční zástavě, ale až do nedávné doby tam byl malý, že může být provedeno terapeuticky u těchto pacientů kromě léčení základní onemocnění, udržovat dýchání a krevní oběh, a poskytuje další podpůrnou péči., V roce 2002, nicméně, dvě studie byly zveřejněny, ukazuje, že pacienti, kteří byly lehce podchlazení (teplota mezi 32 ° c a 34 ° C) po dobu 12 až 24 hodin po resuscitaci, po zadržení z důvodu fibrilace komor měli signifikantně lepší dlouhodobé neurologické výsledky než pacienti, kteří byli drženi normothermic ., Přesný mechanismus, kterým chlazení dávek pacientů je neznámý, ale to je si myslel, že se vztahují ke snížení mozkové spotřeba kyslíku, inhibice excitačních neurotransmiterů, a snížení poškození volnými radikály a intracelulární acidóza .

V roce 2005, hypotermie po srdeční zástavě bylo přidáno do American Heart Association pokyny pro post-resuscitační péče, ale přijetí tohoto protokolu byla do značné míry omezena na hlavních akademických center a nemocnice terciální péče ., Důvodů pro toto zpoždění patří složitost protokolu, který vyžaduje drahé chladicí zařízení, specializované školení pro lékaře, zdravotní sestry a pomocný personál, a vytvoření multidisciplinární tým složený z nouzové lékaři, kardiologové, neurologové, a intensivists. Terapeutická hypotermie může některým pacientům poskytnout skutečný přínos a představuje první osvědčenou terapii, která zabraňuje poškození mozku po zástavě srdce.

pro Mr., Abdullah a jeho rodina, neurolog může nejlépe přispět tím, že dělá několik pečlivé neurologické vyšetření v průběhu času, a pomocí své vlastní zkušenosti a historické výsledky, literatura, včetně daně Kritéria, aby rodina pacienta nejlepší informace o jeho šanci na smysluplné využití. Výzkum v oblasti post-anoxické intervence probíhá a v blízké budoucnosti doufáme, že budeme schopni nabídnout tyto pacienty je vědecky dokázáno, terapie, kromě naší nejlepší prognostické úsilí.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal