C. difficile terapie je omezený, ale efektivní

Projev Clostridium difficile infekce se může pohybovat od asymptomatického kočár, toxické megakolon a život ohrožující kolitidy.,

Problém: Srpen 2002

PŘIDAT TÉMA K UPOZORNĚNÍ E-mailem

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .

Přihlásit

PŘIDÁNO NA E-mail UPOZORNĚNÍ

„jsem úspěšně přidán do vašeho upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.,
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

nebyli jsme schopni zpracovat váš požadavek. Zkuste to prosím znovu později. Pokud budete pokračovat mít tento problém, prosím, kontaktujte [email protected].
Zpět na Healio

Clostridium difficile je gram-pozitivní anaerobní bacillus, že je normální obyvatele střevní mikrobiální flóry u 5% dospělých., Častěji je součástí normální střevní flóry u kojenců, protože až 50% bude asymptomaticky obsahovat C.difficile. Tato míra dramaticky klesá po 12 měsících života. C. difficile může za určitých okolností způsobit symptomatické onemocnění.

C. difficile není součástí normální střevní flóry u většiny dětí a dospělých, protože jeho růst je inhibován jiné mikrobiální mikroorganismů, jako jsou Escherichia coli nebo Bacteroides. Když se změní normální rovnováha četných mikrobiálních organismů obývajících lidské střevo, příležitost pro C., vytváří se difficile pro invazi do GI traktu. Použití antibiotik, zejména perorálních a širokospektrých, způsobuje takovou příležitost. Primární způsob přenosu je fekálně-orální. Přenos kontaminovanými fomity je také možný. Spory C. difficile mohou zůstat životaschopné až pět měsíců v životním prostředí. C. difficile je přítomen v půdě a je všudypřítomný v životním prostředí. U hospitalizovaných pacientů se míra přepravy stolice významně zvyšuje, protože až 20% hospitalizovaných pacientů může asymptomaticky skrývat C.difficile., Přenos může nastat v instituci a vést k onemocnění u jiných pacientů. Spory byly kultivovány z nemocničních podlah, lůžkovin a toalet. Přenos z člověka na člověka byl také dokumentován v centrech denní péče. Rizikové faktory pro C. difficile onemocnění patří užívání antibiotik, užívání některých non-antibiotika totiž několik chemoterapeutické látky (metotrexát, doxorubicin, cylcophosphamide nebo fluorouracil), krmení trubice nebo jiné manipulace, které kompromisu normální střevní flóry.

spektrum infekce a onemocnění C., difficile může zahrnovat asymptomatický transport nebo toxický megakolon a život ohrožující kolitidu. Příznaky obvykle začínají jeden až tři týdny po vysrážení, jako je perorální užívání antibiotik, ale mohou se objevit až o šest týdnů později. Závažné a život ohrožující onemocnění se častěji vyskytuje u dětí s neutropenií, zánětlivým onemocněním střev nebo u kojenců s Hirschsprungovou chorobou.

Infekce C. difficile a rozvoj onemocnění závisí na několika faktorech, jako kmen infikujícího mikroorganismu a přítomnosti rizikových faktorů u pacienta. Kmeny C., difficile mohou lišit svou virulencí, jako infekce některé kmeny nejsou tak pravděpodobné, že výsledek v symptomatické onemocnění jako více vysoce toxigenic kmenů. Produkce toxinu a klinické onemocnění chybí přibližně u 25% pacientů s C. difficile culture-pozitivní stolice. Když infekce vede k onemocnění, většina z nich zažije mírný až střední vodnatý průjem. Deset až 15% může postupovat k krvavému průjmu s těžším zánětlivým procesem. C. difficile produkuje dva toxiny-toxin A, enterotoxin a toxin B, cytotoxin., Tyto toxiny produkují zánětlivou odpověď v GI traktu vedoucí k sekreci tekutin, zvýšení propustnosti kapilár a peristaltiky a potenciálně nekróze tkání, což vede k krvavému průjmu a případně perforaci a peritonitidě. C. difficile toxiny nezpůsobují onemocnění přímou invazí tkání, ale váží se na receptory na sliznici tlustého střeva.

téměř jakékoli antibiotikum, které narušuje normální střevní flóru, může mít za následek infekci a onemocnění c. difficile., Obvykle se však jedná o několik antibiotik: amoxicilin, amoxicilin – klavulanát (Augmentin, GlaxoSmithKline), cefalosporiny druhé a třetí generace a klindamycin. Nejčastěji se jedná o širokospektrální antibiotika, protože s větší pravděpodobností narušují normální střevní flóru. Byly také zapojeny antimykotika a docela překvapivě byly zapojeny i metronidazol a vankomycin (činidla používaná k léčbě C.difficile kolitidy).

potenciální závažnost onemocnění c.difficile je dalším důvodem, proč by lékaři měli omezit používání antibiotik., To je důležité zvážit, že průjem po použití orální antibiotika nemusí vždy vyplývat z C. difficile, jako o 20% postantibiotických průjmů není vzhledem k C. difficile. Průjem po použití antibiotik pravděpodobně není výsledkem infekce a onemocnění c. difficile u ambulantních pacientů ve srovnání s institucionalizovanými pacienty léčenými antibiotiky. Použití antibiotika může také vést k uvolněné stolici nebo průjem změnou normální střevní flóry. Protože C., difficile je pravděpodobnější, že bude přenášen v institucionálním prostředí, průjem po použití antibiotik u institucionalizovaného pacienta je pravděpodobnější výsledkem infekce C. difficile. Přesnou diagnózu je důležité pro rozhodnutí o léčbě a to z několika důvodů: ne všechny C. difficile kmeny jsou virulentnější a produkují toxin C. difficile může běžně sídlí ve střevech někteří (aniž by způsobit onemocnění) a používání antibiotik může mít za následek střevní flóry úpravám a tvorbě stolice bez C. difficile infekce. Kultivace pro C., difficile ve stolici má relativně nízkou prediktivní hodnotu. Je preferována diagnostika pomocí testů cytotoxicity stolice pro přítomnost toxinu.

Metronidazol nebo vankomycin

Specifické farmakoterapie léčby pro C. difficile onemocnění jsou omezené; nicméně, léčba je účinná. Asi 25% pacientů bude reagovat na přerušení urážlivého antibiotika nebo léku pouze bez zahájení specifické léčby. Pokud je to nedostatečné, lze použít metronidazol nebo vankomycin. Metronidazol je dobře zaveden jako léčba volby.,

Nemocnice Postupy pro Kontrolu Infekcí Poradního Výboru CDC doporučuje omezit vankomycin použít k druhé linii terapie k omezení rozvoje a šíření vankomycin-rezistentní enterokoky (VRE) a vankomycin-rezistentní Staphylococcus aureus (VRSA). Červená kniha AAP podobně doporučuje omezit vankomycin u pacientů, kteří nereagují na léčbu metronidazolem. Oba metronidazol a vankomycin jsou stejně účinné v léčbě C. difficile onemocnění, s účinnosti uvedené sazby o kontrolovaných klinických studiích 80% do 100%., Kontrolované studie byly prováděny především u dospělých jedinců, i když žádné významné důvody se domnívat, že účinnost sazby u dětí by pravděpodobně být různé. Léčba přípravkem metronidazol nebo vankomycin by měl být orální cestou, jako perorálním podání výsledků v lokálně vysoké hladiny léku, a protože C. difficile onemocnění postihuje místní fyziologické funkce. Metronidazol není komerčně dostupný v kapalné dávkové formě, ale recepty na suspenzi jsou snadno nalezeny. Vankomycin je komerčně dostupný v kapalné dávkové formě., Pokud je perorální podání obtížné nebo není možné, někteří navrhli použití iv metronidazolu, ale pouze při současném použití s vankomycinem podávaným enterálně (např. Přestože metronidazol může být podáván intravenózně, je preferována perorální terapie, protože důkaz jeho účinnosti je při tomto způsobu podání větší. Neexistuje žádná role pro použití iv Vancomycinu. Vankomycin není systémově absorbován do značné míry, pokud je podáván perorálně; proto neexistuje žádná role pro sledování hladin koncentrace v krvi.

některé kmeny C., bylo prokázáno, že difficile je odolný vůči metronidazolu, i když je to méně časté (<5%). Vankomycin by měl být vyhrazen pro pacienty, kteří nereagují na metronidazol (i když je to nepravděpodobné), jsou alergičtí nebo netolerantní k metronidazolu (může způsobit nepříjemnou kovovou pachuť a bude komunikovat s léky s obsahem alkoholu) nebo jste těhotná (první trimestr)., Použití metronidazolu v těhotenství je kontroverzní, protože je označeno jako Těhotenská kategorie “B” a bylo prokázáno několika studiemi, že jsou bezpečné při použití v těhotenství druhého třetího trimestru. Metronidazol je CDC považován za kontraindikován v prvním trimestru těhotenství, pokud je používán při léčbě trichomoniázy. Zlepšení léčby metronidazolem nebo vankomycinem by mělo být zaznamenáno do 48 hodin; terapeutické selhání by nemělo být hodnoceno až do 6.dne léčby. Deset dní léčby je optimální.

Antimotilita látky nemají žádnou roli v léčbě C., difficile nemoc, protože jejich použití může podporovat zadržování toxinů a tvorbu ileus. Protože léčba metronidazolem nebo vankomycinem je tak účinná, měla by být rozhodnutí o alternativní léčbě neobvyklá. Možnosti však zahrnují bacitracin nebo cholestyramin (vázat toxin). Účinnost ani jedné z těchto terapií není dobře zdokumentována.

relapsy infekce a onemocnění c. difficile jsou časté. Byla hlášena míra relapsu až 33% během jednoho až šesti týdnů. Většina relapsů je reinfekce a ne selhání předchozí terapie., U některých dětí může dojít k četným relapsům a bylo hlášeno až 20 epizod relapsu. Relapsy nejsou obecně závažnější než předchozí infekce. Některé důkazy naznačují, že relapsy jsou méně pravděpodobné, pokud byly předchozí epizody léčeny pouze podpůrnou terapií. Relapsy mohou být způsobeny přežíváním spór během několika měsíců, s případným klíčením a produkcí onemocnění. Metronidazol nebo vankomycin účinně nezmenšují přežití spór. Po léčbě C., difficile nemoc, je prospěšné omezit užívání perorálních antibiotik obecně, ve snaze urychlit vývoj normální střevní flóry, která pravděpodobně sníží relapsy.

Pokud se vyskytnou relapsy, měly by být léčeny jako počáteční infekce, přičemž preferovanou terapií je metronidazol. Kontrolovanou studií nebyla prokázána žádná léčba nadřazená a relapsy obecně dobře reagují na léčbu. Obtížnost u některých pacientů může zabránit pokračujícím relapsům. Z tohoto důvodu byly navrženy další terapie a některé byly hodnoceny kontrolovanými zkouškami., Nejvíce studované jsou probiotika-nepatogenní mikrobiální organismy, které obnovují normální střevní flóru a rovnováhu. Výsledky kontrolovaných studií s probiotiky, konkrétně Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) nebo Saccharomyces boulardi (není komerčně k dispozici ve Spojených Státech), byly zveřejněny dokumentující účinnost těchto terapií. Většina důkazů byla prokázána u dospělých subjektů, ačkoli omezené důkazy u dětí jsou také slibné., Randomizovaná placebem kontrolovaná studie u dospělých jedinců srovnávala Saccharomyces boulardii s metronidazolem nebo vankomycinem se samotnou antibiotickou terapií. Při léčbě Saccharomyces boulardii byla míra recidivy snížena o téměř 50%.

Ne všechny probiotika mohou mít podobnou účinnost, jako úspěch jejich použití závisí na organismu je schopnost přežít v a dodržovat lidská střeva, stejně jako jejich schopnost inhibovat růst bakterií C. difficile. Účinnost běžně dostupných produktů nutriční jogurtové kultury je sporná.,

Další terapie pro prevenci recidivy patří dlouhodobě metronidazol nebo vankomycin (např. jeden až dva měsíce podáván přerušovaně) s nebo bez cholestyramin, vankomycin plus rifampicin, nebo IV imunoglobulinu (u dětí s prokázanou IgG anti-toxin nedostatek). Bylo také navrženo použití klystýrů obsahujících stolici od zdravých subjektů, i když praktické úvahy o této terapii jsou zřejmé. Je těžké přeceňovat význam důležitých postupů kontroly infekce, jmenovitě mytí rukou, při prevenci infekce C.difficile, onemocnění a relapsu., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Pokyny pro diagnostiku a léčbu průjmu a kolitidy spojené s Clostridium difficile. Amer J Gastroenterol. 1997;92:739-50.
• Teasley DG. Prospektivní randomizovaná studie metronidazolu versus vankomycinu pro Clostridium-difficile související průjem a kolitida. Lanceta. 1983:1043-6.
• Poradní výbor pro kontrolu infekce v nemocnici. Doporučení pro prevenci šíření enterokoků rezistentních na vankomycin. Amer J Infikovat Kontrolu. 1995;23:87-94.
• McFarland LV., Randomizovaná placebem kontrolovaná studie Saccharomyces boulardii v kombinaci se standardními antibiotiky pro Clostridium difficile nemoc. Jamo. 1994;271:1913-8.
• prohlášení o terapeutické pozici ASHP o preferenčním použití metronidazolu k léčbě onemocnění spojeného s Clostridium difficile. Lékárna Amer J Health-System. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. Léčba recidivující kolitidy Clostridium difficile s Lactobacillus GG. J Pediatr Gastroenterol Výživa. 1995;21:224-6.
• Pruksanonda P., Vícenásobné relapsy průjmu spojeného s Clostridium difficile reagující na prodloužený průběh cholestyraminu. Pediatr Infikovat Dis J. 1989; 8: 175-8.
• Pochapin m. účinek probiotik na průjem Clostridium difficile. Amer J Gastroenterol. 2000; 95 (Suppl 1):S11-S13.
• Leung DY. Léčba intravenózně podávaným gama globulinem chronické recidivující kolitidy vyvolané toxinem Clostridium difficile. J Pediatr. 1991;118:633-7.,