Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tercium | Imipenem | 1 gram IV každých 8 h | aktivní jsou i další karbapenemy.Úprava dávky potřebná v renální selhání |
| Stejné + C. tertium | Metronidazol | 500 mg iv každých 8 h | Nějaký odpor hlášeny v C. tertium. |
| Stejné + C. tertium | Chloramfenikol | 50-100 mg/kg po/IV rozdělena q6h (maximálně 4 g/den) | S tolika možnostmi, že to nejspíš nikdy nebude muset být použit, ale je aktivní. |
| stejný + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
beta-laktamové antibiotikum + beta laktamázy inhibitor kombinace, jako ticarcillin + klavulanová kyselina NEBO piperacilin + tazobaktam: kombinace ampicilin + sulbactam mohou být použity, ale, když gastrointestinálního traktu bakterie jsou zapojeni, to je nejlepší, aby se zabránilo tento lék kombinaci, protože se zvyšující se úrovní rezistence aerobní a anaerobní Gram-negativní bakterie. Jako alternativu k těmto lékům lze použít karbapenemy, včetně doripenem, ertapenem, imipenem a meropenem., Ertapenem je třeba se vyhnout, pokud je podezření na Pseudomonas, ale to je vzácné u gangrenózních infekcí.
-
Klindamycin NEBO linezolid může být přidán do výše, pokud existuje možnost, že syndrom toxického šoku; tyto léky potenciálně snížit produkci toxinů šok vyvolávající streptokoky, S. aureus, a možná klostridií. Linezolid a clindamycin mají aktivitu proti S. aureus rezistentnímu na meticilin, i když je to u klindamycinu méně předvídatelné., Pokud se tedy linezolid nepoužívá, měl by být kromě klindamycinu předepsán vankomycin nebo jiná MRSA-účinná látka.
-
u alergického pacienta s penicilinem nebo beta laktamem zvažte aztreonam PLUS aminoglykosid (nebo fluorochinolon, pokud existují kontraindikace aminoglykosidu) pro aerobní gramnegativní bakterie. K pokrytí anaerobů přidejte metronidazol nebo klindamycin a přidejte MRSA-aktivní látku (linezolid je preferován, pokud se také nepoužívá clindamycin).
2. Další klíčové terapeutické modality.,
U pacientů s syndrom toxického šoku jakékoliv odrůdy (streptokokové (nejčastější), stafylokokové (vedle nejběžnější), nebo klostridií (nejméně časté)), pozornost by měla být věnována použití empirické intravenózní imunoglobulin (IVIg). Ačkoli neprokázaný přínos, klinické použití (a malé studie) naznačuje přínos v streptokokovém toxickém šoku. Teoretický důvod pro použití v jakémkoli syndromu toxického šoku zahrnuje potenciál vazby volného toxinu na protilátky., Protiplnění za IVIg by mělo být provedeno, pokud je snadno dostupné a již pacient vhodné antimikrobiální léky.
dalším kontroverzním tématem je použití hyperbarického kyslíku (HBO). HBO může pomoci otevřít defekty měkkých tkání léčit, ale pacienti se sepsí a hemodynamickou nestabilitou by neměli být posláni do komory HBO.
jaké komplikace by mohly vzniknout v důsledku této nemoci?
úmrtnost klostridiální gangrény bez syndromu toxického šoku je pravděpodobně asi 10-30%, i když údaje nejsou definitivní., U pacientů s komplikovanou měkkých tkání infekce a syndrom toxického šoku (refrakterní hypotenze a akutní orgánovou dysfunkcí) způsobené klostridií, úmrtnost je vysoká (nad 40% s C. perfringens, a vyšší s mnoha dalšími klostridií). Ženy se syndromem toxického šoku v reprodukčním traktu způsobeným C. sordellii nebo C. perfringens mají smrtelnost blížící se 100%.
c. perfringens otrava jídlem je samo-omezené onemocnění.
jak tuto chorobu stahujete a jak časté je toto onemocnění?
c. perfringens otrava jídlem je běžná., Získává se perorálním požitím velkého množství vegetativních bakterií, replikovaných v červeném mase nebo drůbeži, která příliš dlouho seděla při pokojové teplotě. Tato bakterie má velmi krátkou dobu zdvojnásobení masa, takže velké množství bakterií může být přítomno, když je maso po vaření nesprávně chlazeno. Když dojde k enteritidě, může být součástí ohniska a obvykle není izolovanou událostí.
klostridiální gangréna je méně častá; přesná incidence není známa., Kontaminované rány jsou důležitým rizikovým faktorem, a klostridií musí být považován za někoho, kdo prezentuje, s toxického šoku, a to zejména v přítomnosti nekrotizující infekce měkkých tkání nebo porodnické/gynekologické infekce.
Klostridií sepse, šok, gangréna je třeba zvážit u pacientů, kteří jsou aktivní injekční uživatelé drog.
Pacienti s gastrointestinálními malignitami, nedávné gastrointestinální chirurgie, hluboké imunosupresi, a divertikulitidy jsou na zvýšené riziko pro spontánní (non-traumatické) plyn gangréna způsobená C. septicum.,
výskyt gangrény klostridiálního plynu není dobře definován, ale ve Spojených státech se každoročně vyskytuje méně než 3 000 případů.
Klostridií toxického šoku u žen v reprodukčním věku, způsobené C. perfringens nebo C. sordellii, je vzácné, a přesné údaje o výskytu nejsou známy. Nedávná studie v Kalifornii naznačila, že možná 1 z 200 úmrtí u žen v reprodukčním věku bylo způsobeno těmito infekcemi.
c. perfringens byl zapojen do toho, že ve Spojených státech každoročně způsobuje téměř milion případů onemocnění způsobených potravinami.,
existuje jen velmi málo, pokud existuje, šíření clostridiálních infekcí, které nejsou C.difficile clostridial.
Clostridia může kolonizovat gastrointestinální (GI) trakt hospodářských zvířat potravinového řetězce, jako jsou ovce, skot, prasata a kuře. Maso může být kontaminováno spory, a to může přispět k c.perfringens potravinové nemoci.
jak způsobují Klostridiové druhy onemocnění?
klostridiální infekce primárně způsobují příznaky a příznaky působením jejich toxinů., Tento bod je zdůrazněna skutečností, že nontoxigenic klostridií jsou obvykle neškodné a očkovacích látek proti klostridií infekcí obecně cíl toxiny. Pro mnoho klostridií se termín „alfa toxin“ používá k popisu jejich nejsilnějšího nebo smrtelného toxinu. To může být příčinou zmatku, protože mnoho klostridií vyjadřuje alfa toxiny, které jsou strukturálně a mechanicky odlišné.
c.perfringens a související klostridie způsobují gangrénu, nekrotizující infekce měkkých tkání, šok a gastroenteritidu produkcí řady toxinů., Patří mezi ně lecitináza (také nazývaná fosfolipáza C a v C.perfringens alfa toxin). Alfa toxin C. perfringens je velmi důležitý při způsobování myonekrózy a hemolýzy. Může vyvolat aktivaci destiček, mikrovaskulární trombózu a lokální ischemii, a proto může pro bakterii vytvořit tkáňovou nekrózu a anaerobní prostředí. C. perfringens také vyjadřuje Theta toxin (také nazývaný perfringolysin o), což je cytolyzin závislý na cholesterolu, který může přispět k infekci.
Ostatní C., perfringens toxiny důležitosti zahrnují další hemolyziny, proteázy, kolagenázy, hyaluronidázy, Dnázy a neuraminidázy. Je pozoruhodné, že enterotoxin C.perfringens (nazývaný CPE) je nesen na plazmidu a je mnohem méně často nalezen v klinických izolátech bez enteritidy.
kmeny C. sordellii se vyskytují ve třech hlavních odrůdách s ohledem na produkci toxinů. Hlavními faktory virulence pro C. sordellii jsou jeho dva velké klostridiální cytotoxiny, nazývané letální toxin (TcsL) a hemoragický toxin (TcsH)., Tyto toxiny způsobují narušení cytoskeletu v endoteliálních buňkách, což vede k vaskulárnímu kolapsu a toxickému šoku. Kmeny nalezené v přírodě a u lidských infekcí nesou geny kódující oba toxiny, pouze smrtící toxin nebo ani toxin. Dosud nebyly identifikovány žádné kmeny, které nesou gen pro hemoragický toxin. Letální toxin sám o sobě dostačující, aby způsobit syndrom toxického šoku, a protilátky proti TcsL chránit zvířata před smrtí, což naznačuje, že intravenózní imunoglobulin může být užitečná u pacientů s C. sordellii toxického šoku.,
není známo, zda protilátky proti buď TcsL nebo TcsH existují v souhrnných lidský imunoglobulin, ale tyto toxiny cross reagovat s C. difficile toxiny, B, a, respektive, a protilátky proti těmto toxinům, lze nalézt v normálním séru. Nontoxigenic C. sordellii (negativní pro TcsL a TcsH) pravděpodobně nemůže způsobit typický syndrom toxického šoku, ale tyto kmeny byly spojeny s bakteriémie, sepse, a endometria infekcí. Zdá se, že většina kmenů C.sordellii má aktivity Dnázy, kolagenázy a fosfolipázy C (lecitinázy).
C., septicum produkuje čtyři hlavní toxiny věřil důležité pro jeho patogenezi. Patří mezi ně alfa toxin (smrtící, hemolytické, nekrotizující činnost), beta toxin (Dnázy), gama toxin (hyaluronidáza), a delta toxin (kyslík labilní hemolyzinový). To také dělá proteázu a neuraminidázu.
C. novyi dělá fosfolipázy a velké cytotoxin, tzv. alfa toxin (TcnA), které jsou pravděpodobně důležité pro vyvolání gangrenózní infekce měkkých tkání.
jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat a zvládat klostridiální infekce?,
Přemýšlejte o klostridiální gangréně, pokud jsou přítomny rychle progresivní infekce měkkých tkání, zejména pokud je bolest úměrná vyšetření nebo krepitu. Pokud rentgen ukazuje plyn v měkkých tkáních, přemýšlejte o clostridii.
refrakterní šok u dříve zdravé ženy by měl zvýšit pojem syndromu klostridiálního toxického šoku. Oba streptokoky skupiny A A S. aureus mohou také způsobit toxický šok u zdravých žen.
Leukemoidní reakce, hemokoncentrace a absence horečky naznačují toxický šok C. sordellii.,
Požádat o injekční užívání drog u pacientů s klostridií infekce měkkých tkání nebo bakteriémie.
zeptejte se na konzumaci potravin na bázi masa, které mohly být vynechány při pokojové teplotě příliš dlouho. Pokud úzké kontakty měly hojný vodnatý průjem současně s vaším pacientem, zeptejte se, zda jedli podobné jídlo.
zeptejte se na nedávný porod, potrat, amniocentézu nebo gynekologické postupy, které naznačují klostridiální endometritidu a toxický šok.
jak lze zabránit klostridiální infekci?
prevence potravin C., perfringens infekce se nejlépe provádí udržováním masa při správné teplotě. Vařené maso by mělo být podáváno horké (>140ºf) co nejdříve po vaření. Miska by měla být rychle ochlazena na ledu nebo chlazením, pokud nebude okamžitě spotřebována. Ohřívání studeného masa by mělo dosáhnout vnitřní teploty 165ºf nebo vyšší, aby se zabily bakterie, které mohly během chlazení růst.
pro klostridiální infekce měkkých tkání nejsou k dispozici žádné vakcíny pro lidské použití ani preventivní léky, i když se jedná o aktivní oblast výzkumu.,
jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení pro řízení a léčbu?
(jedná se o užitečný zdroj poskytovaný CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. „Život ohrožující klostridiální infekce“. Anaerobní. svazek. 18. 2012. s. 254-9. (Jedná se o skvělý přehled patogeneze, klinické prezentace, diagnostiky a léčby závažných klostridiálních infekcí. Bibliografie je také velmi dobrá. Tito autoři jsou odborníky na závažné klostridiální infekce.)
Zane, S, Guarner, J. „gynekologický klostridiální toxický šok u žen v reprodukčním věku“., Curr infikovat Dis Rep. vol. 13. 2011. s. 561-70. (Jedná se o velmi úplný přehled syndromu toxického šoku po porodu a postabortion clostridial. Tito autoři studují tento jev již řadu let.)