Diagnostice a Léčbě Nosní Septa Perforace

Abstrakt

autoři představují komplexní léčba průvodce nosní septa perforace. Úspěšná chirurgická oprava vyžaduje vaskularizované tkáňové chlopně, mezikostní tkáňové lešení a uzavření bez napětí. Chirurgické techniky se však liší velikostí vady a neexistuje jediný univerzálně účinný postup.,

Nosní septa perforace může být způsobena bilaterální souvislé přerušení septa mucoperichondrium a následná nekróza nebo zničení hlubších čtyřúhelníkové chrupavky nebo, často, narušením mucoperichondrium a přilehlých hlubších septa chrupavky nebo kosti., Z mnoha možných příčin této poruchy je nejčastější operace septa.

úspěšná oprava je náročná i pro nejzkušenějšího nosního chirurga. Neexistuje žádný jednotný postup, nebo univerzálně efektivní opravy pro uzavření všech septa perforace; nicméně, úspěšné opravy mají 3 základní společné vlastnosti: použití prokrvené tkáně, umístění interpositional lešení a napětí-zdarma uzavření. Zde budeme zkoumat anatomii, fyziologii, prezentaci, etiologii, diagnózu a nechirurgickou a chirurgickou léčbu perforací nosního septa.,

příznaky

příznaky souvisejí s velikostí a umístěním perforace septa. Jak se perforace zvětšují, laminární proudění vzduchu je stále více narušeno, což vede k turbulenci, zvýšenému nazálnímu povědomí a pocitu nosní obstrukce. Zvýšený turbulentní tok způsobuje snížení nosní teploty a vlhkosti, což vede k suchu a poškození sliznice (viz anatomie a fyziologie). Slizniční poranění často vede k kompenzačnímu zvýšení produkce sliznic a sekundární rhinorey, která často produkuje krustování., Epistaxe se vyskytuje na okraji perforace v oblastech, ve kterých sliznice nedokáže léčit přeexponovanou chrupavku. Infekční procesy, jako je mírná chondritida nízkého stupně a těžká midfaciální osteomyelitida, mohou pocházet z oblastí exponované chrupavky, což vede k bolesti.

Pacienti s malými zadní perforace je obvykle asymptomatická, a u těchto pacientů, tento stav je rozpoznatelný pouze při pečlivém nosní endoskopie. Nicméně, jak se perforace zvětšuje, mohou se tito pacienti stěžovat na nazální kongesci, krvácení, krustování, pískání, zápach a bolest., Obecně platí, že pacienti s větší přední otvory mají větší stupeň nosní povědomí a prokázat zjevné vnější nosní deformity, jakož i ztráta hřbetní support (sedla nos).

Etiologie

příčiny nosní septa perforace, obvykle multifaktoriální, mohou být klasifikovány jako iatrogenní, traumatické, zánětlivé, infekční, nádorové, a žíravý.

• iatrogenní. Předchozí septální chirurgie je nejčastější příčinou perforací septa, přičemž míra výskytu je hlášena až 25% po submukózní resekci.,1-3 když jsou během operace zraněny sousedící mukoperichondriální chlopně, je pravděpodobné, že se vyvine perforace, která prochází skrz a skrz. Doporučujeme okamžité detekce a opravy všech sousedících klapka zranění, následuje umístění interpositional lešení pomocí chrupavky štěpu, rozdrcená chrupavka, postauricular svalový komplex, nebo fascie. Neautologní možnosti lešení zahrnují acelulární lidský dermální aloštěp (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53p4 (Porex Surg.,, Newman, GA); bovinní perikard (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brazílie); nebo prasat subintestinal submukózy (Surgisis ES Vařit Chirurgické, Bloomington, IN).4-7 jiné iatrogenní příčiny zahrnují nazální kauterizaci a/nebo balení pro epistaxi, umístění nasogastrické trubice, chronické použití nosní kanyly a prodlouženou nosní intubaci.

  Anatomie a Fyziologie

  nosní přepážky má kostnaté a chrupavčité segmenty, na které se vztahuje mucoperiosteum a mucoperichondrium. Sliznice nosní přepážky obsahují pseudostratifikovaný cylindrický respirační epitel., Vomer (dolní) a kolmá deska ethmoidu (superior) přispívají k přepážce posteriorně. Čtyřhranná chrupavka se vyvíjí embryologicky jako jediná jednotka s horními dvěma třetinami horních bočních chrupavek. Čtyřhranná chrupavka se velmi liší velikostí, tvarem a rozměrem. Septální čtyřhranná chrupavka poskytuje dorzální formu a podporu od rhinionu k laloku v oblasti supratip.

  přívod krve do nosní přepážky je odvozen jak z vnitřního, tak z vnějšího karotidového systému., Vrchní části nosní přepážky je dodáván prostřednictvím mediální interní pobočka přední čichová tepny a septální větve zadní ethmoid tepny. Sphenopalatinová tepna zásobuje části středního a zadního nosního septa zadní septální větví. Větší palatinová tepna dodává dolní a střední přepážku. Septální větve nadřazené labiální tepny zásobují přední přepážku. Tyto nádoby anastomózy interiorly na kesselbach plexus. Nosní septální pocit je zajištěn předním ethmoidním nervem a nasopalatinovým nervem., Nosní přepážka rozděluje nosní průchody a vytváří prostředí pro laminární proudění vzduchu, které optimalizuje oteplování, zvlhčování a filtraci vzduchu.

• traumatické. Perforace nosního septa způsobené traumatem mohou vzniknout z nosních / septálních zlomenin, neošetřených septálních hematomů, nosních cizích těl, rhinolitů a vychystávání nosu.

• zánětlivé., Systémový lupus erythematosus, Crohnova“choroby, polyarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum, dermatomyozitida, antifosfolipidový syndrom a revmatoidní artritidou byly hlášeny jako příčiny perforace septa. Granulomatózní onemocnění způsobující perforace septa zahrnují sarkoidózu, Wegenerovu granulomatózu, malomocenství a tuberkulózu. Byla také zapojena vaskulitida, jako je Henoch-Schonlein, mikroskopická polyangitida a onemocnění Osler-Weber-Rendu.

• infekční., Syfilis, HIV, plísňové podmínky (zygomykóza, invazivní aspergilózy), záškrtu, Mycobac terium kansasii, parazitárních infekcí (leishmanióza), a varicella zoster je infekční příčiny nosní septa perforace.

• neoplastický. Karcinomy, T-buněčné lymfomy a kryoglobulinémie mohou být přítomny s perforací nosního septa. Mnoho pacientů, kteří mají tyto stavy, je přítomno s bolestí, která je nepřiměřená velikosti jejich lézí. Jakákoli podezřelá slizniční léze by měla být biopsována.

• žíravina. Nedovolené užívání drog může vést k perforaci septa., Z těchto drog je kokain nejhorším pachatelem. Septa perforace může dojít prostřednictvím přímé akce příměsi, toxické účinky zvýšené o kokain“s vazokonstrikční účinky. Chronické zneužívání drog může trvale poškodit nosní sliznici a vést ke zvýšenému nazálnímu povědomí a chronické obstrukci. Podobné fyziologické změny v sliznici lze pozorovat ze zneužívání oxymetazolinu, fenylefrinu nebo mentolových inhalátorů., Lokální kortikosteroidy mají také podílí na tvorbě septa perforace, a tak je expozice určité chemické látky nebo částečky prachu, jako je šestimocný chrom, kyselina chromová, kyselina výpary, kyseliny sírové plyny a sklem prach. Byly také zapojeny Mercurials a fosfor.,

Diagnostické Hodnocení

Pro co nejpřesnější diagnostické posouzení, zaměření odebrání anamnézy a fyzikální vyšetření na etiologii, velikost, rozměr, a anatomické umístění nosního septa perforace:

• Proveďte nosní endoskopie, pečlivě zkoumá nosní přepážku a nosní dutiny.

• posoudit kvalitu a množství zbývající sliznice a prozkoumat zbytkovou chrupavku a hranice perforace.

• proveďte počítačovou tomografii (CT) zobrazování paranasálních dutin a nosní dutiny (Obrázek 1).,

  Obrázek 1

  CT vyšetření velké perforace nosní přepážky.

  Obrázek 1

  CT vyšetření velké perforace nosní přepážky.

• biopsie podezřelé léze.

• V přítomnosti zánětlivého procesu, zvažte, aerobní, anaerobní, acidorezistentní bakterie a plísňové kultury.

• Pokud existuje silné podezření na revmatologickou poruchu nebo onemocnění pojivové tkáně nebo silnou rodinnou anamnézu, doporučujeme sérologické vyšetření., To zahrnuje sedimentace erytrocytů, revmatoidní faktor, angiotenzin-konvertujícího enzymu (sarkoidóza), anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (Wegener“s granulomatóza), a fluorescenční protilátek proti treponemám-absorpce (syfilis). Předchází chirurgickému zákroku s léčbou jakéhokoli předisponujícího systémového onemocnění a stabilizací akutní / chronické rinosinusitidy.

nechirurgická léčba

pacienti s perforací nosního septa obecně budou mít prospěch z režimu nosní hygieny včetně rutinní výplach fyziologického roztoku., Lze přidat chlornan sodný, který se používá v noci s 1 litrovým zavlažováním. Zvlhčování prostředí, s použitím nosní změkčovadla, jako jsou vazelína, Ayr fyziologický roztok nosní gel (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) může snížit nosní krusty. Lokální estrogeny mohou snížit slizniční skvamózní metaplazii a zvýšit nosní vaskulaturu. Premarin krém nebo sprej (Wyeth Pharmaceuticals, Filadelfie, PA), 25 mg/60 mL fyziologického roztoku, může být použit s dávkování stanoveno podle klinické odpovědi.,8

Pacienti s chronickými nemocemi, přetrvávající nelegální drogou použití, nebo ty, kteří jsou chudí chirurgické kandidáty by měla být nabídnuta nosní septa obturation. Pouze 50% pacientů s nosní obturací však hlásí dlouhodobou shodu a spokojenost. Umístění obturatoru může být provedeno v kancelářském prostředí v lokální anestézii nebo na operačním sále v „twilight anestezii.“Protézy mohou eliminovat epistaxi, pískání a snížit povědomí o nose., Obturátory jsou k dispozici v různých materiálech, včetně silastu, silikonu a akrylu, a mohou být vyrobeny na zakázku pomocí informací z 3-dimenzionální CT zobrazování. Krustování se může zvýšit při obturaci nosního septa.

chirurgické řízení

cílem opravy není pouze uzavření vady, ale obnovení normální formy a funkce. K dosažení tohoto cíle, chirurg musí zvolit správný přístup, interpositional lešení materiál, a technika využívající zdravé vaskularizované tkáně.,

úspěšné uzavření septálních perforací závisí především na velikosti perforace a dostupnosti nativní nosní sliznice. Vždy je lepší, kdykoli je to možné, nahradit tkáň podobnou tkání. Nedostatek zdravé nosní sliznice může znemožnit uzavření velkých defektů bez náboru tkáně z vnějšku nosu. Největší napětí rány je obvykle od podlahy k dorsum, a perforace, které sahají od podlahy k dorsum, jsou nejobtížnější zavřít.,

perforace nosního septa se léčí důsledněji, pokud je mezi opravené septální chlopně umístěno lešení pojivové tkáně. Lešení působí jako bariéra mezi mukoperichondriálními klapkami během hojení a snižuje riziko incizní dehiscence a reperforace. Více autorů dokumentují větší než 90% uzavření sazby pomocí dvoustranných mucoperichondrial pokrok klapky a zprostředkování lešení štěpy z chrupavky, vazivové tkáně, pericranium, acelulární lidské dermis, prasat tenkého střeva submukózy, bovinní perikard, a bioaktivní skla.,4-6, 9-12

chirurgický přístup a expozice jsou také úvahy. Bylo popsáno několik úspěšných technik, včetně endonasalu, endonazalu s alatomií,endoskopického a externího transcolumelárního.1,3,11-15 vnější (otevřený) přístup nabízí lepší chirurgický přístup s výhodou binokulární vizualizace pro zvýšení mukoperichondriální klapky. Přidáním endoskopu (4-mm/30°), aby se otevřený přístup, můžete dosáhnout vynikající zadní vizualizace a osvětlení, které jsou užitečné nástroje pro tvrdohlavý oblastech kolem turbinates a čelistní hřeben posteriorly., Nevýhody otevřeného přístupu zahrnují narušení mechanismů podpory špiček a pooperační supratip edém. Endoskop vyžaduje fotoaparát, video monitor a další vybavení. Může však být použit jako vynikající výukový a intranazální dokumentační nástroj. Midfacial degloving postupy byly hlášeny pro uzavření nosní septa perforace; nicméně, tento přístup přeruší přední přívod krve do nosu, a má 20% míra částečné vestibulární stenóza.,16

Vady menší než 1 cm

Za vady menší než 1 cm v průměru, dáváme přednost endonazální přístup, endoskopická asistence (4-mm/30°). Vytvořte bilaterální dvoustrannou mukózní klapku s interpositivním lešením drcené septa chrupavky nebo pojivové tkáně komplexu postaurikulárního svalu.17 okraje perforace konzervativně osvěžte, dokud nedosáhnete zdravého mukoperichondria. Udělat něco delší hemitransfixion řez a vytvořit bilaterální mucoperichondrial klapky obepíná perforace, sahající od nosní podlahy do nosní hřbet., Na jedné straně, aby crescenteric relaxační incize dorzálně s klesající křivka zadní, podporovat pokrok směrem k nosní patře. Potom sešijte spodní okraj perforace na postupující okraj klapky a uzavřete jednu stranu perforace nosního septa. Na kontralaterální straně, aby relaxační incize podél nosní podlahy a předem mucoperichondrial klapka dokonale uzavřít. Namítnete, rozdrcenou chrupavku nebo pojivové tkáně štěpu mezi 2 klapky a zajistěte jej s horizontální matrace vstřebatelné stehy a tkáňového lepidla (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Přidání tkáňového lepidla pomáhá zajistit lešení a eliminovat mrtvý prostor. Poté uzavřete hemitransfixionový řez, zkontrolujte opravu a zkontrolujte ji endoskopem. Existuje mnoho dalších technik pro uzavření menší otvory, včetně dolní skořepy klapky, tragal štěpů chrupavky a zdarma skořepy štěpů.,9,18

Vady v rozmezí od 1 do 4 cm

Tyto vady jsou nejlépe zacházet s externí operace nosu přístup a endoskopické pomoc, jež umožní vytvoření dvoustranné mucoperichondrial pokrok klapky, a pomocí pojivové tkáně interpositional lešení (Obrázek 2). Naše preferované lešení materiály jsou drcené chrupavky a postaurikulární pojivové tkáně.,

pomocí vnějšího přístupu spojte transkolumelární řez s bilaterálními okrajovými řezy a zvedněte obálku kůže-měkké nosní tkáně., Oddělte mediální kruru a zvedněte bilaterální mukoperichondriální klapky obklopující perforaci. Bilaterálně, rozšířit řezy ještě zajisti od předního okraje perforace podél nosní předsíň vedoucí do dolní skořepy. Pokračovat s elevací podél přední a dolní část nosní podlahy a pod dolní skořepy. Povýšit posteriorly založené, unipedicle bilaterální mukoperichondrial klapky uzavřít nosní septální slizniční defekt.

endoskop může být užitečný při pitvě v těsných nebo zjizvených oblastech., V případě potřeby, aby se podpořilo uzavření bez napětí, posunujte mukoperichondrium pod horní Boční chrupavku jako bipedikovanou klapku. Při tomto manévru buďte velmi opatrní a použijte pouze jednu klapku, abyste zabránili bilaterální expozici dorzální septální chrupavky.

potom umístěte vhodně velké lešení pojivové tkáně mezi bilaterální klapky mukoperichondrial advancement k uzavření perforace (obrázek 3). K zajištění vloženého lešení pojivové tkáně použijte horizontální, vstřebatelné stehy matrací a tkáňové lepidlo. Bezpečné silikonové dlahy (0.,25 mm–tlustý) na obou stranách perforace a odstranit 3 až 4 týdny po operaci. Protože silikonové dlahy jsou průhledné, lze opravu v kanceláři vizualizovat po operaci a dlahy zůstaly na místě až do úplného uzdravení a uzavření. Dlaha chrání místo klapky před sušením a umožňuje bezpečné pooperační odsávání. Udržováním této oblasti vlhké se urychluje hojení. Holé oblasti na podlaze nosu a dolní turbinát se remukosalizují po dobu 2 měsíců., Místo adrenalinem nasáklé gelovou pěnu (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) pod dolní skořepy zabránit krvácení z nosu. Může být také použito lehké nosní balení. S touto technikou existuje malé riziko vestibulární stenózy.

Vady 4 cm nebo větší

Tři postupy byly popsány že spolehlivě nosní septa perforace 4 cm nebo větší., V prvním postupu, Tardy13 popisuje sublabial klapka pro uzavření středně velké otvory, používá se jako jednovrstvé uzavření, přinesl přes vynikající gingivalbuccal sulcus a nechal přivázal k jeho stopky. Tardy našel tuto techniku zvláště užitečnou pro přední vady.

V roce 1994, Meyer19 zveřejnila změnu Pozdě“s technikou, úspěšně uzavřelo 13 16 otvory větší než 4 cm pomocí kompozitní bukální štěp v 3-fáze zpoždění postupu., První fáze postupu zahrnuje návrh bukální klapky založené v blízkosti frenulu horního rtu, která je dostatečně dlouhá, aby dosáhla perforace bez napětí. Je zvýšena a podpořena ztenčeným chrupavkovým štěpem a poté se vrátila a sešila na místo. Druhá fáze se provádí 2 až 3 týdny později, když klapka je opět zvýšil a dodáno do nosní dutiny řezem v superior gingivobuccal rýhu do podlahy vestibulu. Okraje perforace jsou osvěženy a distální konec kompozitní klapky sešity na místo., Silastická fólie je umístěna na odkryté straně perforace (kontralaterální). Tři až 4 týdny později, pedicle je přerušená a postup je dokončen.

ve druhém postupu Romo et al16 popsali zvýšení oblasti nosního mukoperichondria dostupného k uzavření vložením dvoustranných expandérů tkáně 1 × 3 cm na nosní podlahu do subperiostální kapsy. Dva týdny po původním vložení, .5 až 1,0 mL alikvoty sterilního fyziologického roztoku se injektují transorálně do periferního plnicího portu umístěného na přední maxilární stěně., To se opakuje jednou týdně, dokud není dosaženo požadovaného množství expanze (obvykle 4 – až 7 mL). Perforace je následně uzavřena pomocí středového deglovingového přístupu určeného k úplnému odhalení nosní klenby a perforace septa. Expandéry jsou odstraněny a rozšířené zadní slizniční chlopně se otáčejí, aby se vada uzavřela nad lešením lidské acelulární dermální matrice. Kožní štěp v plné tloušťce se používá k řádku podlahy nosu ve snaze zabránit vestibulární stenóza. Romo hlásil 82% míru uzavření s touto technikou pro vady 2, 0 až 4, 5 cm.,

třetí postup, poprvé zaznamenána v 1998,20 je použití toaletní tkáně v blízkosti velkého septa perforace. Temporoparietální fascia, radiální předloktí a děrovací klapky20 – 23 byly použity k uzavření velkých defektů. Walton et al23,24 oznámila úspěšné uzavření v 8 z 11 případů, z velké defekty septa, s průměrným follow-up 2.8 let s udržovací opravy. Šablony pro rekonstrukci nosní podšívky byly formátovány z 3-dimenzionálních modelů pomocí CT skenování s vysokým rozlišením., Po dokončení rekonstrukce všichni pacienti prokázali patent nosní dýchací cesty, zlepšení nosní formy a estetiky a spokojenost s výsledky. Volný přenos tkáně by nyní měly být považovány za životaschopná volba pro uzavření velké nosní septa perforace

Závěr

Nosní septa perforace vznikají při patologické stavy způsobit bilaterální přilehlých narušení nosní septa mucoperichondrium a nekróza hlubších čtyřúhelníkové chrupavky., Nechirurgické řízení vyžaduje detekci příčiny, léčbu kauzálních systémových onemocnění a optimalizaci zdraví nosní sliznice. Optimální chirurgická léčba perforací nosního septa zahrnuje nejen uzavření defektu, ale také obnovení normální nosní funkce. Žádný jednotný konzistentní technika existuje pro uzavření všech perforace, ale úspěšné uzavření obvykle zahrnuje použití prokrvené tkáně klapky, interpositional pojivové tkáně lešení a napětí-zdarma uzavření., V našich rukou, to je nejlepší poskytována mucoperichondrial pokrok klapky a interpositional lešení drceného chrupavky štěpu nebo postauricular pojivové tkáně. Větší perforace může vyžadovat speciální přístupy a různé klapky, včetně přenosu volné tkáně pro optimální opravu a dlouhodobé uzavření.