V září sloupec, „Double Trouble,“ popsal jsme pacienta, který byl spravován pro primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) a následně vyvinuté dvojité vidění od sjednocená hlavového nervu (CN) VI obrnou. Tento měsíc diskutujeme o dalším pacientovi s glaukomem, který vyvinul dvojité vidění z z zlověstnější příčiny.
pacient je 61-rok-starý černý muž, že se podařilo pro POAG, kteří vyvinuli těžkou bolest hlavy na pátek, což on popsal jako „pravostranné“ a „devět z 10“, pokud jde o bolest a nepohodlí závažnosti.,
téměř ve stejnou dobu jako nástup bolesti hlavy, jeho pravé víčko začalo klesat a vyvinul dvojité vidění. Po celý víkend převzal analgetika, a když oslabující bolest nezmizela, přišel do kanceláře naléhavě v pondělí ráno.
hodnocení odhalilo dobře vyživovaného muže v akutní nouzi s téměř úplnou pravostrannou ptózou. Při ručním zvedání víka pravé oko převzalo pozici „dolů a ven“. Měl významnou oftalmoplegii s deficitem addukce, nadmořské výšky a deprese., Únos byl normální v pravém oku a pohyblivost byla normální vlevo. Jeho pravý žák byl středně rozšířený a minimálně reaktivní na světlo, zatímco levý žák byl menší a normálně reaktivní.
pacient měl zjevně pravou obrnu CN III. Rozšířené zornice a závažné hemicranial bolest uvedl, že pravděpodobnou příčinou byl intrakraniální aneurysma, který byl kompresí nervových a pupillomotor vlákna. V tomto měsíčním sloupci diskutujeme o jedné z jediných skutečných očních mimořádných událostí: aneuryzmatická obrna CN III.
Co je to obrna CN III?,
Náš pacienta v primární pohled s dobře ptóza a oko, které se objeví dole a ven (nahoru). V levém pohledu demonstruje neschopnost unést; anisokoria je také zřejmá.
pacient s akutní obrnou CN III obvykle vykazuje náhlý nástup jednostranné ptózy a oftalmoplegie, která je často doprovázena významnou bolestí očí nebo hlavy-v závislosti na základní příčině.1-4 tito pacienti se často stěžují na dvojité vidění., Ale v některých případech může být diplopie maskována ptózou, která zakrývá vidění v postiženém oku; nicméně, když je víko ručně zvýšeno, pacient zažije diplopii. Ostrost obvykle není ovlivněna, pokud se provokující léze nevyskytuje v nadřazené orbitální trhlině, což způsobuje současné postižení CN II.
obrna CN III vytváří nekomitantní exotropní, hypotropickou polohu oka (dolů a ven). Tam je omezení elevace, deprese a addukce, stejně jako underaction vyšší, nižší a střední recti svaly a dolní šikmý sval.,1-3 nečinnost těchto svalů může být úplná nebo neúplná.5-7 V každém případě KÓDŮ III obrna, žák může být otevřená a minimálně reagují na světlo (pupilární zapojení), zcela reaktivní a normální (pupilární non-zapojení) nebo pomalu reagující (částečné pupilární zapojení).3,4,7-10
Různé neurologické příznaky—jako je kontralaterální záměr třes, mozečkové ataxie nebo kontralaterální hemiplegie—může předložit současně s rozvojem CN III obrnou, v závislosti na příčině a lokalizaci poškození CN III do mozkového kmene.,3
Pacienti, kteří vyvíjejí akutní CN III obrnou mají tendenci být starší (>55 let věku). Obrna CN III je u dětí neobvyklá, i když se může objevit.7 u starších dospělých se často vyskytuje souběžný diabetes a/nebo hypertenze.3,6,7,11 příležitostně je trauma hlavy spojena s vývojem obrny CN III.,12,
Třetí nervu výsledky z poškození okohybných nervů kdekoli podél jeho trasy od jádra v hřbetní mesencephalon, jeho fascikly v mozkového parenchymu, nervového kořene v subarachnoidálním prostoru, kavernózní sinus nebo zadní oběžné dráze.3,13
hlavním problémem v izolované CN III obrna vyskytující se v subarachnoidálním prostoru je komprese nervu způsobené zvětšující se aneurysma zadní komunikující tepny (nejčastější) nebo vnitřní krční tepny, bazilární, přední komunikaci nebo spánkových tepen (méně časté).,8,9,14-16
Přibližně 15% izolovaných CN III ochrnutí se vyskytující sekundární poškození do subarachnoidálního prostoru jsou vzhledem k výdutí.11 Vaskulopatický infarkt, často spojený se souběžným diabetem nebo hypertenzí, představuje 35% izolovaných případů obrny CN III.11.
Aneursymal komprese je označen hlavy nebo retro-orbitální bolest a anisocoria s ipsilaterální rozšíření zornic, protože rozšiřuje aneurysma komprimuje pupillomotor vlákna cestování s CN III, stejně jako bolest-citlivá dura a další podobné struktury., Pacienti, kteří vyvíjejí CN III obrnou z aneuryzmatického komprese nemusí představovat zpočátku s anisocoria nebo žáka zapojení.5,8-10 místo toho se tito pacienti obvykle vyskytují s neúplnou obrnou, která se vyvíjí a rozvíjí dilataci žáků během několika dnů.3,7, 11
řízení obrny CN III
řízení obrny CN III u dospělých závisí na souvisejících zjištěních a etiologii. U komplikovaných pal CN III-kde jsou zapojeny další nervové struktury-by měl pacient podstoupit vyšetření MRI, aby zjistil etiologii.,3
V případech, izolované, kompletní CN III ochrnutí, které nemají pupilární zapojení u pacientů nad 50 let věku, primární příčinou je obvykle ischemické cévní infarkt. Arteritida obrovských buněk je také potenciální etiologií. Magnetická rezonance (MRI) a magnetická rezonance angiografie (MRA), sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein, krevní tlak, měření, kompletní krevní obraz s diferenciálem, a krevní glukózy testování jsou uvedeny. CT a CT angiografie (CTA) se často používají k identifikaci intrakraniálního krvácení a k identifikaci umístění aneuryzmatu.,
vyžaduje se pečlivé pozorování, protože zapojení žáků může být zpožděno o pět až sedm dní. To platí zejména u pacientů s neúplnou obrnou CN III s šetřením žáků, protože je pravděpodobnější, že se u nich vyvine počáteční aneuryzma.5
u ischemické cévní obrny CN III se žák nevyvíjí, nedojde k aberantní regeneraci a obrna se během tří až šesti měsíců spontánně zlepší nebo vyřeší.,3,11-Li obrna nevykazuje žádné zlepšení během šesti až osmi týdnů, nebo nenormální regenerace vyvíjí, MRI/MRA nebo CT/CTA je nutné vyloučit přítomnost okultních hmoty v subarachnoidálním prostoru.3
v Případě, že pacient je méně než 50 let a má izolované, non-pupilární-podílí CN III obrna, zobrazování nebo intrakraniální angiografie je indikována. V této věkové skupině je méně pravděpodobná ischemická vaskulopatie než aneuryzma.,
Pokud dospělý pacient jakéhokoli věku s dárky izolované, úplné nebo neúplné ZAKÁZCE III obrna s pupilární zapojení, měla by být považována za lékařskou pohotovost. Pacient by měl podstoupit okamžitou MRA / MRI nebo intrakraniální angiografii. V těchto případech je příčinou pravděpodobně aneuryzma umístěná na křižovatce vnitřních karotických a zadních komunikujících tepen nebo na špičce bazilární tepny. Tito pacienti by měli být okamžitě posláni do nemocniční pohotovosti s diagnózou a doporučeními pro konzultaci.,
Pokud se aneuryzma roztrhne, existuje riziko úmrtí na subarachnoidní krvácení a herniaci mozkového kmene přes foramen magnum. V případech obrny CN III způsobené subarachnoidální aneuryzmou je nutná okamžitá neurochirurgická intervence. Běžná endovaskulární léčba zahrnuje přímé oříznutí aneuryzmatu nebo embolizaci s odnímatelnými cívkami.16,17
obrna CN III zapojená do žáků u dospělých je jednou z mála skutečných lékařských mimořádných událostí pozorovaných v péči o oči. Tito pacienti musí být okamžitě posláni do nemocnice na neurochirurgickou konzultaci.,
V případě tohoto pacienta jsme okamžitě podezřívali intrakraniální aneuryzma. Pacient a jeho manželka byli dobře poučeni o potenciální riziko úmrtnosti a okamžitě souhlasil, že jít do nemocnice na pohotovost, kde třídění sestra už byl upozorněn a čekal. Manželka pacienta zavolala o 45 minut později, aby oznámila, že její manžel podstoupil neuroimaging a neurochirurgickou konzultaci.
nakonec mu byla diagnostikována vnitřní aneuryzma krční tepny a podstoupila embolizaci s odnímatelnými cívkami., Pacient strávil 22 dní na jednotce intenzivní péče a o více než jeden rok později se stále zotavuje a zdůrazňuje závažnost tohoto stavu.
1. Satyarthee GD, Mahapatra AK. Neobvyklá neuro-oftalmická prezentace aneuryzmatu přední komunikující tepny s třetí nervovou parézou. J Clin Neurosci. 2004 Září;11(7): 776-8.
2. Bahmani Kashkouli M, Khalatbari MR, Yahyavi ST, et al. Hypofýza apoplexie prezentující jako akutní bolestivá izolovaná jednostranná obrna třetího kraniálního nervu. Arch Iran Med. 2008 července;11(4): 466-8.
3. Yanovitch T, Buckley E., Diagnostika a řízení třetí nervové obrny. Curr Opin Oftalmol. 2007;18(5):373-8.
4. Delengocky T, Bui CM. Kompletní oftalmoplegie s pupilárním postižením jako počáteční klinická prezentace herpes zoster ophthalmicus. J Am Osteopath Assoc. 2008 Říjen; 108(10):615-21.
5. Takahashi M, Kase M, Suzuki Y, et al. Neúplná obrna okohybných s žákem šetřící způsobené kompresi okohybných nervů zadní komunikovat zadní mozkové aneurysma. JPN J Oftalmol. 2007;51(6):470-3.
6. Capó H, Warren F, Kupersmith MJ. Vývoj okohybných nervů obrna., J Clin Neuroophthalmol. 1992 Mar;12(1): 21-5.
7. Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR, et al. Příčiny a prognóza v 4,278 případy ochrnutí okohybných, kladkový, a abducens hlavových nervů. Am J Oftalmol. 1992;113(5):489-96.
8. Kasoff I, Kelly DL Jr. pupillary šetřící při okulomotorické obrně z vnitřní krční aneuryzmy. Kazuistika. J. 1975 června; 42(6): 713-7.
9. Kissel JT, Burde RM, Klingele TG, et al. Žák-šetřící ochrnutí okohybných s vnitřní krkavice-zadní komunikující tepny aneurysma. Ann Neurolová. 1983 Února; 13(2): 149-54.
10., Saito R, Sugawara T, Mikawa S, et al. Zornice šetřící paréza okohybného nervu jako časný příznak neporušených vnitřních aneuryzmat krční a zadní komunikační tepny: tři kazuistiky. Neurol Med Chir (Tokio). 2008 července; 48(7): 304-6.
11. Akagi T, Miyamoto K, Kashii S, et al. Příčina a prognóza neurologicky izolované dysfunkce třetího, čtvrtého nebo šestého kraniálního nervu v případech okulomotorické obrny. JPN J Oftalmol. 2008 Leden-Únor;52(1): 32-5.
12. Adams ME, Linn J, Yousry I. patologie očních motorických nervů III, IV a VI. Neuroimaging Clin N Am. 2008 květen;18(2): 261-82.
13., White JB, Layton KF, Croft HJ. Izolovaná třetí nervová obrna spojená s prasklou aneuryzmou přední komunikující tepny. Neurokritická Péče. 2007;7(3):260-2.
14. Aiba t, Fukuda m. jednostranná paréza okulomotorického nervu spojená s rupturou aneuryzmatu aneuryzmatu přední komunikující tepny-dvě kazuistiky. Neurol Med Chir (Tokio). 2003 Říjen; 43(10): 484-7.
15. Asakura k, Tasaki T, Okada k. případ aneuryzmatu přední spánkové tepny ukazující okulomotorickou obrnu šetřící zornice. Žádný Shinkei Geka. 1986 květen; 14(6): 777-82.
16. Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, et al., Včasné rozlišení třetí nervové obrny po endovaskulární léčbě aneuryzmatu zadní komunikující tepny. J Neuroophthalmol. 2002 Mar;22(1): 12-4.
17. Ahn JY, Han IB, Yoon PH, et al. Oříznutí vs stáčení aneuryzmat zadní komunikující tepny s třetí nervovou obrnou. Neurologie. 2006 Leden; 66(1): 121-3.