Prevalence, Diagnostika a Léčba Hypogonadismu v Primární Péči Praxi
Culley C. Carson III, MD,
Hypogonadismus je definována jako nedostatečné nebo chybějící mužský pohlavních žláz, které vyústí v nedostatečné sekreci testosteronu., Hypogonadismus může být primární kvůli selhání varlat nebo sekundární kvůli dysfunkci osy hypotalamus-hypofýza, což vede k produkci nebo uvolnění nedostatečného testosteronu pro udržení funkcí a systémů závislých na testosteronu. Hypogonadismus může být také důsledkem kombinace selhání varlat a dysfunkce osy hypotalamus-hypofýza.
hypogonadismus postihuje odhadem 4 až 5 milionů mužů ve Spojených státech, a ačkoli se může objevit u mužů v jakémkoli věku, nízké hladiny testosteronu jsou zvláště běžné u starších mužů., Více než 60% mužů starších 65 let má volné hladiny testosteronu pod normálními hodnotami mužů ve věku 30 až 35 let. Studie naznačují, že hypogonadismus u dospělých mužů je často nedostatečně diagnostikován a léčen. Může to být proto, že příznaky jsou snadno přičítány stárnutí nebo jiným lékařským příčinám nebo ignorovány pacienty a lékaři. Ve skutečnosti pouze asi 5% hypogonadálních mužů dostává náhradu testosteronu. Někteří odborníci se také domnívají, že musíme přehodnotit normální hladiny testosteronu a snížit diagnostický limit hypogonadismu., Tímto způsobem by mnoho pacientů, které nyní považujeme za „nízko normální“, bylo pravděpodobně považováno za kandidáty na náhradu androgenů.
příznaky a příznaky hypogonadismu
nízký testosteron nebo mužský hypogonadismus jsou spojeny s řadou příznaků a příznaků, zejména se ztrátou libida a erektilní dysfunkce (ED). Mezi další příznaky nízkého testosteronu patří depresivní příznaky, snížení kognitivních schopností, podrážděnost a letargie nebo ztráta energie. Nedostatečný endogenní testosteron má také negativní účinky na kostní hmotu a je významným rizikovým faktorem osteoporózy u mužů., Progresivní snížení svalové hmoty a svalové síly a testikulární dysfunkce, často což má za následek sníženou produkci spermií, jsou také spojeny s nízkou úrovní testosteronu.
mladší pacient může mít jako primární událost čistý hypogonadismus, zatímco starší muž může mít pokles produkce testosteronu související s věkem, který je součástí jeho ED profilu. Nicméně, protože ED i ztráta libida jsou charakteristickými znaky hypogonadismu, každý pacient, který představuje ED, by měl mít základní hormonální profil, aby zjistil, zda má nízký testosteron., Léčba normalizace testosteronu může nejen zlepšit libido, hladinu energie a potenciál mít normální erekci, ale může také zlepšit reakci na sildenafil, pokud se to považuje za vhodnou léčbu.
Screening hypogonadismu
levný a spolehlivý screeningový test hypogonadismu je ranní sérová celková hladina testosteronu, která měří volný testosteron plus testosteron vázaný na bílkoviny. Doporučuje se ranní vzorek, protože hladiny testosteronu vykazují denní vzorec, ve kterém je nejvyšší hladina dosažena v časných ranních hodinách., Ráno testosteronu hodnoty <300 ng/dL (10.4 nmol/L) naznačují, hypogonadismus a měl by být potvrzen druhým testu.
Pokud opakovaný test potvrdí nízkou hladinu testosteronu, měl by být měřen luteinizační hormon (LH), aby se zjistilo, zda je příčina primární nebo sekundární. Hladiny LH <2 ng/mL naznačují hypotalamickou lézi (adenom hypofýzy, trauma atd.), zatímco hladiny LH >10 ng/mL naznačují primární selhání varlat., Hladiny v normálním rozmezí naznačují věkovou, sníženou hypotalamickou odpověď na klesající hladiny testosteronu. Kromě toho by měl být také měřen sérový prolaktin, aby se vyloučila přítomnost nádoru hypofýzy.
v naší instituci také v současné době měříme hladiny dehydroepiandrosteronu (DHEA) a dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEAS). Někteří vyšetřovatelé se domnívají, že výměna DHEA u pacientů s nízkým libidem a normální nebo hraniční testosteron je důležitou součástí léčby k obnovení sexuální touhu a výkon., Přestože jsou k potvrzení tohoto přístupu zapotřebí kontrolované klinické studie, existují rostoucí důkazy, že DHEA může hrát důležitou roli při léčbě mužské sexuální dysfunkce.
Adam dotazník
kromě laboratorních testů a pečlivého fyzického vyšetření byl také vyvinut krátký screeningový nástroj, který pomáhá při diagnostice hypogonadismu. Vědci v St., Louis University vytvořil Nedostatek Androgenů u Stárnoucích Mužů (ADAM) dotazník, který se ukázal být vysoce citlivé (88%) nástroj, ale s nízkou specificitou (66%), a to především z důvodu otázky, které identifikaci pacientů s depresí. Protože však mnoho mužů s hypogonadismem nevyhledává lékařskou pomoc, nástroje, jako je dotazník ADAM, mohou být užitečným způsobem, jak prověřit klinické příznaky nedostatku androgenu. Jakmile je nedostatek testosteronu potvrzen, uvažujeme o substituční terapii testosteronem.,
Cíle Léčby
cílem substituční terapie je poskytnout a udržovat normální hladinu testosteronu, a tím obnovit libido a zlepšuje erektilní funkce, zlepšení nálady a poskytuje pocit pohody, snížení únavy a zlepšení svalové hmoty, síly a vytrvalosti. Také proto, že hypogonadismus je nejčastější příčinou osteoporózy u mužů, náhrada testosteronu může zlepšit hustotu kostí, aby pomohla předcházet tomuto onemocnění a souvisejícím komplikacím.,
kontraindikace
léčba testosteronem může stimulovat růst nádoru u rakovin závislých na androgenu, a proto je kontraindikována u mužů s rakovinou prsu nebo prostaty. Někteří odborníci se však domnívají, že může být používán uvážlivě u mužů, kteří jsou vyléčeni z rakoviny prostaty, když přínosy jasně převažují nad riziky.
je důležité zdůraznit, že hormonální terapie nezpůsobuje rakovinu prostaty. Pokud však pacient již má buňky rakoviny prostaty, může zvýšit rychlost růstu této rakoviny. Proto musíme pacienty pečlivě sledovat na rakovinu prostaty., Proto by mělo být při počáteční návštěvě a při následných návštěvách u pacientů s testosteronovou terapií provedeno důkladné vyšetření prsu a prostaty. U starších mužů se zvýšeným rizikem rakoviny prostaty se doporučuje digitální rektální vyšetření a základní a následná měření hladin PSA.
kromě absolutních kontraindikací jsou relativními kontraindikacemi pro náhradu testosteronu spánková apnoe a benigní hypertrofie prostaty (BPH)., Někteří odborníci se domnívají, že vysoké hladiny cholesterolu a hematologické abnormality by měly být také považovány za relativní kontraindikace hormonální terapie.
Možnosti Léčby
Několik možností léčby existují pro substituční, včetně perorální přípravky testosteronu deriváty; intramuskulární injekce dlouhé působící testosteronu esterů; transdermální náplasti aplikovány na šourku nebo v jiných oblastech těla (např. paže, nohy, břicho nebo zadní); a nedávno schválený 1% testosteronu gel. Každá metoda má jedinečný profil, jak je popsáno níže.,
klasická forma substituční androgenní je injekční terapie pomocí jednoho z dlouhodobě působících preparátů na bázi testosteronu, jako je testosteron nebo enanthate, testosteron cypionate. Obě tyto látky jsou široce používány po mnoho let a jsou nákladově nejefektivnější metodou mužské hormonální náhrady. Oba přípravky však musí být podávány každé 2 až 4 týdny, a přestože jsou účinné, nejsou fyziologické. Hladiny testosteronu se zvyšují na supranormální hladiny přibližně 72 hodin po injekci a poté se snižují po dobu 14 až 21 dnů., Do 14. dne po injekci jsou hladiny testosteronu v séru opět pod normálem. Tyto výšky a minima v sérovém testosteronu mohou způsobit významné změny nálady se znatelnými výkyvy libida a sexuálního fungování.
Ústní Testosteronu
orální testosteron přípravků (methyl testosteron) k dispozici ve Spojených Státech za následek nepřijatelné úrovně hepatotoxicity a neměly by být použity pro testosteron substituční terapie., Kromě toho mají tato perorální činidla nepravidelné androgenní účinky, protože zvyšují sérové hladiny metabolitů testosteronu spíše než produkují skutečné zvýšení testosteronu.
Náplasti a Gel
Transdermální testosteronu záplaty a gelové prostředky poskytují relativní pohodlí, stejně jako řízené uvolňování testosteronu, který udržuje v séru v normálním rozmezí. Toto řízené uvolňování napodobuje normální cirkadiánní vzorce sekrece testosteronu a poskytuje více fyziologický přístup k substituční tím, že produkuje vysoce ráno hladiny hormonu.,
první dostupná testosteronová náplast byla aplikována na šourek před spaním. I když to efektivně vyrábí fyziologické hladiny testosteronu, to má tu nevýhodu, že nadměrně zvyšuje hladiny dihydrotestosteronu, což vyvolává obavy o jeho možné účinky na prostatu. Kromě toho scrotal náplast vyžaduje týdenní scrotal holení a bylo obtížné pro některé pacienty aplikovat a udržovat na svém místě po dobu 24 hodin.
Další transdermální testosteronové náplasti jsou nyní k dispozici. Tyto náplasti se aplikují v noci na kůži na pažích, zádech, břiše, horních hýždích nebo stehnech., Účinně produkují špičkové fyziologické hladiny testosteronu ráno, měřeno objektivními laboratorními metodami. Nevýhodou nonscrotálních testosteronových náplastí je však to, že mnoho pacientů zažívá dermatologické reakce v místě náplasti. Dokonce i po předběžné léčbě topickými steroidy se u některých pacientů může vyvinout závažná nepřijatelná dermatitida vyžadující přerušení léčby.
Testosteron Gel 1%
nejnovější metodou transdermální androgen je testosteron náhradní gel 1%, která je dostupná v 2,5 a 5 g pakety., Pacienti jsou poučeni, aby použít testosteron gel 1%, nejlépe každé ráno na čistou, suchou, neporušenou kůži na ramenou, horní části paží, a/nebo břicha. Zvýšení sérového testosteronu produkovaného gelem může být pečlivě sledováno, což vám umožní přesně obnovit testosteron pacienta do normálního rozmezí. Zatímco testosteronové náplasti se aplikují v noci, aby vyhovovaly jejich pomalé absorpci, testosteronový gel se aplikuje každé ráno po sprše, protože se rychle vstřebává za pouhé 2 hodiny.,
Sledování a následné-up
Jakmile pacient začne hormonální substituční, je kriticky důležité mít pravidelné následné návštěvy sledovat dávkování a vedlejší účinky, z nichž nejvýznamnější se týká obavy o rakovině prostaty. Jak již bylo uvedeno výše, ačkoli náhrada testosteronu nezpůsobuje rakovinu prostaty, může zvýšit rychlost růstu stávajících rakovinných buněk. I při pečlivém screeningu mohou mít někteří pacienti okultní rakovinné buňky, které unikají detekci., Jako výsledek, máme pacienti přicházejí zpět 4 až 8 týdnů po zahájení substituční terapie a PSA, jestli má změna od výchozí hodnoty. Také měříme hladiny testosteronu, abychom potvrdili, že jejich dávka je vhodná. Následujeme je každých 6 měsíců rektálním vyšetřením, testem PSA a testosteronem. Funkce jater, hladiny hemoglobinu a cholesterolu jsou monitorovány každých 6 měsíců. Pokud se PSA zvýší, přerušíme léčbu a provedeme biopsii., V nepravděpodobném případě, že je rakovina nalezena, je léčena-a pravděpodobně dříve, než by tomu bylo, kdyby pacient nebyl léčen a pečlivě sledován. Je však opravdu vzácné, že pacient bude mít problémy s rakovinou prostaty s některou z těchto náhrad.
závěry
substituční terapie testosteronem může vrátit hladiny hormonů do normálních rozsahů a pomoci zmírnit příznaky spojené s hypogonadismem. Jakmile jsou hladiny testosteronu normalizovány, možná budeme muset přidat sildenafil nebo jinou léčbu do režimu mužů, kteří zažívají ED., Normalizace testosteronu však nejprve výrazně zlepšuje pravděpodobnost, že léčba sildenafilem nebo jinými ed bude úspěšná.
doporučené hodnoty
Arver s, Dobs AS, Meikle AW, et al. Zlepšení sexuálních funkcí testosteron nedostatkem mužů léčených po dobu 1 roku s permeační zvýšená testosteron transdermální systém. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria s. Dobs AS. Rizika versus přínosy léčby testosteronem u starších mužů. Drogy & stárnutí. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Výsledky dlouhodobé náhrady testosteronu u starších hypogonadálních mužů: retrospektivní analýza. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Podélné účinky stárnutí na sérum celkové a volné hladiny testosteronu u zdravých mužů. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales A, Heaton J, Carson CC III. Andropause: nesprávné pojmenování pro skutečnou klinickou entitu
. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Mužská hormonální substituční terapie včetně “ andropause.“Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.