Hodnocení a řízení primární hypertenze

Úvod

Hypertenze (vysoký krevní tlak (BP)) je primární modifikovatelné rizikový faktor pro rozvoj koronárních onemocnění srdce, srdeční selhání, cerebrovaskulární onemocnění, onemocnění periferních cév a onemocnění ledvin; jeho prevalence se zvyšuje s věkem u obou pohlaví (British Heart Foundation, 2012).,

rozvoj hypertenze je nevyhnutelné ve většině lidí, jak stárnou, a i když příčina je často neznámá (primární hypertenze), genetické faktory, fetální prostředí, obezita, nečinnost, kouření, příjem alkoholu, věk, pohlaví, etnický původ a příjem soli byly spojeny (Kaplan, 2001)., Tři stadia hypertenze je definována jako:

• Fáze 1: klinika TK ≥140/90 a následné ambulantní BP monitorování (ABPM) nebo domácí BP monitoring (HBPM) denní průměr ≥135/85
• 2. Fáze: poradna BP ≥160/100 a následné ABPM nebo HBPM denní průměrná 0f ≥150/95
• Závažné: klinika systolický TK ≥180 nebo na klinice diastolický krevní tlak ≥110 (Národní Institut pro Zdraví a Péče Excellence, 2011).

BP je tlak vyvíjený krví na arteriální stěny (Wilmore a Costil, 2008)., Systolický tlak je tlak vyvíjený po komorové kontrakce a odráží zatížení srdce, zatímco diastolický krevní tlak je vyvíjen během komorové relaxace a označuje periferní odpor průtok krve v cévách (McArdle et al, 2007).

BP se měří v milimetrech rtuti (mmHg). Normální BP (normotension) je systolický tlak ≤120mmHg a diastolickým ≤80mmHg; hypertenze je obvykle definována jako systolický tlak >140mmHg a diastolický >90mmHg (Wood, 2005)., Kaplan (2001) však uvádí, že stav je definován rizikem nežádoucích klinických příhod, jako je přítomnost hypertrofie levé komory, retinopatie, mrtvice, onemocnění koronárních tepen, srdeční selhání, disekce aorty a selhání ledvin.

diagnostika hypertenze je komplikována fenoménem „syndromu bílého pláště“, při kterém se BP zvyšuje při měření v chirurgii GP nebo v nemocnici. NICE (2011) zdůrazňuje důležitost přesného záznamu BP. Box 1 nastiňuje klíčové body pro měření BP.

Řízení hypertenze

Řízení hypertenze je zaměřen na prevenci poškození orgánů, včetně mrtvice a selhání srdce, a snížení kardiovaskulárního rizika. Intervence životního stylu a farmakologická léčba tvoří základní kámen terapie; bylo prokázáno, že modifikace životního stylu snižuje BP až o 10mmHg (NICE, 2011).,

Výživové poradenství

strava S vysokým obsahem nasycených tuků a nízkým obsahem ovoce a zeleniny je spojen s rozvojem obezity, kardiovaskulárních onemocnění a endoteliální dysfunkce (Lopez-Garcia et al, 2004).

endotelu (cévní výstelky) hraje důležitou roli v prevenci dlouhodobé podmínky; poškození endotelu, byla spojena s rozvojem aterosklerózy (ztluštění arteriální stěny) (Mensah, 2007).

Obezita může zvýšit riziko hypertenze prostřednictvím overactivation sympatického nervového systému (Esler et al, 2006)., Zvýšené hladiny neurotransmiteru noradrenalinu snížit průtok krve do ledvin, což vede k aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronový systém, retenci sodíku a zvýšení srdeční frekvence. Cirkulace kosterních svalů je snížena v důsledku vazokonstrikce, což naznačuje zvýšení periferní rezistence; srdeční frekvence je však relativně neovlivněna (Esler et al, 2006). Obezita je také spojena se zvýšenými zánětlivými markery, zejména C-reaktivním proteinem, což může vést k endoteliální dysfunkci (Esler et al, 2006) a abnormálním lipidovým profilům.,

Halperin et al (2006) zjistil, že vysoké hladiny lipidů byly nezávisle spojeny s větším rizikem hypertenze a mohly být přítomny roky před jejím nástupem. Abnormální lipidy mohou poškodit endotel, což vede k narušení produkce oxidu dusnatého, silného vazodilatátoru. To narušuje cévy schopnost relaxovat a smlouvy, což vede ke zvýšen klidový krevní tlak (Halperin et al., 2006).,

Dietní modifikace a jiné zásahy životní styl mají zásadní význam v řízení prehypertenze hypertenze a zlepšení endoteliální funkce. Dalo by se tvrdit, že výhody dietní modifikace vyplývají nejen ze ztráty hmotnosti, ale také z antioxidačních účinků ovoce a zeleniny, které mohou pomoci chránit před endoteliální dysfunkcí.

Dauchet et al (2007) zjistil, že strava s vysokým obsahem ovoce a zeleniny byla spojena s nižším systolickým a diastolickým BP., Dietní Přístupy k Zastavení Hypertenze (POMLČKA) stravu, která je nízký obsah tuku a vysoký obsah ovoce a zeleniny, bylo zjištěno, že výrazně snížit BP u pacientů s etapa 1 systolické hypertenze (Moore et al, 2001) (Box 2). Ve studii Moore et al byla pre-hypertenze definována jako systolický BP 140-159mmhg a diastolický BP <90mmHg. Účastníci byli randomizováni do jedné ze tří diet, které souhlasili s jídlem po dobu 11 týdnů; ačkoli čísla byla nízká, zjištění byla potvrzena., Například, PREMIER Trial, zahrnující 399 účastníků, zjistil, že DASH dieta byla účinná při snižování BP u lidí s metabolickým syndromem (Lien et al, 2007).

Stravu, Cvičení a Hmotnost-Ztráta Intervenční Studii (DEW -) také zjistili, životní styl, zásahy by mohly výrazně snížit BP (Miller et al, 2002), i když pouze na 20 účastníků úspěšně absolvováno zásahu, strava protokol byl podobný DASH dieta, což naznačuje, že závěry by mohly být použitelné pro širší populaci., Účastníkům bylo také předepsáno 30-45 minut cvičení s mírnou intenzitou, jako je běžecký pás nebo chůze po trati tři dny v týdnu. Ty v rose-intervenční skupině ztratil větší váhu, než kontroly (průměr 5,5 kg ve srovnání s 0,6 kg); nicméně, ty, v Moore et al studium ne zhubnout.

cvičení

zatímco dietní modifikace je důležitá při léčbě hypertenze, její přínosy mohou být krátkodobé, pokud nejsou prováděny ve spojení s pravidelným cvičením.,

Hu et al (2004) zjistil, že pravidelná fyzická aktivita byla spojena s nižším BP, bez ohledu na index tělesné hmotnosti. To lze vysvětlit příznivými účinky cvičení na sympatický nervový systém, zánětlivé markery a lipidový profil, což vede ke zlepšení endoteliální funkce. Hambrecht et al (2003) zjistil, že cvičení vedlo ke zvýšení endoteliální syntázy oxidu dusnatého, která je spojena se zlepšením endoteliální funkce. Endoteliální oxid dusnatý je silný vazodilatátor a snížená produkce je spojena s endoteliální dysfunkcí.,

příjem soli

studie DASH-sodíku (Bray et al, 2004) našla pozitivní souvislost mezi příjmem soli a hypertenzí. Nízký příjem soli může být jedním z důvodů, proč je dieta DASH (nebo jakákoli strava s vysokým obsahem ovoce a zeleniny) tak účinná při snižování BP.

kouření

kouření je hlavním rizikovým faktorem pro CVD a bylo prokázáno, že zvyšuje hladiny C-reaktivního proteinu. Je spojena se zvýšením indexu systolického BP mezi kotníky (také známého jako index brachiálního tlaku kotníku, ABPI), který je indikátorem periferní aterosklerózy (Cui et al, 2006).,

index brachiálního tlaku kotníku se vypočítá dělením systolického krevního tlaku v kotníku systolickým krevním tlakem měřeným na brachiální tepně.

farmakologická léčba

zatímco intervence životního stylu se používají při počáteční léčbě hypertenze, mnoho pacientů bude potřebovat léky k prevenci mrtvice a srdečního selhání. Nice (2011) pokyny pro farmakologické řízení používají krokový přístup (obr. 1).,

Angiotenzin-konvertujícího enzymu

volba pro počáteční léčbu hypertenze u lidí ve věku pod 55 let by měly být inhibitory ACE nebo low-cost angiotenzin II blokátory receptorů (ARB) je-li inhibitor ACE nejsou tolerovány.

ACE inhibitory inhibují konverzi angiotensinu I na angiotensin II ACE (Greenstein a Gould, 2004a). To má za následek vazodilataci zvýšením hladin bradykininu, peptidu, který způsobuje dilataci krevních cév a BP, a proto klesá., ACE inhibitory ovlivňují také produkci hormonu aldosteronu, který reguluje vody a elektrolytů rovnováhy, což vede ke zvýšení vylučování sodíku a vody a poklesem TK. Kromě toho snižují objem mrtvice a srdeční výdej, což vede ke snížení BP.

ve studii prevence srdečních výsledků podávání ACE inhibitoru ramiprilu snížilo kardiovaskulární morbiditu a mortalitu., Dílčí studie studie naznačuje, že toho bylo dosaženo snížením 24hodinového ambulantního BP-a zejména nočního BP – což naznačuje, že načasování podávání je důležité (Svensson et al, 2001). To má důsledky pro sestry, které podávají ramipril nebo radí pacientům o jeho načasování, protože zjištění Svensson et al naznačují, že je účinnější, pokud je užíván před spaním. Bylo také prokázáno, že Ramipril snižuje ventrikulární hypertrofii (zvětšení) (Lièvre et al, 1995), která byla spojena se zvýšeným rizikem úmrtí a rozvojem srdečního selhání.,

u pacientů starších 55 let nebo u pacientů afrického nebo Karibského původu jakéhokoli věku jsou blokátory kalciových kanálů prvními léky volby. Je to proto, že nižší hladiny cirkulujících sýřených u pacientů z Afriky nebo Karibiku původu si myslel, že ACE inhibitory méně účinný při snižování krevního tlaku než u Bělochů.

blokátory Kalciových kanálů v důsledku vazodilatace a snížení periferní vaskulární rezistence tím, že inhibuje pohyb iontů vápníku do svalových buněk arteriální stěny (Greenstein a Gould, 2004a)., Pokud blokátoru kalciového kanálu není tolerována, thiazidovými diuretiky by měly být použity; tyto jsou také vhodné pro rezistentní hypertenze, který se používá v kombinaci s inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů. Thiazidová diuretika snižují objem krve tím, že brání vstřebávání sodíku ledvinami (Greenstein a Gould, 2004b); mají také vazodilatační účinek, čímž se snižuje periferní cévní odpor a snižuje BP.,

Beta-blokátory se již nedoporučují jako léčba hypertenze v první linii, ale mohou být zvažovány u mladších pacientů a žen v plodném věku (NICE, 2011).

Závěr

Farmakologickou léčbu hypertenze, která snižuje BP, tím, že změní periferní vaskulární rezistence a srdečního výdeje, je klíčovou součástí řízení stavu, ale je třeba u pacientů zvážit kombinace léků. Stejně důležitá je také úprava životního stylu, je zapotřebí holistický přístup., Pravidelná fyzická aktivita a strava s vysokým obsahem ovoce a zeleniny a nízkým obsahem tuku a slazených potravin/nápojů, zlepšuje endoteliální funkci a snižuje BP.

oba aspekty řízení zahrnují práci ve spolupráci s pacientem, použití stanovení cílů a odklon od paternalistického přístupu., modifikovatelné rizikový faktor pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění