případ
70letá žena s hypertenzí se objeví po pádu. Mezi její léky patří hydrochlorothiazid. Její krevní tlak je 130/70 mm/Hg, se srdeční frekvencí 86. Má normální ortostatické vitální příznaky. Její hlenové membrány jsou vlhké a nemá jugulární žilní distenzi, edém nebo ascites. Její plazmatický sodík (PNa) je 125 mmol/L, draslík 3,6 mmol/L, dusík močoviny v krvi (BUN) 30 mg/dL a kreatinin 0,8 mg/dl. Mezi další laboratoře patří sérový hormon stimulující štítnou žlázu 1.,12 mIU/L, kortizol 15 mcg/dL, sérum osmolalita 270 mOsm/kg, kyselina močová 4 mg/dL, v moči osmolalita 300 mOsm/kg sodíku v moči (UNa) 40 mmol/L, frakční exkrece sodíku 1.0%, a frakční exkrece kyseliny močové (FEUrate) 13%. Dostává 2 l izotonického fyziologického roztoku intravenózně po dobu 24 hodin, přičemž výsledná PNa je 127.
jaká je příčina její hyponatrémie a jak by měla být její hyponatrémie zvládnuta?
přehled
hyponatrémie je jednou z nejčastějších abnormalit elektrolytů; po přijetí do nemocnice má prevalenci až 30%.,1 Hyponatrémie je klinicky důležité, protože jeho vysoké riziko mortality v akutní a symptomatická nastavení, a riziko centrální pontine myelinolysis (CPM), nebo smrt s příliš rychlé korekce.2 dokonce i takzvaná „asymptomatická“ mírná hyponatrémie je spojena se zvýšenými pády a poruchami chůze a pozornosti u starších osob.3
hyponatrémie je stav přebytečné vody ve srovnání s množstvím rozpuštěné látky v extracelulární tekutině., K pomoci v diagnostice etiologie hypotonická hyponatrémie, rozdíl je tradičně rozdělen do kategorií na základě objem extracelulární tekutiny (ECV) stav, jak je uvedeno v Tabulce 1 (níže), syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) je nejčastější příčinou euvolemic hyponatrémie.2 údaje však ukazují, že klinické stanovení stavu objemu je často chybné, 4 a algoritmický přístup k diagnostice a léčbě přináší lepší výsledky.5
přehled údajů
diagnostika SIADH., Původní diagnostická kritéria pro SIADH s drobnými úpravami jsou uvedena v tabulce 2, strana 18).6,7,8 použití těchto kritérií v klinickém prostředí však představuje několik obtíží, zejména stanovení ECV. Zlatým standardem pro hodnocení stavu ECV je radioizotop, který není prakticky proveditelný.9 Proto lékaři musí spoléhat na náhradní klinické ukazatele ECV (ortostatická hypotenze, kožní turgor, sliznice, suchost, centrální žilní tlak, BUN, BUN-kreatininu poměr, a hladiny kyseliny močové v séru), které chybí citlivost a specifičnost.,4 překvapivě bylo prokázáno, že klinické hodnocení ECV je přesné pouze 50% doby, kdy se diferencují pacienti s euvolemií od pacientů s hypovolemií.4
klikněte pro velkou verzi
Tabulka 1. Etiologie Hyponatremie Klasifikovány podle Objemu Stav
Další problém spočívá v interpretaci UNa, který je často používán jako náhradní pro extra-arteriální krevní objem (EABV) stav.10 bohužel, v nastavení diuretického použití, UNa se stává nepřesným., Na FEUrate, je však ovlivněna diuretikum použití a mohou být užitečné při rozlišování mezi etiologie hyponatremie s UNa vyšší než 30 mmol/L 11 FEUrate je asi 10% v normálním euvolemic předmětů a je snížen (obvykle <8%) u pacientů s nízkou efektivní arteriální krevní objem.11,12 zkušební 86 pacientů prokázala, že FEUrate 12% specificita a pozitivní prediktivní hodnota 100% v přesném určování SIADH z diuretiky indukované hyponatremii u pacientů léčených diuretika.,11,12 proto je UNa platným markerem stavu EABV, pokud pacienti nejsou na diuretikách; Feurát by však měl být použit při stanovení diuretického použití.
dalším úskalím je odlišení pacientů s deplecí soli od pacientů se SIADHEM. V těchto situacích je užitečné měření změny koncentrace PNa po zkušební infuzi izotonického fyziologického roztoku. Při vyčerpání soli se PNa obvykle zvyšuje o ≥5 mmol/L po infuzi 2 L fyziologického roztoku, což není případ SIADH.,13 Nesprávně diagnostice renální sůl plýtvání (RSW) jako SIADH výsledky v omezení tekutin, a proto ECV vyčerpání a zvýšená nemocnost.14 perzistence hypourikémie a zvýšený Feurát po korekci hyponatrémie v RSW ji odlišuje od SIADHU.13, 14
vzhledem k těmto výzvám se objevily doporučení pro použití algoritmického přístupu pro hodnocení a diagnostiku hyponatrémie., Ve studii 121 pacientů přijatých s hyponatrémie, algoritmus založený přístup k diagnostice hyponatrémie podlehl celkové diagnostická přesnost 71%, ve srovnání s přesností 32% zkušení lékaři.5 Tato studie také zdůraznila SIADH jako nejčastější falešně pozitivní diagnóza, který byl očekáván, kdykoli kombinace euvolemia a UNa >30 mmol/L byl přítomen.,5 případů hyponatrémie vyvolané diuretiky bylo často nesprávně klasifikováno kvůli chybám při přesném hodnocení stavu ECV, protože většina těchto pacientů se objevila klinicky euvolemicky nebo hypervolemicky.5 proto je důležité použít algoritmus při identifikaci SIADH a použít algoritmus, který se nespoléhá pouze na klinický odhad stavu ECV (viz Obrázek 1 níže).
léčba akutní a symptomatické hyponatrémie. Při akutním rozvoji hyponatrémie je nutná naléhavá léčba (viz Obrázek 2 níže).15 hyponatrémie je považována za akutní, pokud je nástup do 48 hodin.,15 akutní hyponatrémie je nejsnadněji identifikována v nemocnici a je běžně iatrogenní. Malé případové recenze v 80.letech začaly spojovat pooperační úmrtí s podáváním hypotonických tekutin.16 asymptomatických pacientů s hyponatrémií přítomnou z domova by mělo být považováno za chronické hyponatrémie, protože doba trvání je často nejasná.
Klikněte pro velkou verzi
Tabulka 2., Diagnostická Kritéria SIADH
Akutní hyponatrémie nebo neurologicky symptomatická hyponatrémie bez ohledu na délku trvání vyžaduje použití hypertonického fyziologického roztoku.15 tradičních korekčních algoritmů sodíku je založeno na rané sérii případů, které byly zaměřeny na omezení neurologických komplikací z nadměrné korekce sodíku.17 to vedlo k protokolům doporučujícím konzervativní míru korekce rozloženou na 24 – až 48hodinové období.17 Infuzí 3% fyziologického roztoku rychlostí 1 ml/kg/hod až 2 ml/kg/hod výsledky v 1 mmol/L/hod do 2 mmol/L/h zvýšit v PNa.,15 tento zjednodušený vzorec má za následek podobné korekční sazby jako složitější výpočty.15 Korekce by neměla překročit 8 mmol/L do 10 mmol/L během prvních 24 hodin a 18 mmol/L až 25 mmol/L, 48 hodin, aby se zabránilo CPM.15 PNa by mělo být kontrolováno každé dvě hodiny, aby se zajistilo, že míra korekce nepřekročí předpokládanou rychlost, protože vzorce neberou v úvahu orální příjem a pokračující ztráty.15
nedávné pozorování zaměřené na počáteční čtyři hodiny od nástupu hyponatrémie naznačují, že vyšší rychlost korekce může být tolerována bez komplikací.,18 rychlá korekce sodíku 4 mmol/L až 6 mmol / L často stačí k zastavení neurologických komplikací.18 toho lze dosáhnout bolusovou infuzí 100 mL 3% fyziologického roztoku.19 to se může opakovat dvakrát v 10minutových intervalech, dokud nedojde k neurologickému zlepšení.19 to může znít agresivně, ale to by odpovídalo nárůstu PNa o 5 mmol/L na 6 mmol/L u ženy o hmotnosti 50 kg. Následná léčba hypertonickou tekutinou nemusí být nutná, pokud příznaky vymizí.
léčba chronické hyponatrémie., Hyponatrémie sekundární SIADH zlepšuje se léčba základní příčiny, tedy aktivního vyhledávání pro kauzální léčba nebo stav by měl být požadován (viz Tabulka 1, str. 17).20
klikněte pro velkou verzi
Obrázek 1. Algoritmus pro diagnostiku etiologie hyponatrémie
omezení vody. Omezení příjmu tekutin je první léčbou SIADH u pacientů bez hypovolemie. Závažnost omezení tekutin se řídí koncentrací močových solutů.,15 omezení příjmu vody na 500 ml / den na 1 000 ml / den je obecně doporučeno pro mnoho pacientů, protože ztráty z kůže, plic a moči překračují toto množství, což vede k postupnému snižování celkové tělesné vody.21 hlavní nevýhodou omezení tekutin je špatná shoda v důsledku neporušeného mechanismu žízně.
infúze fyziologického roztoku. Infuze fyziologického roztoku teoreticky zhoršuje hyponatremie v důsledku SIADH, protože voda je zachován, zatímco sůl se vylučuje., Pokus o normální fyziologický roztok se však někdy pokouší u pacientů, u kterých je obtížné rozlišovat mezi hypovolemií a euvolemií. Ze studie z řady 17 pacientů s chronickou SIADH, Musch a Decaux k závěru, že infuze intravenózní normální (0.9%) roztok vyvolává PNa kdy moči osmolalita je nižší než 530 mosm/L. 22.
Ústní rozpuštěných látek (močovina a soli). Perorální příjem soli zvyšuje vylučování vody23 a solné tablety se používají jako činidlo druhé linie u pacientů s přetrvávající hyponatrémií navzdory omezení tekutin.,23 Perorální podání močoviny má také za následek zvýšené vylučování volné vody osmotickou diurézou,24, ale jeho špatná chutnost, nedostatečná dostupnost v USA a omezená uživatelská zkušenost omezila jeho použití.24
Demeklocyklin. Demeklo-cyklin je tetracyklinový derivát, který způsobuje částečný nefrogenní diabetes insipidus.25 jeho omezení zahrnují pomalý nástup účinku (dva až pět dní) a nepředvídatelný léčebný účinek s možností způsobení hluboké polyurie a hypernatrémie., Je také spojena s reverzibilní azotemií a někdy nefrotoxicitou, zejména u pacientů s cirhózou.
Lithium. Lithium také způsobuje nefrogenní diabetes insipidus snížením exprese aquaporinu-2 stimulovaného vazopresinem a tím zlepšuje hyponatrémii v SIADHU.26 jeho použití je však významně omezeno nepředvídatelnou odpovědí a riziky intersticiální nefritidy a onemocnění ledvin v konečném stadiu s chronickým užíváním. Proto se již nedoporučuje pro léčbu SIADHU.
antagonisté Vazopresinového receptoru., Vzhledem k roli nadměrné hladiny vasopresinu v patofyziologii většinu typů SIADH, antagonisté vasopresinu receptoru byly vyvinuty s cílem zabránit nadměrné absorpci vody, která způsobuje hyponatrémie. Dva antagonisté receptoru vasopresinu nebo vaptany byly schváleny FDA pro léčbu neemergentní euvolemické a hypervolemické hyponatrémie. Conivaptan je neselektivní antagonista vazopresinového receptoru, který je určen pouze pro IV použití. Tolvaptan je selektivní antagonista receptoru v2, který se užívá perorálně., Conivaptan i tolvaptan úspěšně zvyšují hladiny PNa během užívání léků.27,28,29,30 Tolvaptan zvyšuje hladiny PNa v hyponatremii v důsledku SIADH a CHF a skromně tak v cirhóze.30
klikněte pro velkou verzi
Obrázek 2. Algoritmus pro Léčbu Závažné Hyponatrémie
mezi nejběžnější vedlejší účinky vaptans patří sucho v ústech, zvýšená žízeň a zvýšené močení, i když závažné nežádoucí účinky (hypernatrémie nebo příliš rychlé tempo růstu v PNa) jsou možné.,29 není jasné, zda léčba stabilní asymptomatické hyponatrémie vaptany má jakékoli snížení morbidity nebo mortality. Jedna studie zjistila, že tolvaptan zvýšil pacientů self-hodnocení psychického fungování, ale studie tolvaptan užívat v kombinaci s diuretiky v nastavení CHF nevedla ke snížení mortality.29,31 Vzhledem k jejich úkor, nutnost být zahájena v nemocnici, a jasné, dlouhodobý přínos, vaptans se doporučuje pouze tehdy, když tradiční opatření, jako je omezení tekutin a solí tablety byly neúspěšné.,
zpět k případu
náš pacient má hypotonickou hyponatrémii na základě její nízké osmolality v séru. Doba trvání její hyponatrémie je nejasná, ale pacient nemá záchvaty nebo kóma. Proto by měla být její hyponatrémie pomalu korigována a hypertonický fyziologický roztok není indikován.
Jak je běžné v klinické praxi, její skutečný stav objemu je obtížné klinicky zjistit. Fyzickým vyšetřením se zdá být euvolemická, ale protože je na hydrochlorothiazidu, může být jemně hypovolemická., UNa 40 mmol / L není v souladu s hypovolemií, ale její přesnost je omezena při nastavování diuretik. Neschopnost zlepšit její sodík nejméně o 5 mmol / L po 2 L normální solné infuzi argumentuje proti nízkému účinnému arteriálnímu objemu krve a naznačuje, že hydrochlorothiazid pravděpodobně nebude příčinou její hyponatrémie.
nejpravděpodobnější příčinou hyponatrémie je proto SIADH, diagnóza dále potvrzená zvýšeným Feurátem 13%., Její chronická hyponatrémie by měla být zpočátku řízena omezením tekutin, zatímco je zahájeno vyšetřování základní příčiny SIADHU.
Spodní Řádek
diagnóza SIADH spoléhá na pečlivé hodnocení laboratorních hodnot, použití algoritmu, a uznávajíce, že omezení klinicky posuzování objem stav. Základní příčina SIADH musí být také hledána a léčena. Th
Dr. Grant je klinickým lektorem interního lékařství, Dr. Cho je klinickým instruktorem interního lékařství a Dr., Nichani je odborným asistentem interního lékařství na University of Michigan Hospital and Health Systems v Ann Arbor.