Leukocytoklastická vaskulitida

má tento pacient leukocytoklastickou vaskulitidu?

Leukocytoklastickou vaskulitidu (LUV) je často zneužívána histopatologického termín, který popisuje mikroskopické změny v různých typů vaskulitid postihující kůži a vnitřní orgány. LCV se však obvykle týká vaskulitidy malých cév kůže., Podmínky kožní LUV, kožní malé plavidlo, vaskulitida, kožní leukocytoklastickou angiitis jsou používány zaměnitelně pro tento typ pleti-převládající vaskulitida, která se nejčastěji prezentuje s hmatatelná purpura na dolních končetinách.

1994 Chapel Hill nomenklatury definovanými kožní leukocytoklastickou angiitis jako izolované, kůže-omezený onemocnění, aniž systémové vaskulitidy nebo glomerulonefritidy. Revidované 2012 Chapel Hill nomenklatury nyní uvádí kožní leukocytoklastickou angiitis a kožní arteritida jako dva single-varhany vaskulitidy (tj.,, bez funkcí, které naznačují, že se jedná o omezenou expresi systémové vaskulitidy). Přesný způsob, jak rozlišovat mezi kožní leukocytoklastickou angiitis a kožní arteritida není jasně uvedeno, což dále ilustruje přetrvávající nejednoznačnost za podmínky LEHKÝCH užitkových vozů. Nomenklatura také jasně zdůrazňuje, že u některých pacientů původně diagnostikována kožní vaskulitida se může později pokroku projevovat příznaky systémové vaskulitidy., Proto, diagnóza kožní LCV na základě typických klinických a histologických nálezů, je třeba vyloučit systémové zapojení a hledání základních příčin a souvisejících onemocnění.

epidemiologie

kožní LCV není vzácná. Celkově je diagnostikováno 38-55 na milion dospělých ročně, ve srovnání s 5-10 na milion diagnostikovaných ročně granulomatózou s polyangiitidou. Kožní LCV postihuje obě pohlaví stejně a všechny věkové kategorie. Možné základní příčiny jsou vícenásobné., Často se jedná o kožní omezený a benigní stav neurčeného původu, ale může se stát chronickým a/nebo se může objevit opakující se vzplanutí s významným psychosociálním dopadem.

To může také reprezentovat prvním projevem závažné onemocnění s extra-kožní a potenciálně život ohrožující komplikace, včetně systémové vaskulitidy, ale také infekce, onemocnění pojivové tkáně, a malignit.,

Klinické prezentace

nemoc klasicky dárky s purpurově červených papul několik milimetrů v průměru, převážně nachází na spodní nohy a jiné závislé oblastech, ale také často zahrnující stehen, hýždí a podbřišku. Horní část těla je méně často postižena. Tyto kožní léze mohou být jemně hmatatelné nebo ztvrdlé, nekrotické a/nebo vředy, a občas splývající a ekchymotická. Kolem lézí a souvisejícího edému postižené končetiny je často halo erytému.,

Vezikuly, pustuly, a urtikariální papuly, někdy jsou vidět, ale větší hemoragické puchýře, podkožní uzlíky, a livedo reticularis jsou méně časté a by měla zvýšit podezření na vaskulitidy středně velkých plavidel. Obrázek 1, Obrázek 2, Obrázek 3 a obrázek 4 ukazují prezentace kožní LCV.

Obrázek 1.

Obrázek 2.

Obrázek 3.

Figure 4.

první kožní léze obvykle rychle rozvíjet v plodinách v průběhu 1 až 2 dnů. Tato akutní erupce může naznačovat předchozí přidruženou spoušť., Další léze vznikají v následujících dnech nebo týdnech. Počet lézí je extrémně variabilní, od několika do stovek.

Jednotlivé léze obvykle poslední 2-3 týdny před blednutí pryč, takže hyperpigmentovaných a/nebo atrofické jizvy-jako oblasti. Nové léze se mohou objevit téměř denně až do zahájení léčby nebo stažení spouště. Postupné vzplanutí se může objevit v různých intervalech, které se pohybují od dnů nebo týdnů do Někdy let. Ulcerované léze, zejména léze na dolních končetinách, se mohou pomalu hojit.

kožní LCV může být především estetickým problémem., Purpurové léze jsou zřídka bolestivé, pokud se nestanou ulcerovanými. Mohou být svědivé nebo doprovázené bolestivým nepohodlí nebo těžkostí, zvláště když erupce vede k edému měkkých tkání. Artralgie sousedních kloubů, zejména kotníků, jsou běžné během a/nebo před vzplanutím. Frank synovitida nebo artritida je vzácná a naznačuje přítomnost systémového onemocnění.,

Pečlivém přezkoumání předcházejícího nebo doprovodné příznaky, zejména horečka, bolest břicha, pocit necitlivosti nebo brnění rukou nebo nohou, přítomnost hrubého hematurie nebo krev ve stolici, a kašel nebo dušnost – je důležitý pro rychlou identifikaci potenciálně závažné extra-kožní projevy vaskulitidy.,

Pacienti s kožní LUV někdy identifikovat spouští nebo zhoršuje faktory, jako jsou příjem určitého léku nebo potraviny, požití alkoholu, dlouhodobé stání, horko nebo vlhkost, menstruace, infekce horních cest dýchacích, nebo jiné nekomplikované infekční onemocnění. Zřídka jsou tyto faktory jedinou příčinou vaskulitidy. Důkladný rozhovor s pacientem je však nezbytný, protože identifikace takových spouštěčů může hrát důležitou roli při dlouhodobém řízení.,

rozsah a přesné vlastnosti kožních lézí LCV spolehlivě nepředpovídají jejich příčinu nebo pravděpodobnost nalezení závažnějších extra-kožních projevů. Proto musí být provedena důkladná, rozsáhlá a systematická diagnostická práce.

jaké testy provést?

laboratorní testování

diagnóza LCV je v zásadě histopatologická. Pokud jsou při vyšetření zaznamenány léze klinicky podezřelé pro LCV, prvním a nejdůležitějším diagnostickým testem je často kožní biopsie.,

jakmile je nález LCV histologicky potvrzen, práce lékaře teprve začala. Po důkladném přezkoumání systémů a fyzické zkoušky by měla následovat cílená práce na identifikaci možných základních příčin a vyloučení systémového onemocnění. Asi polovina pacientů, příčinou může být nalezeno: infekce (15-20%), zánětlivá onemocnění (15-20%), léky nebo drogami (10-15%) a malignity (<5%), přičemž zbývající 45-55% idiopatická.,

Základní nebo první-line testy zahrnují kompletní krevní obraz s diferenciálem, sérová hladina kreatininu, C-reaktivního proteinu úrovni a/nebo sedimentace, jaterní enzymy a vyšetření moči (mikroskopická recenze). Testování stolice guaiac může být užitečné pro screening gastrointestinálního postižení.,

Pokud je podezření na systémové vaskulitidy nebo konkrétní základní onemocnění je vysoká, nebo pokud neexistuje žádný zřejmý příčinou vaskulitidy, další testy mohou být nařízena, včetně testy na antinukleární protilátky (ANA), protilátky proti extrahovatelné jaderné antigeny (anti-ENA), anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA), C3 a C4 složky komplementu, revmatoidní faktor, stejně jako cryoglobulin screening, sérové bílkoviny elektroforéza, stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času, a virová sérologie (hepatitidě B a zejména C a viru HIV).,

v Závislosti na kontextu, a výsledky těchto prvních šetření, další testy mohou být nařízena, jako jsou testy pro cryofibrinogen, lupus antikoagulans, anti-B2-glykoprotein I, anti-kardiolipin, anti–dvouvláknové DNA, anti-cyklický peptid citrulínový, a sérové hladiny IgA, stejně jako imunoelektroforéza séra, bílkovin, testy na celiakii, cold agglutinin, specifické sérologie, echokardiografie, a krve a/nebo moči kultury, pokud infekce, zejména endovaskulární nebo neisserial, je podezřelý.,

biopsie

v případě podezření na kožní vaskulitidu je biopsie téměř vždy nezbytná k potvrzení podezřelé diagnózy a k vedení dalšího řízení. Histologické nálezy jsou dynamické, takže biopsie provedená příliš brzy nebo příliš pozdě v evoluci lézí může být nediagnostická. Obecně by biopsie měla být zaměřena na relativně novou nebo čerstvou lézi, starou přibližně 12-48 hodin, a mělo by být vynaloženo veškeré úsilí k provedení biopsie ve stejný den, kdy je pacient viděn, pokud existují nové léze.,

klasický zjištění LUV patří cév a perivaskulární infiltrace povrchových a mid-dermální malých krevních cév s neutrofily a granulocytární nečistoty nebo jaderný prach (leukocytoclasis), fibrinoid nekróza a narušení cévní stěny, a extravazace červených krvinek (Obrázek 5). Mohou být přítomny další smíšené zánětlivé buňky, jako jsou lymfocyty nebo eozinofily.

obrázek 5.

Tento histologické vzor není specifický pro jeden subjekt; to může být vidět v každém vaskulitické syndrom. Může se také objevit u různých infekcí, neutrofilních dermatóz, vředových lůžek nebo reakcí na kousnutí hmyzem. Proto musí být klinicko-patologická korelace stanovena před dosažením konečné diagnózy.,

důležité je, že pokud je podezření na kožní LCV, měla by být také provedena biopsie pro přímou imunofluorescenční analýzu k detekci depozice imunitního komplexu (depozice komplementu a/nebo imunoglobulinů ). Přítomnost IgA naznačuje diagnózu vaskulitidy IgA (Henoch-Schonlein purpura).

Imunofluorescenční studie také může pomoci vyloučit stavy, které mohou být někdy spojené s sekundární vaskulitida kůže, jako je systémový lupus erythematodes (lupus band test, s IgG a komplementu depozice na dermoepidermal junction).,

Konečně, pojem „leukocytoklastickou vaskulitidu“ je někdy nesprávně používán k popisu izolovaných perivaskulární zánětlivé infiltráty (tj. bez infiltrace cévní stěny nebo fibrinoid nekróza, a proto žádný skutečný vaskulitida). Proto je třeba přečíst podrobnou zprávu o patologii, zkontrolovat, zda byla provedena přímá imunofluorescenční studie a nespoléhat se pouze na diagnózu linky.

Imaging

rentgen hrudníku, pokud není proveden nedávno, by měl být objednán. V závislosti na kontextu a souvisejících klinických zjištěních mohou být indikována další vyšetření., CT angio skenování břišní, celiakie a renální tepny (nebo konvenční angiografie), může být užitečné, s podezřením na zapojení střední renální nebo jiné viscerální cévy.

CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve může být indikováno k hledání malignit, zejména u starších pacientů, infekčních procesů nebo projevů systémové vaskulitidy nebo jiného onemocnění., Mladší pacienti jsou více pravděpodobné, že mají ojedinělý a benigní stav nebo IgA vasculitis (Henoch-Schönleinova purpura), ale starší pacienti (>40 let se na vzniku nemoci) by měli podstoupit rozsáhlejší šetření pro základní hematologické nebo solidní malignity.

Celková interpretace výsledků zkoušek

prognóza malých cév vaskulitidy závisí do značné míry na základní syndrom, pokud existuje, a přítomnost nebo nepřítomnost systémové vaskulitidy a/nebo přidružených závažných orgánových onemocnění., Kožní vaskulitida malých cév je podle definice omezena na kůži a klouby a není spojena s morbidnějšími systémovými komplikacemi. Fyzikální vyšetření a laboratorní vyšetření musí být důkladné a systematické, aby byl termín LCV aplikován přesně a bylo možné uspořádat vhodnou léčbu a následné sledování.

spory v diagnostickém testování

často existuje jen málo specifických příznaků nebo příznaků jednotlivých poruch, které způsobují kožní vaskulitidu, a klinické rysy a histologické nálezy se mohou překrývat., Velikost zapojených plavidel je i nadále páteří většiny klasifikačních schémat.

jak by měli být léčeni pacienti s leukocytoklastickou vaskulitidou?

pacienti s „idiopatickou“ kožní LCV mohou vykazovat různé vzorce onemocnění. Většina případů se vyřeší během 3-4 týdnů. Někteří pacienti mohou flare jen občas, možná, po dobu 2 týdnů každý druhý rok; jiní mají opakující se erupce každých 3-6 měsíců nebo nepoddajný nemoc, s novými lézemi skoro každý den nebo týden pro let.,

Identifikaci a kontrolu spouští nebo zhoršuje faktory, jako je dlouhé stání, užívání alkoholu, nebo specifické užívání drog může pomoci, jak může nosit kompresní punčochy a držet nohy zvýšené. Klid na lůžku může urychlit regresi kožních lézí, ale je zřídka proveditelný u aktivních pacientů.

lokální léčba

lokální léčba, jako jsou změkčovadla nebo kortikosteroidní krémy, je někdy předepsána a může přechodně zmírnit svědění, pokud je přítomen. Účinnost takové léčby není podporována žádnými údaji a je vysoce variabilní.,

Systémové farmakologické terapie

Systémové farmakologické léčby by mělo být zváženo po pečlivé diskusi s pacientem a měly by být řízen frekvencí světlice, spojené nepohodlí, a psycho-sociální dopady nemoci. Několik různých agentů musí být často zkoušel, než najít ten, který pomůže omezit četnost a/nebo intenzity onemocnění, a pro mnoho pacientů, lék zůstává nepolapitelný cíl.,

glukokortikoidy

přestože kožní vaskulitida malých cév není vzácná, bylo provedeno několik epidemiologických studií a nebyly provedeny žádné velké kontrolované terapeutické studie. Krátké kursy systémových glukokortikoidů mohou být předepsány pro těžké erupce kožních onemocnění (prednison, 0,5 až 1 mg/kg/den po dobu 1 týdne, následované rychlým zúžením po dobu 2-3 týdnů). Odpověď však není univerzální a obvykle vyžaduje relativně vysoké dávky, takže recidiva s zúžením a závislostí na glukokortikoidu je běžná., Z obav z nežádoucích vedlejších účinků je třeba se vyhnout léčbě glukokortikoidy u onemocnění omezeného na kůži s výjimkou krátkých období.

Ostatní dlouhodobé léčby

první dlouhodobé možnosti léčby zahrnují kolchicin (0,6 mg jednou nebo dvakrát denně), které bylo užitečné pro kožní a kloubní příznaky, v otevřených studiích, ale ne v malé randomizované kontrolované studii u 20 pacientů. Dosud nebyla provedena žádná jiná randomizovaná kontrolovaná studie kožní vaskulitidy.,

použití dapson (50 až 200 mg denně) je podporován neoficiální důkazy a malé série případů a může být v kombinaci s kolchicinem. Jeho použití je kontraindikováno u pacientů s nedostatkem glukóza-6-fosfát dehydrogenázy a může způsobit methemoglobinemii a anémii s hemolýzou nebo bez ní. Hydroxychlorochin (100-300 mg denně), pentoxifylin (400 až 1200 mg denně), a nesteroidní protizánětlivé léky jako je indomethacin, může pomoci zmírnit příznaky, ale jejich použití je podporována pouze v případě série a neoficiální údaje.,

lze zvážit imunosupresivní léky, zejména pokud žádná z výše uvedených léčebných postupů (tj. Lze zvážit azathioprin (2 mg/kg/den), methotrexát (15-25 mg/týden, doplňování kyseliny listové), mykofenolát mofetil (2 g/den) nebo leflunomid (20 mg/den). Rizika těchto látek musí být opatrně vyvážena proti závažnosti kožních příznaků.,

silnější a toxičtější látky, jako je cyklofosfamid, mohou být účinné, ale jejich použití je zjevně nadměrné chybějící systémové příznaky, pokud chronická bolest nebo ulcerace nejsou oslabující. Rituximab byl vyzkoušen s některými slibnými výsledky, ale je to drahé biologické činidlo, které by mělo být zváženo pouze ve vzácných případech.

co se stane s pacienty s leukocytoklastickou vaskulitidou?

u pacientů s vaskulitidou malých cév může dojít k velmi variabilnímu průběhu onemocnění., Obecně je prognóza dobrá, ale pokud se jedná o systémové orgány, je možná významnější morbidita. Chronická recidivující purpura a ulcerace mohou změnit život.

Pokud je kožní onemocnění jednou složkou systémové vaskulitidy, je léčba zaměřena na kontrolu systémového procesu. Většinou, pokud je tato léčba účinná při kontrole systémového onemocnění, kožní léze rychle ustupují paralelně., U kožních LCV omezených na kůži závisí trvání a výsledek do značné míry na základním přidruženém syndromu, pokud existuje, a zda určitý spouštěč (infekce, lék atd.) je zodpovědný. V tomto případě je kožní LCV obvykle samomezující a ustupuje, pokud je infekce vyléčena nebo je příčinný činitel zastaven.

jak využít týmovou péči?

speciální konzultace

dermatologové, internisté a revmatologové mohou být současně zapojeni do péče o pacienty s kožní LCV.,u pacientů s ulcerací může být vyžadována péče o rány zkušenými sestrami

sestrami

.

lékárníci

lékárníci pomáhají omezit riziko lékových interakcí a poskytují pacientům užitečné rady ke zlepšení tolerance léčby a dodržování předpisů.

terapeuti

kromě kompresních punčoch a vyhýbání se dlouhodobému stání nemají jiné typy terapie, včetně masáže nebo fyzioterapie, žádný prokázaný přínos., Stejně jako u jiných podmínek, pacienti mohou být v pokušení tím, naturopathy, homeopatie, akupunktura a jiné druhy alternativní medicíny, ale taková léčba jen zřídka přinést trvalý prospěch s touto podmínkou.

existují pokyny pro klinickou praxi, které informují o rozhodování?

neexistují žádné pokyny pro diagnostiku, léčbu a sledování kožních LCV. Před zvážením vývoje doporučení založených na důkazech jsou zapotřebí větší série s podstatnou dobou sledování a kontrolovanými terapeutickými zkouškami.,

Další úvahy

ICD-9 Kódy

Typické délky pobytu

Pacienti mohou být hospitalizováni s akutní vzplanutí kožního LEHKÝCH užitkových vozů, což může být poměrně dramatické, zvláště během počáteční diagnostické fáze, nebo do systémové vaskulitidy je vyloučeno. Většina lůžkových pobytů je krátká, pokud neexistují matoucí problémy. U pacientů s chronickou recidivující kožní LUV zřídka vyžadují hospitalizaci, s výjimkou v případě silně bolestivé erupce, infekční komplikace léčby, nebo superinfekce z zvředovatělé rány.