Způsobilosti a enrollmentEdit
Jednotlivci na Medicare jsou způsobilé pro lék na předpis pokrytí v rámci Části D plánu, pokud jsou přihlásil na výhody v rámci Medicare Části a a/nebo Část B., Příjemci získat Část D drog prospěch prostřednictvím dvou typů plánů spravuje soukromé pojišťovny nebo jiné typy sponzoři: příjemce se může připojit samostatný Předpis léků Plán (PDP) pro pokrytí lék jen, nebo se mohou připojit na veřejnou Část C zdravotní plán, který společně se vztahuje na všechny nemocnice a zdravotní služby, na které se vztahuje Medicare část a a Část B na minimum, a obvykle zahrnuje dodatečné náklady na zdravotní péči, na něž se nevztahuje Medicare Částí a a B, včetně léků na předpis (MA-PD)., (POZNÁMKA: Medicare příjemcům, musí být podepsána za obě Části a a B vyberte Část C. vzhledem k tomu potřebují pouze A nebo B vyberte Část D.)
Zhruba dvě třetiny všech příjemců Medicare jsou zapsáni přímo v Části D nebo si Část D-jako výhody prostřednictvím veřejné Části C Medicare zdravotní plán. Další velká skupina příjemců Medicare získat předpis lék pokrytí v rámci plánů nabízených bývalými zaměstnavateli nebo prostřednictvím správy veteránů., Je také možné, že bývalý zaměstnavatel nebo Unie by mohla sponzorovat část D plán pro bývalé zaměstnance / členy (tyto plány se nazývají zaměstnavatel Group Waiver plány).
Medicare příjemců můžete zapsat přímo prostřednictvím plánu“s sponzora, nebo nepřímo prostřednictvím pojišťovacího makléře nebo výměna—s názvem Medicare Plán Finder—run Centra pro Medicare a Medicaid Služby (CMS) pro tento účel; příjemce“s dávky a další pomoc plateb a práva jsou stejná bez ohledu na zápis kanálu., Příjemci již na plánu, můžete si vybrat jiný plán nebo drop Části C/D v průběhu ročních období zápisu nebo v jiné době během roku, za zvláštních okolností. Po určitou dobu trvá roční období zápisu od 15.října do 7. prosince každého roku, ale to se mění pro část C v roce 2019. Zejména Senioři s nízkými příjmy na sociální zabezpečení Extra Help / LIS a mnoho seniorů se středními příjmy ve státních programech farmaceutické pomoci si mohou zvolit jiný plán nebo snížit část C/D častěji než jednou ročně.,
Medicare příjemců, kteří byli vhodní pro, ale ne zapsat v Části D, když oni byli nejprve způsobilé a později chci se zapsat, zaplatit pozdě-zápis trest, v podstatě premium dohromady, pokud neměli přijatelné pokrytí prostřednictvím jiného zdroje, například zaměstnavatele nebo US Veterans Administration. Tento trest se rovná 1% z národní prémie index krát počet celých kalendářních měsíců, které byly způsobilé pro, ale nejsou zapsáni v Části D a neměl solidní pokrytí prostřednictvím jiného zdroje., Sankce zvyšuje prémii části D pro příjemce, kdy a zda zvolí pokrytí.
V Květnu roku 2018, zápis přesáhl 44 milionů, včetně těch, na samostatné Části D, a ty, zapsáno v Části C plán, který zahrnuje Část-D -, jako pokrytí. Asi 20% těchto příjemců je na drogovém plánu EGWP, kde bývalý zaměstnavatel obdrží část D dotace jeho jménem. Poslední dvě skupiny postrádají stejnou svobodu volby, že samostatná část D skupina má, protože musí používat Part D plán vybraný sponzorem Part C plánu nebo jejich bývalý zaměstnavatel.,
plány nabídnutéedit
Na rozdíl od Medicare části A A B neexistuje veřejná možnost pro Medicare část D; všechny plány jsou poskytovány soukromými společnostmi.
v Květnu roku 2018, nad 700 lék plán smluv byla podepsána mezi CMS a správců, což znamená několik tisíc plánů, protože správci mohou lišit plány kraje. Jednotlivé kraje mohou mít až tři až 30 plánů, ze kterých si mohou příjemci vybírat. To umožňuje účastníkům vybrat si plán, který nejlépe vyhovuje jejich individuálním potřebám., Přestože počet dostupných plánů Od počátku programu klesá, téměř všechny kraje nabízejí mnoho možností.
Plán správci jsou povinni nabídnout plán alespoň „standard“ minimální dávka, nebo ten, který je matematickým ekvivalentem standard, a oni mohou také nabídnout plány s štědřejší dávky (např. dávky, žádné odpočitatelné během počáteční strávit fáze)., Pojmy „standard“ a „matematickým ekvivalentem“ a „štědřejší“ se vztahují k plánu“s uznatelné/co-pay/formulář/“kobliha díra“ (viz Poznámka)/farmacie-preference hledisek a nemá žádný přímý význam pro příjemce jiné, než zvýšení nebo snížení osobního výběru. Každý plán je schválen CMS před uvedením na trh.
(poznámka: často se říká, že kobliha bude odstraněna; to není technicky pravda. „Koblihová díra“ se také nazývá Mezerová fáze výdajů; najednou byla spoluúčast v mezeře 100%., Od roku 2020 bude“ standardní „spoluúčast v mezeře 25%, stejně jako v“ standardní “ politice počáteční fáze útraty. Je také důležité si uvědomit, že relativně málo lidí jako procento z celkového počtu lidí na Medicare jsou někdy finančně ovlivněna buď donut hole nebo katastrofické fáze výdajů.)
Medicare nabízí interaktivní online nástroj nazvaný Medicare Plan Finder, který umožňuje srovnání pokrytí a nákladů na všechny plány v geografické oblasti., Nástroj umožňuje uživatelům zadat seznam léků spolu s preferencemi lékáren a sociálním zabezpečením-Extra-Help / LIS a souvisejícím stavem. Nálezce může ukázat příjemce“celkové roční náklady pro každý plán, spolu s podrobným členěním plánů“ měsíční pojistné, odčitatelné položky a ceny pro každý lék během každé fáze výdajů (počáteční, gap, katastrofální). Plány jsou povinny aktualizovat tento web s aktuálními cenami a formulárními informacemi každý druhý týden po celý rok.
náklady příjemcůeditovat
sdílení nákladů příjemců (odpočitatelné položky, zajištění atd.,)Upravit
Medicare Modernization Act (MMA) založena standardní lék výhodu, že všechny Části D plánů musí nabídnout. Standardní přínos je definován z hlediska struktury přínosů a bez pověření léků, které musí být pokryty. Například, v roce 2013, standardní prospěch nutná platba příjemce 325 dolarů odpočitatelné, pak požadováno 25% spoluúčasti platby příjemcem léčiva náklady na počáteční pokrytí limit $2,970 (plnou maloobchodní cenu předpisy)., Jakmile je tato počáteční pokrytí je dosaženo limitu, příjemce musel zaplatit plné náklady na jeho/její předpis až do celkové out-of-pocket náklady dosáhly $4,750 (kromě pojistného a veškeré náklady hradí pojišťovna) minus 52.5% sleva v tuto mezeru, odkazoval se na jako „Donut Hole“. Jakmile příjemce dosáhne prahové hodnoty mimo kapsu, stane se způsobilým pro katastrofické pokrytí. Během katastrofického pokrytí, on nebo ona platí větší 5% coinsurance, nebo $2.65 pro generické léky a $ 6.60 pro značkové léky., Částka katastrofického krytí se vypočítává ročně a příjemce, který dosáhne katastrofického krytí do konce roku dávek, začne znovu odpočitatelný na začátku příštího roku. Ačkoli neobvyklé, ne všechny benefitní roky se shodují s kalendářním rokem. Prahové hodnoty koblihového otvoru a katastrofického pokrytí v roce 2014 mírně poklesly a mezi jednotlivými roky obvykle mírně klesají.
standardní prospěch není nejběžnější prospěch mix nabízen v Části D plánů., Pouze 11% plánů v roce 2010 nabídlo výše popsanou definovanou standardní výhodu. Plány se velmi liší ve formularech a sdílení nákladů. Nejvíce eliminovat uznatelné a použití odstupňovaného drogy co-platby, spíše než spoluúčasti. Jediné náklady mimo kapsu, které se počítají k tomu, aby se dostaly z mezery v pokrytí a do katastrofického pokrytí, jsou skutečné výdaje mimo kapsu (vojsko). Výdaje vojska narůstat pouze tehdy, když léky na plánu je formulary jsou zakoupeny v souladu s omezeními na tyto léky. Měsíční prémiové platby se nepočítají do jednotky.,
v Ochraně Pacientů a Cenově dostupné Péči Act z roku 2010, efekt „Koblihy Díra“ pokrytí gap byl postupně snížen díky kombinaci opatření, včetně značkových léků na předpis slevy, generický lék slevy a postupný nárůst v procentech z out-of-pocket náklady, na něž zatímco v donut hole., „Koblihy Díra“ bude i nadále existovat po roce 2020, ale jeho účinek bude změněn nějakým způsobem ještě třeba určit, protože plán správci musí léčit z kapsy náklady nižší než katastrofální úrovni stejné, zda pojištěný je v donut hole, nebo ne. To znamená, že podle návrhu „standard benefit“ by všechny předpisy ve všech úrovních mohly podléhat spoluúčasti 25%, zatímco od roku 2014 je k dispozici mnoho léků v Tier 1 bez spoluúčasti.
většina plánů používá speciální úrovně léků a některé mají samostatnou vrstvu výhod pro injekční drogy., U léků v těchto vrstvách může být vyšší podíl nákladů.
Příjemce premiumsEdit
průměr (vážený), měsíční prémie, placená příjemcem pro PDPs byl $35.09 v roce 2009, což je nárůst ze $29.89 v roce 2008. Pro rok 2010 se mělo zvýšit i pojistné na 38,94 dolaru. V roce 2014 se průměr pohybuje kolem 30 dolarů měsíčně. Průměrná prémie je zavádějící statistika, protože průměruje nabízené pojistné, nikoli zaplacené pojistné. Většina pojišťoven nabízí velmi nízkonákladový plán (např. 15 dolarů měsíčně), který si málokdo vybere., To snižuje průměr, ale neodráží to, co se děje na trhu.
v roce 2007 si 8% příjemců zapsaných do PDP vybralo jednu s určitým pokrytím mezery. Mezi příjemci v plánech ma-PD byl zápis do plánů nabízejících pokrytí mezery 33% (oproti 27% v roce 2006). Pojistné je výrazně vyšší u plánů s pokrytím mezery. Tyto plány jsou stále méně časté, jak se mezera uzavírá., Skutečnost, že příjemci podpory na Sociální Zabezpečení, Extra Nápověda/LIS nebyly nikdy ovlivněny mezery a skutečnost, že mnozí státní farmaceutické programy pomoci chráněné středními příjmy seniorů v mezeře jsou důvody tohoto rozdílu přínos nebyl nikdy zvlášť populární.
hlavní část D plánu sponzoři upouštějí své dražší možnosti a vyvíjejí levnější.
dotace s nízkými příjmy a pomoc se středními příjmy
jednou z možností pro ty, kteří se potýkají s náklady na léky, je dotace s nízkými příjmy., Příjemci s příjmem nižším než 150% hranice chudoby mají nárok na subvenci s nízkými příjmy, která pomáhá platit za celou nebo část měsíčního pojistného, ročního odpočitatelného a spoluúčasti. CMS odhaduje, že 12,5 milionu příjemců část D byly způsobilé pro subvence s nízkými příjmy v roce 2009.
přiznání dotace je dána úroveň s následujícími efekty pro 2013 prospěch roce:
Pravděpodobně nejdůležitější dávky Sociálního Zabezpečení Další Pomoc/LIS jiné než „zdarma“, je skutečnost, že příjemce nemá žádné expozice „donut hole“ náklady a může změnit plány měsíční., Kromě toho, v mnoha státech, státní pharmaceutical programy pomoci poskytují podobnou ochranu v mezeře se středními příjmy seniorů a umožnit, aby příjemci změnit plány jednou v průběhu roku kromě roční zápis/re-enrollment období.,
Vyloučit drugsEdit
Zatímco CMS nemá zavedenou formulary, Část D pokrytí lék vylučuje drogy, které nebyly schváleny Food and Drug Administration, která je předepsána pro off-label použití, drogy není k dispozici předpis pro nákup ve Spojených Státech, a léky, pro které platby by být k dispozici v Části B.
Část D pokrytí vylučuje léků nebo třídy léků, které mohou být vyloučeny z Medicaid pokrytí., Ty mohou zahrnovat:
- Léky používané pro anorexie, ztráta hmotnosti, nebo přibývání na váze
- Léky používané k podpoře plodnosti
- Léky používané k léčbě erektilní dysfunkce
- Léky používané pro kosmetické účely (růst vlasů, etc.,)
- Léky používané k symptomatické úlevě od kašle a nachlazení
- Recept vitaminové a minerální přípravky, s výjimkou prenatální vitamíny a fluorid přípravky
- Léky, kde výrobce vyžaduje jako podmínku prodeje jakýchkoli souvisejících zkouškách nebo sledování služeb, které mají být zakoupeny výhradně od výrobce nebo jeho zmocněnci
tyto léky jsou vyloučeny ze základního Část D pokrytí, lék plány mohou zahrnovat jako dodatečný prospěch, za předpokladu, že jinak splňují definici Část D drog., Plány, které pokrývají vyloučené léky, však nesmějí tyto náklady přenést na Medicare, a plány jsou povinny splácet CMS, pokud se zjistí, že v těchto případech byly účtovány Medicare. Část D plány mohou zahrnovat všechny benzodiazepiny a ty barbituráty používané při léčbě epilepsie, rakoviny nebo chronické zdravotní poruchy. Tyto dvě třídy léků byly původně vyloučeny, až do jejich přeřazení v roce 2008 zákonem o zlepšení Medicare pro pacienty a poskytovatele.
plánovací formulariesEdit
část D plány nejsou povinny platit za všechny kryté části D drogy., Oni vytvořit své vlastní rejstříky, nebo seznam pojištěných drog, pro které budou provádět platby, tak dlouho, jak vzorců a přínos stavby nejsou nalezeny CMS odradit zápis některých příjemců Medicare. Část D plány, které se řídí formulárními třídami a kategoriemi stanovenými lékopisem Spojených států, projdou prvním testem diskriminace. Plány mohou změnit léky na jejich formulary v průběhu roku s 60 dny “ oznámení postiženým stranám.,
odstupňované částky spoluúčasti plánu pro každou drogu se obvykle uplatňují pouze během počátečního období před mezerou pokrytí.
primární rozdíly mezi formulacemi různých plánů části D se týkají pokrytí značkových léků.
obvykle je formularita každého plánu uspořádána do úrovní a každá úroveň je spojena se stanovenou částkou spoluúčasti. Většina formulářů má mezi 3 a 5 úrovněmi. Čím nižší je úroveň, tím nižší je spoluúčast., Například, Tier 1 může zahrnovat všechny preferované generické léky plánu, a každý lék v této vrstvě může mít spoluúčast $ 5 na $10 na předpis. Tier 2 může zahrnovat preferované značkové léky plánu s co-pay $40 na $50, zatímco Tier 3 může být vyhrazena pro non-preferované značkových léků, které jsou zahrnuty v plánu na vyšší spoluúčasti, snad $ 70 na $100. Úrovně 4 a vyšší obvykle obsahují speciální léky, které mají nejvyšší spoluúčast, protože jsou obecně dražší., Do roku 2011 ve Spojených státech rostoucím počtem Medicare část D Zdravotní pojištění plány přidal speciální vrstvu.: 1
podpora příjemců
CMS financuje národní program poradců, který pomáhá všem příjemcům Medicare, včetně duálů, s jejich výběrem plánu. Program se nazývá program státní podpory zdravotního pojištění (loď).