Ortostatické Hypertenze Kvůli Cévním Adrenergní Hypersenzitivita

za normálních okolností, krevní tlak (BP) kolísá jen minimálně s posturální změny, protože autoregulační mechanismy.1 dochází k určitému ortostatickému zvýšení diastolického BP, zejména u pacientů s hypertenzí, a je způsobeno zvýšením vaskulární rezistence.2 podmnožina pacientů s esenciální hypertenzí má zvýšenou sympatickou aktivitu.,345

ortostatická hypotenze se běžně vyskytuje a její fyziologie byla dobře charakterizována, 56 ale existuje jen málo zpráv o ortostatické hypertenzi. V jedné skupině 181 pacientů s ortostatickou hypertenzí, definovanou jako ortostatická zvýšení diastolického krevního tlaku nad 90 mm Hg s vleže, diastolický tlak pod 90 mm Hg, 12 byly studovány, jejich ortostatické hypertenze byla spojena s nadměrnou žilní sdružování, což mělo za následek snížený srdeční výdej následuje nadměrného zvýšení plazmatických katecholaminů, což vede k vazokonstrikci.,7 existují dvě zprávy o renální ortostatické hypertenzi související s nefroptózou a posturální aktivací systému renin-angiotensin.89 Sapru et al10 informoval o muži, u kterého přechodná ortostatická hypotenze předcházela ortostatickému nárůstu BP. Autonomní hodnocení prokázána snížená citlivost baroreflexu a přehnané presorické reakci na studené tlakové zkoušky a Valsalva fáze 2. Kombinovaná autonomní blokáda s propranololem a atropinem zrušila posturální změny BP., Tyto údaje naznačují, že přehnané presorické reakce byla v důsledku zvýšení systémové cévní rezistence nad požadavky vyplývající z přechodové posturální pokles srdečního výdeje.

Araki et al11 popsal 75letou ženu s ortostatickou hypertenzí. Její hodnocení zahrnuta měření plazmatické aktivity reninu a aldosteronu a noradrenalinu úrovně, které byly běžné a prokázala normální reakce na stojící; ona také měla normální srdeční frekvence a krevní tlak reakce na intravenózní fenylefrin a fentolamin, isoproterenol, propranolol, a atropin., Dospěli k závěru, že snížila parasympatický a β-adrenergní tón se zvýšenou β – a α-adrenergní citlivostí.

popisujeme pacienta s normálním vleže BP a výraznou ortostatickou hypertenzí bez přechodné ortostatické hypotenze. Zdá se, že její ortostatická hypertenze je sekundární k vaskulární hyperresponsivitě vůči endogenním tlakovým podnětům.

kazuistika a metody

44letá bílá žena byla poprvé zaznamenána vysokou BP při rutinním vyšetření 14 let před přijetím., Následná měření BP byla provedena s pacientem v poloze na zádech a byla v normálním rozmezí. Tři roky před přijetím pacient zaznamenal postupný nástup únavy, závratě, dušnosti a bolesti hlavy. V této době byly její hodnoty krevního tlaku 180 až 200/100 až 114 mm Hg. Ona byla zacházeno s hydrochlorothiazidem a propranolol, a i když ji hypertenze byla mírně dobře kontrolované, stěžovala si na bolest na hrudi, závratě a slabost, vyžadující přerušení léčby., Její hodnocení zahrnuty elektrokardiografie a scan plic, které byly normální, a echokardiografie a srdeční katetrizace, která ukázala mírné mitrální chlopně s normální koronární tepny, bez hypertrofie levé komory, a ne mitrální regurgitace. Běžecký pás cvičení test byl normální. Zkoušela řadu antihypertenziv, včetně klonidinu, prazosinu, metoprololu, atenololu, hydralazinu a kaptoprilu, ale každá musela být přerušena v důsledku deaktivace vedlejších účinků. Zejména prazosin v terapeutické dávce 2 mg vedl k BP 80/60 mm Hg a blízké synkopě., Poznámka je skutečnost, že pacient měl v anamnéze intolerance na více než-the-counter „studené“ léky, což vede k bolesti hlavy, závratě a rozmazané vidění. Infekce močových 4-hydroxy-3-methoxymandelic kyseliny a 5-hydroxyindoleacetic kyseliny byly normální, a renální arteriografie ukázala, výrazně úhlená, ale ne stenotická levé renální tepny s prodlouženým arteriální fáze. V této době, to bylo nejprve poznamenal, že BP pacienta byla normální, když byla ležet, ale zvýší na hypertenzní úrovni poté, co se posadil nebo stál., Byla přijata do všeobecného klinického výzkumného centra v San Francisco General Hospital pro další hodnocení ortostatické hypertenze.

její historie byla nepřehlédnutelná. Rodinná historie byla pozoruhodná pro otce, matku a syna s hypertenzí a tři rodičovské příbuzné s onemocněním ledvin. Na fyzikální vyšetření, její váha byla 61.4 kg; výška 165 cm; a BP, 110 120/80 až 90 mm Hg, srdeční frekvence 70 tepů za minutu (bpm), zatímco na zádech, a 170 až 180/100 k 110 mm Hg a 85 bpm poté, co stála. Fundi vykazoval mírné zúžení arteriol., Srdeční vyšetření odhalilo apikální systolický šelest S4 a 1/6 stupně s přerušovaným neejekčním systolickým kliknutím. Sérové chemie, krevní obraz, analýza moči, elektrokardiogram a rentgenový snímek hrudníku byly normální. Test funkce štítné žlázy a 24hodinová močová kyselina 4-hydroxy-3-methoxymandelová byly opakovány a byly normální. Hladiny aldosteronu v moči byly vhodné pro odpovídající 24hodinové močové elektrolyty. Aldosteron vylučování zvýšil z 29 137 do 174 nmol/d, s odpovídající vylučování sodíku močí 124, 10, a méně než 5 mmol/24 h., Katetrizace renálních žil byla provedena pro měření diferenciální reninové aktivity reninu v poloze na zádech a ve vzpřímené poloze (45°). Posturální změna vyvolala typický nárůst BP a srdeční frekvence ze 144/90 mm Hg a 64 bpm na 174/118 mm Hg a 100 bpm. Hladiny reninu byly normální a nevykazovaly žádnou lateralizaci v reakci na změnu polohy.

Infuze Studie

určit, zda pacient měl zvýšenou citlivost na katecholaminy, studovali jsme presorické odpovědi na noradrenalinu s pacientem v poloze na zádech., Noradrenalinu byla podána při rychlostech 5, 10, 25, 50 a 100 ng/kg za minutu po dobu 10 minut každý, a BP úrovně byly zaznamenány. Presorické dávky byla stanovena jako rychlost infuze noradrenalinu potřebné k výrobě 30% zvýšení systolického TK. S pacientem na zádech, angiotenzin II (Ang II) byla podána ve výši 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1.0 ng/kg za minutu po dobu 6 minut. Dávka pressoru byla vypočtena jako množství Ang II potřebné k zvýšení diastolického BP o 20 mm Hg. β-adrenergní reaktivita byla studována rychlými intravenózními injekcemi 0, 1, 0, 2, 0, 4, 0.,8 a 1,6 µg isoproterenolu. β-adrenergní citlivost byla vyjádřena jako dávka potřebná ke zvýšení srdeční frekvence o 25 bpm.

Farmakologické Blokády Studie

posoudit roli angiotenzin v posturální BP reakce, infuze saralasin (Ang II) 0.04 a 10 µg/kg za minutu s pacientem v poloze na zádech a stojící pozice. Intravenózní injekce 4 a 8 µg/kg fentolamin, 0,15 mg/kg propranololu, a 8 a 17 µg/kg atropinu byly podávány s pacientovi vleže a sezení. BP a srdeční frekvence byly zaznamenány před a po každé injekci.,

Baroreceptor Reflex Studie

Během srdeční katetrizace, injekce bolusu 10 a 20 µg fenylefrin a 20, 40, 80 a 150 µg nitroglycerinu byly podávány s pacientem na zádech. Systolický BP od okamžiku injekce na nejvyšší nebo nejnižší úroveň po injekci byl vynesen oproti RR intervalu po něm. Citlivost baroreceptoru byla vyjádřena jako změna intervalu RR (milisekundy) nad změnou systolického BP (milimetry rtuti). Citlivost na tlak byla definována jako změna systolického BP na 100 µg fenylefrinu., Fyziologické studie během srdeční katetrizace zahrnuty karotický sinus masáž, trvalé držadlo, Valsalvův manévr, a kolo cvičení v poloze na zádech a vsedě. Mezi testy byly povoleny tři až 4 minuty, aby se BP a srdeční frekvence vrátily k výchozí hodnotě.

výsledky

reakce BP na posturální změnu

měření BP byla nepřetržitě zaznamenávána intraarteriálním katétrem. Typická reakce BP na poziční změnu byla od 140/80 do 190/110 do 205/120 mm Hg., K nárůstu BP došlo bezprostředně po poziční změně, bez počátečního poklesu BP. Tlak plateau v méně než minutu a trval tak dlouho, jako vzpřímené držení těla byla zachována. Hemodynamické studie prováděné během srdeční katetrizace odpovídající měření BP neprokázaly žádnou významnou změnu srdečního výdeje se zvýšením systémové vaskulární rezistence s posturální změnou (Tabulka 1). Nebyl pozorován žádný přechodný pokles krevního tlaku nebo srdečního výdeje., Tyto údaje naznačují, že posturální hypertenze byl produkován primární zvýšení systémové vaskulární rezistence a nebyl reakcí na přechodné snížení srdečního výdeje.

Katecholaminové Odpovědi na Posturální Změnu

prozkoumat možnost nadměrné uvolnění katecholaminů jako příčina hypertenze, jsme měřili žilní plazmě noradrenalinu a adrenalinu v krvi., Úrovně byly v normálním rozsahu a prokázal vhodné zvýšit, když byl pacient stojí: U pacienta v klidu v poloze na zádech po dobu 30 minut a stojí pro 5 a 10 minut, hladiny noradrenalinu byly 0.96, 1.60, a 1,59 nmol/L (164, 272 a 270 pg/mL; normální v klidu, 0.66 na 3,88 nmol/L), respektive, a adrenalin byly hladiny 71, 76 a 49 pmol/L (13, 14, a 9 pg/mL; normální v klidu, <272 pmol/L). Hladiny katecholaminu v moči 24 hodin byly také v nízkém normálním rozmezí: norepinefrin, 295 nmol( 50 µg); epinefrin, 8.,7 nmol (1,6 µg); normetanefrin, 1,5 µmol (285 µg); a metanefrin, 0,6 µmol (114 µg).

Infuze Studie

presorické dávku noradrenalinu nutné zvýšit pacient“s systolický TK o 20 mm Hg byl 10 ng/kg za minutu, vzhledem k tomu, že u zdravých jedinců požadovaná dávka je 140 ng/kg za minutu a u hypertoniků dávka je 87 ng/kg za minutu.1213 dávka potřebná ke zvýšení BP o 30% byla 22 ng/kg za minutu, přičemž dávka pro zdravé subjekty byla 251 ng/kg za minutu.,14 náš pacient tedy měl tlakovou citlivost na norepinefrin 11 až 14krát vyšší než normální. Tlaková dávka Ang II, vypočtená jako množství Ang II potřebné pro zvýšení diastolického BP o 20 mm Hg, byla 0,35 ng / kg za minutu. Hlášená průměrná presorické dávka u zdravých jedinců je 7,4 do 9,1 ng/kg za minutu.1516 Náš pacient měl 20-násobné zvýšení tlakové citlivosti pro Ang II. Její isoproterenol citlivost byla 1.14 µg, což je v normálním rozmezí.,1718

Farmakologické Blokády Studie

Zatímco vleže na zádech, pacient vykazoval mírné presorické reakce na 10 µg/kg za minutu saralasin. Po stání však její hypertenzní odpověď nebyla otupena (BP a srdeční frekvence se změnily ze 144/98 mm Hg a 60 bpm na 176/122 mm Hg a 84 bpm). Toto zjištění naznačuje, že ortostatická hypertenze u tohoto pacienta nebyla závislá na renin-angiotensinu. Intravenózní injekce 4 µg/kg fentolaminu snížila její BP ze 170/95 na 155/85 mm Hg a zvýšila srdeční frekvenci z 96 na 108 bpm., Dávka 8 µg / kg způsobila dramatičtější pokles BP, od 145/80 do 115/75 mm Hg a vysrážela bolest na hrudi. Podávání 0, 15 µg/kg propranolol IV nezhoršilo posturální hypertenzní odpověď, ale vhodně zpomalilo srdeční frekvenci ze 108 na 84 bpm, když byl pacient na zádech a na 70 bpm při sezení. Následné injekce atropinu 8 a 17 µg/kg za následek tachykardie, mírné vleže elevace BP, a otupení posturální hypertenzní reakce (145/85 mm Hg, 68 bpm na začátku; 159/90 mm Hg, 90 bpm po atropin; 155/90 mm Hg, 100 bpm po stání).,

Baroreceptor Reflex Studie

Injekce 20 µg fenylefrin za následek index citlivosti baroreflexu 5,82 ms/mm Hg. Vykazované hodnoty u normotenzních kontrolních subjektů jsou 9.9±5.4 a 13,2±8.1 ms/mm Hg1920 a pro hypertoniků je 7.37±5.05 ms/mm Hg. Injekce 40 a 80 µg nitroglycerin za následek baroreflexu indexy 3.9 a 3.3 ms/mm Hg, podobné hodnoty zjištěné u hypertoniků (3.7 ms/mm Hg) a nižší než u zdravých kontrolních subjektů (8.4 ms/mm Hg).,20 presorické citlivost na fenylefrin, definován jako změna systolický TK na 100 µg z léku, byl 360 mm Hg, což je 22 krát, že z normotenzních jedinců (17 mm Hg) a 10 krát hypertoniků (36 mm Hg).20 rázů reakce po 80 µg nitroglycerin byl třikrát větší než u normotenzních kontrolních subjektů (25 mm Hg) a hypertoniků (36 mm Hg).20 nedošlo k žádné reakci na masáž krční dutiny s pacientem na zádech nebo vsedě.,

na Zádech Valsalvův manévr měl za následek normální pokles BP z 145/80 na 115/100 mm Hg následuje odpovídající překročení po propuštění (190/100 mm Hg, Tabulka 2). Odpovídající srdeční frekvence byla 84, 120 a 72 bpm. Když Valsalvův manévr byl proveden s pacientem sedí, BP klesl z 165/70 na 100/80 mm Hg a zvýšil na 205/90 mm Hg po propuštění. Současné změny srdeční frekvence byly 72, 108 a 96 bpm. Reflexní srdeční zpomalení bylo vhodné, zatímco pacient byl na zádech, ale byl otupen, když seděla., Také průměrná arteriální BP klesla během namáhání v sedě, ale ne v poloze na zádech.

Cvičení Reakci

Trvalé rukojeť cvičení zvýšená BP z 140/75 na 160/90 mm Hg a srdeční frekvence od 75 do 90 tepů za minutu, zatímco pacient byl v poloze na zádech a z 135/75 na 195/102 mm Hg a 84 102 tepů za minutu, zatímco sedí (Tabulka 2). Vleže na zádech kolo cvičení mělo za následek zvýšení BP z 145/85, aby 185/100 mm Hg, nárůst srdeční frekvence od 80 do 114 tepů za minutu, zvýšení srdečního výdeje z 6,2 na 10,1 L/min a pokles systémové vaskulární rezistence index z 1329, 887 dyn·s/cm5 (Tabulka 3)., Vzpřímené kolo cvičení za následek pokles diastolického krevního tlaku a menší vzestup systolického TK (160/90 k 175/80 mm Hg), zvýšení srdečního výdeje z 5,2 na 10,1 L/min a pokles systémové cévní rezistence od 1692 871 dyn·s/cm5.

Farmakologických Studiích,

různých terapeutických činidel byla dána k pacientovi, a i když většina byla úspěšná při zmírňování posturální hypertenzní reakci, museli být přerušena po paralyzující nežádoucí účinky (Tabulka 4). Zejména i minutové dávky α-blokátorů, jako je 2.,5 µg prazosin každé 3 až 4 dny, byly účinné při zrušení posturální hypertenze, ale vyrábí nesnesitelné vedlejší účinky závratě, únava a bolest hlavy.

Diskuse

Ortostatické hypertenze byla popsána u pacientů s nephroptosis89 a u pacientů s nadměrná žilní sdružování a snížení srdečního výdeje nebo s počáteční ortostatické hypotenze.710 existuje jedna zpráva o pacientovi, u kterého se zdá, že mechanismus ortostatické hypertenze je jak α -, tak β-adrenergní přecitlivělost.,11 Náš pacient neměl ani přechodný pokles BP nebo srdeční výstup na stálý, jak dokládá kontinuální intraarteriální BP monitoring. Mechanismus ortostatické hypotenze u našeho pacienta se zdál být nádherně přecitlivělou vaskulární reakcí na endogenní vazokonstriktory. To bylo doloženo zvýšenou citlivostí na tlak na norepinefrin a fenylefrin, stejně jako Ang II, zatímco plazmatické a močové katecholaminové hladiny byly normální. Citlivost na endogenní vazokonstriktory byla navržena výrazným ortostatickým zvýšením systémové vaskulární rezistence., Odstoupení vagovou tón na předpokladu vzpřímené poloze se objevil také hrát roli, protože jeho blokáda atropinem (s výsledným zvýšením vleže BP) zrušil ortostatické hypertenze reakci. Zajímavé je, že během cvičení ve vzpřímené poloze nedošlo k žádné hypertenzi, pravděpodobně proto, že vazodilatace v kosterním svalu a následný pokles systémové vaskulární rezistence stačily k zabránění nárůstu BP. Její vynikající citlivost na velmi malé dávky α-blokátorů, jako je prazosin, podporuje navrhovaný mechanismus její ortostatické hypertenze., I když pacient vystaven přecitlivělost na Ang II, renin-angiotensinový systém nezdálo se, že hrají významnou roli v ní hypertenze, protože saralasin nepodařilo otupit ortostatická hypertenzní reakci a diferenciální renální žíly reninu v krvi byly normální, s vhodnou odpovědí na polohové změny.

přehnané reakce na katecholaminy jsou dobře známy u pacientů s autonomním selháním a jsou považovány za výsledek přecitlivělosti na denervaci.,521 Některých pacientů s hypertenzí, jakož i normotenzních potomků hypertenzních rodičů, mají zvýšenou citlivost na presorické látky s normální cirkulující hladiny katecholaminů, ale ne ortostatická zvýšení BP byl hlášen v těchto případech.345

některé ženy s prolapsem mitrální chlopně mají zvýšenou sympatickou aktivitu, obvykle projevující se jako ortostatická tachykardie. V takových případech se obvykle vyskytují vysoké ortostatické hladiny katecholaminů se zvýšenou citlivostí β.182324 náš pacient měl normální hladiny katecholaminů a zvýšil α-ale ne β-citlivost., Některé z jejích příznaků, jako je únava, závratě a bolest na hrudi, lze vysvětlit prolapsem mitrální chlopně, ale nevysvětluje její ortostatickou hypertenzi. Náš pacient měl pokles baroreceptor citlivost, o čemž svědčí fenylefrin test a nedostatek vhodných puls snížení během uvolňovací fáze Valsalvův manévr. Tento jev byl také popsán u pacientů s hypertenzí, 25 ačkoli není jasné, zda má příčinnou roli nebo je výsledkem hypertenze., Při posledním vyšetření, navzdory pokračující ortostatické hypertenzi, neměl pacient žádné komplikace související s nekontrolovanou hypertenzí. Jediné změny v oku byly omezeny na mírné zúžení arteriol. Kvůli nesnesitelné vedlejší účinky, pacient odmítl další léčbu s sympatolytika nebo vazodilatační léky a byl léčen diuretiky, které nebyly odpovídajícím způsobem kontrolovat ortostatické hypertenze.

v souhrnu popisujeme pacienta s výraznou ortostatickou hypertenzí, která se zdá být zprostředkována vaskulární hyperreaktivitou na sympatickou aktivaci., BP pacienta by mohl být snížen jakýmkoli vazodilatátorem, ale byl zvláště citlivý na minutové dávky α-blokátorů. Snížení ortostatické hypertenze nebyla dobře snášena pacientem a produkoval příznaky se obvykle viděn s ortostatická hypotenze, jako jsou závratě, bolesti hlavy, a bolest na hrudi. Pacient se liší od ostatních hlášených případů ortostatické hypertenze v literatuře. Je důležité si uvědomit tento jev, protože může chybět, pokud se BP měří pouze s pacientem v poloze na zádech nebo v sedě.,