Perforace jícnu

příznak nebo znak:

jícen pokrývá tři odlišné anatomické oblasti: krk, hrudník a břicho. Jako takové se příznaky perforace jícnu liší v závislosti na umístění a závažnosti perforace. Klinické příznaky a příznaky nejsou vždy specifické a mohou být často zaměněny za jiné mnoho společných podmínek, jako je infarkt myokardu nebo vředové choroby.

krční jícen. Perforace jícnu v krku se běžně projevuje jako bolest krku, dysfagie nebo odynofagie a zhoršuje se flexí a polykáním krku., Hmatatelný krepitus, pokud je přítomen, je obvykle snadno hmatatelný při zkoušce.

hrudní jícen. Perforace horní části intra-hrudního jícnu má za následek pravostranný pleurální výpotek spojený s horečkou. Střední hrudní perforace jícnu se projevuje subterní nebo epigastrickou bolestí; mediastinální krize je zřídka auskultována.

Macklerova triáda. Hrudní bolest, zvracení, subkutánní emfyzém a kontaminace levého pleurálního prostoru charakterizují perforaci distálního hrudního jícnu.

břišní jícen., Těžká epigastrická bolest vyzařující do zad a/nebo levého ramene s přidruženou peritonitidou naznačuje perforaci segmentu břišního jícnu.

v Závislosti na době, která uplynula od poranění a stupeň kavitární znečištění, známky systémové zánětlivé reakce, zjevné sepse, nebo šok (tachykardie, tachypnoe, hypotenze, horečka atd.) se mohou objevit.

perforace jícnu je relativně neobvyklým stavem., Jeho výskyt alarmuje lékaře kvůli historicky citované vysoké úmrtnosti pacientů (>50%) spojené s tímto stavem. Zatímco ještě nebezpečné a potenciálně život ohrožující situace, perforace jícnu je stále více zvládnutelné, a to díky pokroku v zobrazovací technologii, obraz řízené zásahy, endoskopické a stent terapie, a vylepšené chirurgické a intenzivní perioperační péče.,

nejčastější etiologie perforace jícnu se přesunula od spontánní perforace jícnu – známý jako Boerrhave syndrom po Hermann Boerrhave pro jeho neslavný klinické a patologické popis zániku Grand Admiral holandské flotily – iatrogenní perforace vzniklé v průběhu diagnostických nebo terapeutických endoskopických postupů.,

bez Ohledu na etiologii, dosažení optimální výsledky při řízení perforace jícnu je usnadněno včasné diagnostiky a dokonalé rozsudek lékaři se zkušenostmi v lékařské, chirurgické a endoskopické řízení alternativy. Péče o každého pacienta s perforace jícnu je vždy individuální, s ohledem na (1) stav pacienta a komorbidit, (2) časový interval pro stanovení diagnózy, (3) příčiny a umístění perforace, a (4) základní jícnu patologie.,

Také známý jako:

Perforace jícnu, Boerrhave syndrom, spontánní perforace jícnu, iatrogenní perforace jícnu

Jaké onemocnění státy mohou produkovat toto znamení nebo symptom?

mnoho akutních onemocnění hrudníku a horních břišních orgánů může vyvolat příznaky podobné perforaci jícnu. Akutní koronární syndrom, disekce aorty, plicní embolie, ale také ezofagitida, peptické vředové onemocnění, gastritida, akutní cholecystitida nebo pankreatitida mohou být přítomny se symptomatologií podobnou perforaci jícnu.,

četnost těchto diagnóz v pohotovostních odděleních je mnohem větší než u neobvyklého pacienta s perforací jícnu. Rostoucí využívání zobrazovací technologie v hodnocení pacientů s akutní hrudní nebo břišní bolest v největší pohotovosti, zejména CT vyšetření, často vede k dříve neočekávané nálezy naznačující perforace jícnu.

jaká naléhavá nebo naléhavá opatření by měla být zahájena ještě před stanovením diagnózy?

jakmile se pobaví diagnóza perforace jícnu, pacient by neměl být na o. s., a intravenózní tekutiny a antibiotika pokrývající aerobní i anaerobní mikroby začaly co nejdříve. Hodnotící duševní stav, respirační stavu, hemodynamických parametrů a laboratorních hodnot (funkce ledvin, acidobazické poruchy), pak slouží jako vodítko při rozhodnutí pro další vyšetření a léčbu.,>

celková péče o pacienta s perforace jícnu se řídí těmito zásadami:

Včasné a přesné diagnóze
Resuscitace a optimalizace kardiopulmonální funkce,
Instituce široké spektrum antimikrobiální pokrytí
Ovládání extraluminal znečištění
Debridement z nonviable tkáně
Nutriční podporu
Obnovení kontinuity trávicího

Co je vhodné počáteční diagnostický přístup k identifikaci konkrétní základní onemocnění?,

u pacienta s klinicky podezřelou perforací jícnu je prvním řádem důležitosti posouzení klinického stavu pacienta.

hemodynamicky nestabilní pacient projevuje známky sepse je nejlepší poprvé přijat na jednotku intenzivní péče pro objem resuscitace, respirační podporu a optimalizaci hemodynamických stav. Pokud prostý předozadní hrudníku X-ray ukazuje velký pleurální výpotek, tube thoracostomy by měly být umístěny a tekutiny poslal pro gramovo barvení, kultivace, laktát dehydrogenázy (LDH), a amylázy., Přítomnost potravinových částic v hrudní trubici potvrzuje diagnózu perforace jícnu.

je třeba zvážit u kriticky nemocných pacientů o tom, zda další diagnostické zobrazovací (kontrastní CT) by měla být provedena, nebo prostě přistoupit k operační prostor pro rozumné diagnostické endoskopie, následuje terapeutické stentu, primární chirurgické opravy, kanalizace a čištění kontaminovaných prostorech. Toto rozhodnutí nejlépe provádí hrudní nebo jícnový chirurg, který má zkušenosti s řízením perforace jícnu.,

Diagnostické hodnocení stabilního pacienta s podezřením na protržení jícnu by měla přistoupit systematicky, počínaje hrudníku X-paprsky, následuje kontrast esophagogram s Gastrografin a následné tenké baryum vlaštovka. Polohování pacienta v břiše nebo právě poloha vleže na boku, snižuje přepravní doby kontrastní bolus křížení jícnu, ve srovnání s vzpřímené spolknout; tato zvýšená tranzitní čas pro kontrastní látky do jícnu usnadňuje identifikaci další jemné perforace.,

cílem kontrastní studie je diagnostikovat, lokalizovat, a zjistit, zda perforace je obsažena nebo volně komunikovat s mediastina či pleurální dutiny. Informace získané z kontrastní studie spolu s celkovým stavem pacienta slouží jako vodítko při výběru vhodné terapeutické strategie.

pokud pacient není schopen polykat, může při terapeutickém plánování stačit CT vyšetření krku, hrudníku a břicha., Kromě toho, pečlivě provedena flexibilní ezofagoskopie poskytuje cenné informace o rozsahu a umístění perforace, a libovolné přidružené patologie jícnu. Endoskopie je nejlépe provádí na operačním sále, k dispozici sada pro okamžité tube thoracostomy by tenzní pneumotorax rozvíjet od zjevné insuflace; alternativně, hrudní drén mohou být umístěny před endoskopii na straně pleurální výpotek.,

klinické prezentaci pacientů s jícnu perforace se liší v závislosti na mechanismu a umístění poranění, čas uplynulý od zranění, a hlubších komorbidními podmínky.

cervikální perforace je spojena s dysfagií a odynofagií; ta se zhoršuje s flexí krku. Hmatný krepitus krku je často hmatatelný.

Horní hrudní perforace běžně prezentuje s pravostranný pleurální výpotek, ale může být také spojena s pod hrudní kostí a bolesti v nadbřišku; zvukové mediastinální krize je poměrně vzácný nález.,

Perforace dolního jícnu, časté spontánní perforace, je klasicky charakterizována přítomností levostranný pleurální výpotek a Mackler je triáda: hrudní bolesti, zvracení, a podkožní emfyzém.

těžká epigastrická bolest, abdominální rigidita s peritonitidou a příležitostně bolest vyzařující do zad nebo levého ramene jsou charakteristickými znaky perforace břišní části jícnu.,

Další příznaky systémové zánětlivé odpovědi nebo sepse, jako je horečka, tachypnoe, tachykardie, leukocytóza, a oligurie může být přítomen, v závislosti na stupni kavitární kontaminace. Za extrémních okolností se klinický stav pacienta může vyvinout v oběhovou nestabilitu a multiorganovou dysfunkci.

strategie léčby

povaha a nepředvídatelnost perforace jícnu vylučuje studium tohoto stavu potenciálním randomizovaným způsobem., Prakticky všechny zprávy o léčbě a výsledku perforace jícnu jsou retrospektivní série, což ztěžuje přímé srovnání mezi léčebnými strategiemi.

tradiční primární chirurgická oprava, resekce nebo odklon byla základem léčby. Zatímco chirurgická terapie i nadále hrát důležitou roli v léčbě jícnu, perforace, vynikající výsledky, včetně mortality, morbidity a jícnu hojení bylo dosaženo s nonoperative léčba s nebo bez umístění intraluminální stent., Léčba perforace jícnu musí být proto u každého pacienta individualizována s přihlédnutím ke všem dostupným moderním způsobům léčby. Často hybridní přístup lékařských, endoskopických a chirurgických možností nabízí nejlepší změnu pro úspěšný výsledek.

Lékařské terapie

Přísné lékařské ošetření s pečlivé pozorování pacienta, antibiotika, nitrožilní antibiotika, a nic za o.s. mohou být použity u pacientů s dokumentovanou, obsažené perforace a minimální klinické příznaky., To platí zejména u pacientů s perforací zjištěnou bezprostředně po zásahu, kde je znám čas perforace a pacient byl NPO.

původní charakteristiky upřednostňující nefunkční řízení byly definovány Cameronem a později rozšířeny Altorjayem. Patří včasná diagnóza, perforace v krku či mediastina s odtokem zpět do jícnu, absence onemocnění jícnu (benigní nebo maligní), a minimální příznaky., Výsledek v populaci pacientů s tyto příznivé klinické a radiologické vlastnosti je vynikající s nonoperative management ve srovnání s výsledky chirurgické opravy.

chirurgická léčba

endoskopické nasazení odnímatelného, zakrytého stentu jícnu způsobilo revoluci v léčbě perforace jícnu. Několik zpráv zdokumentovalo proveditelnost použití stentu při perforaci jícnu. Největší užitečnost stentů je v perforaci středního až distálního jícnu., Optimálně by proximální a distální přistávací zóny pro stent měly být v normální tkáni jícnu. Nakonec krytý stent intra-luminálně obchází perforaci, zabraňuje další kontaminaci mediastinu a pleury a umožňuje hojení stěny jícnu. Samotný stent však není vždy dostačující jako jediná terapie perforace jícnu. Zásadní význam má také adekvátní debridement a odvodnění kontaminovaných prostorů a nezáviděníhodné tkáně.,

bez ohledu na technický přístup zvolený pro řízení perforace jícnu zůstávají hlavní principy terapie stejné. V závislosti na institucionální zdroje a zkušenosti lékaře, odvodnění zamořené pleurálního prostoru nebo mediastina může být dosaženo prostřednictvím image-provázený techniky nebo thoracoscopically; v závažných případech, formální torakotomie a dekortikaci plic může být nutné k dosažení adekvátní plicní expanze.,

Chirurgická terapie

hlavní výhodou chirurgické průzkum perforace jícnu je možnost řešit všechny aspekty spojené s perforací: vizualizace perforace, opravy, resekce, nebo zneužití, odvodnění a debridement okolních devitalizovanou tkání, základní patologie jícnu; a přístup pro enterální výživu. Výběr chirurgické terapie však vyžaduje zkušenosti a úsudek při výběru pacienta a chirurgickém přístupu., Přesné předoperační lokalizace zranění a optimalizace kardiopulmonální funkce jsou nezbytné při plánování vhodné operativní strategie a expozice. Důležité je, že doba perforace a přítomnost jakékoli poruchy jícnu (achalázie, striktura nebo nádor) dále zpochybňují operační plánování chirurga.

Zatímco obecné zásady primární opravu perforace jícnu zůstávají stejné pro všechny segmenty jícnu, rozsah intervence se liší v oblasti krční, hrudní a břišní perforace jícnu., Po expozici poranění jícnu je myotomie prodloužena proximálně a distálně, aby byla zajištěna úplná kontrola perforace sliznice. Sliznice je pak aproximována přerušenými jemnými vstřebatelnými stehy. Svalová vrstva je pak uzavřena přes opravu sliznice jako druhá vrstva.

samotná drenáž může stačit pro perforaci děložního hrdla, zejména pro ty, které je obtížné vystavit nebo opravit., Primární Oprava hrudního nebo břišního segmentu jícnu je náročnější, v závislosti na době perforace, přiměřenosti tkání pacienta a jakékoli patologii jícnu.

dvouvrstvé uzavření hrudní jícnu je často podepřeny s mezižeberní sval klapka, perikardu, nebo omentum, a břišní jícnu může být posílena s žaludeční fundus o stavbě Dor, Paruku, nebo Nissen fundoplikace., Složitost chirurgického rozhodování je rozšířena v přítomnosti onemocnění jícnu, jako je achalázie, poruchy motility jícnu, striktury nebo malignita. Za přítomnosti těžké dysfunkce jícnu nebo malignity před perforací může být nejlepší pokračovat v resekci jícnu a následné rekonstrukci vhodným potrubím. Zapojení zkušeného chirurga jícnu do tohoto prostředí je neocenitelné.

jaký je diagnostický přístup, pokud toto počáteční hodnocení nezjistí příčinu?,

Cross-sekční vizualizace krku, mezihrudí a horní části břicha během kontrast esophagogram je vysoce citlivý (>90%) při identifikaci extra-luminální vzduch a kapaliny sbírky, a proto by měla být zpočátku studie volby ve stabilní a spolupráce pacienta. Počítačová tomografie je velmi užitečná u pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit formální kontrastní polykání.,

v Případě, že diagnóza perforace jícnu je stále v otázce, pečlivě provedena flexibilní endoskopie byla spojena se 100% citlivostí a 83% specificitu v diagnostice perforace jícnu. Navíc endoskopie má výhodu přímé vizualizace sliznice, slzy, perforace, patologické léze, a zásad, což dále pomáhá v léčbě pacientů s jícnu, perforace.

jaké jsou důkazy?

Nesbit, JC, Sawyers, JL. „Chirurgická léčba perforace jícnu“. Am Surg. vol. 53. 1987. s. 183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, s, Lee, L. „vyvíjející se možnosti v řízení perforace jícnu“. Ann Thorac Surg.vol. 77. 2004. s. 1475-83. (Nejkomplexnější přehled perforace jícnu v posledním desetiletí. Recenze literatura perforace jícnu od diagnózy až po léčbu a poskytuje údaje o výsledcích různých ošetření.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. „Perforace jícnu u dospělých: agresivní, konzervativní léčba snižuje morbiditu a úmrtnost“. Ann Surg.vol. 241. 2005. s. 1016-21., (Jedna z prvních zpráv dokumentujících proveditelnost nefunkčního řízení perforace jícnu. Zejména, agresivní intervenční přístup byl použit s více studií imagine a postupy řízené obrazem.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. „Chirurgická řízení Boerhaave“s syndrom v terciárním oesophagogastric centrum“. Ann R Coll Surg Engl. svazek. 91. 2009. s. 374-80. (Článek popisuje moderní chirurgickou terapii spontánní perforace jícnu.)

Shaker, H, Elsayed, H, Whittle, i, Hussein, S, Shackcloth, m., „Vliv“ zlatého pravidla 24-h“ „na prognózu perforace jícnu v moderní době“. Eur J Cardiothorac Surg.vol. 38. 2010. s. 216-22. (Význam včasné diagnostiky a intervence je popsán v tomto článku. Diagnostika perforace jícnu a zahájení léčby během prvních 24 hodin od události, byl nejvíce konzistentním prediktorem příznivých výsledků v literatuře.)

Kavic, SM, Basson, MD. „Komplikace endoskopie“. Am J Surg. vol. 181. 2001. s. 319-32. (Iatrogenní perforace se stala nejčastější příčinou perforace jícnu., Tento článek popisuje komplikace endoskopie.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. „Současné řízení perforace jícnu“. Operace. svazek. 146. 2009. s. 749,55; diskuse 755-6. (Novější rozsáhlá retrospektivní recenze výsledků perforace jícnu v jedné instituci. Autoři se pokoušejí vytvořit klinické skóre předpovídající výsledek a slouží jako průvodce terapií.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. „Umístění stentu jícnu pro léčbu iatrogenní intrathorakální perforace jícnu“. Ann Thorac Surg.vol. 83., 2007. s. 2003-7.

Kim, AW, Liptay, MJ, Snow, n.“užitečnost stentů silikonového jícnu při řízení zpožděných komplexních poruch jícnu“. Ann Thorac Surg.vol. 85. 2008. s. 1962-7.