Účinnost a Toxicita: Přezkoumání Literatura
i když PBT vyvolal velké nadšení, jeho užitečnost může být nejlepší potvrzena klinických studiích. Bohužel neexistují žádné randomizované studie dokončené, které by přímo porovnávaly 3D-CRT nebo IMRT s PBT, a proto se musíme spoléhat hlavně na jednoramenné studie.,
Loma Linda University Medical Center (Loma Linda, CA) byl první centrum otevřít nemocnici na bázi proton zařízení v roce 1990 a ohlásil první velký single-arm zkušenosti.13 autoři analyzovali 1255 pacientů, 731, z nichž obdržel 3D-CRT, plus boost s PBT a 524 z nich obdržel PBT pouze. Zahrnuti byli pacienti s nízkým, středním a vysoce rizikovým karcinomem prostaty. Použití americká společnost pro terapeutické radiologie onkologie konsensuální kritéria, 5-a 8-leté biochemické selhání zdarma (BCFF) přežití bylo 75% a 73%, resp., Ještě důležitější je, že tam byly velmi nízké míry radiační terapie onkologické skupiny stupně 3 nebo vyšší nemocnost: 1% urogenitální (GU) a 0,2% GI. Abychom uvedli tato čísla do perspektivy, pacienti léčení IMRT v naší instituci měli 6% GU a 1% GI stupeň 3 nebo vyšší morbiditu.14
Proton Research Oncology Group 9509 testovala hypotézu, že zvýšení dávek záření dodaných mužům s rakovinou prostaty v raném stádiu by zlepšilo klinické výsledky.15 nicméně, to dosáhlo více než tento stanovený cíl, protože zahrnoval PBT boost po fotonové terapii., Byli zahrnuti muži s rakovinou prostaty T1B-T2b a PSA ≤ 15 ng / ml. Všech 393 mužů dostalo 50,4 Gy s fotony v 1,8 Gy frakcích do prostaty a semenných váčků. Pacienti byli randomizováni, aby dostávali zvýšení PBT buď 19, 8 GyE nebo 28, 8 GyE ve frakcích 1, 8-GyE. Žádný pacient nedostal terapii potlačením androgenů radiační terapií. Na 10 let, Phoenix Konsenzus Definice biochemického selhání (BF) sazby byly 32% versus 17% u konvenční a vysokou dávku záření, respektive (P < .001)., Dvě procenta pacientů v obou ramenech zkušený pozdní stupeň ≥ 3 GU toxicity, a 1% pacientů ve skupině s vysokou dávkou ruku zkušení pozdní stupeň ≥ 3 GI toxicity. Na rozdíl od studií eskalace dávky prováděných s 3D-CRT byla tato eskalace dávky PBT dosažena bez zvýšení pozdní morbidity moči nebo konečníku stupně ≥ 3, Jak je uvedeno v tabulce 1.
Coen a colleagues16 provedli srovnávací retrospektivní analýzu pomocí metodiky porovnávané s případy. 8-leté Bf sazby, s použitím definice Phoenix, byly 7,7% a 16,1% pro PBT a brachyterapie, resp., Tento rozdíl nebyl významný, pokud byl rozvrstven rizikovou skupinou (P = .42).16
V multi-institucionální budoucí fáze II PBT hodnocení se zaměřením na rektální toxicity, ne pacienti prodělali akutní nebo pozdní stupeň 3 rektální toxicity, a pouze 1% pacientů mělo pozdní stupeň 3 močových toxicity pomocí National Cancer Institute (NCI) Common Toxicity criteria.17 3letá míra přežití Phoenixu BCFF byla 94% u kohorty pacientů s nízkým a středním rizikem rakoviny prostaty, pouze 28% z nich dostalo jakoukoli hormonální terapii.,
Mendenhall a kolegy18 publikovali rané výsledky tří prospektivních studií PBT pro rakovinu prostaty s nízkým, středním a vysokým rizikem. V této studii každá riziková skupina podstoupila Samostatně předepsaný léčebný plán, přičemž pouze vysoce riziková skupina dostávala androgenní deprivaci. 2leté přežití bez progrese pro celou kohortu je 99%, zatímco toxicity stupně 3 GU a GI byly podobné u 1, 8% (všechny byly přechodné) a 0, 5%., I když nejsou přímo srovnatelné, zdá se, že tyto výsledky toxicity jsou příznivější než výsledky běžně hlášené u 3D-CRT nebo IMRT.
nedávno dvě dobře propagované retrospektivní analýzy zpochybnily tyto potenciální výhody PBT a získaly obrovské množství publicity. První byla založena na databázi NCI ‚ s surveillance, epidemiology and end results (SEER).19 autoři porovnávali morbiditu a kontrolu nemocí mezi IMRT, 3D-CRT a PBT pomocí porovnávání sklonu., Zjistili, že pacienti, kteří podstoupili IMRT ve srovnání s PBT, byly podstatně méně pravděpodobné, že podstoupit GI-související procedury nebo máte novou diagnózu ve srovnání s těmi, kteří podstoupili PBT, a proto dospěl k závěru, že IMRT byla spojena s nižším GI nemocnosti. Nicméně, mezi několika nedostatky této studie, nejzásadnější bylo, že výsledek náhradníci (tj. nároky na kolonoskopii) byly použity k měření toxicity sazby., To by byla nepřesná náhrada pro jakoukoli populaci, ale je to zejména u pacientů s PBT, z nichž mnozí konkrétně vyhledávají tuto pokročilou technologii a cestují do specializovaného centra. Jedná se o stejnou populaci, která by mohla být také ostražitější ohledně doporučení pro screening kolonoskopie, a proto by dostávala více GI procedur a diagnóz. Kromě toho byla míra diagnóz a postupů GI téměř statisticky odlišná od výchozích hodnot. Tato studie by proto neměla být použita k předávání důležitých informací o morbiditě vyšetřujícím pacientům.,
V druhé studii, Yu a colleagues20 identifikovány 27,647 muži, 553 (2%) z nich užívalo PBT a 27,094 (98%) z nich užívalo IMRT, v rámci Medicare databázi. Ve srovnání s pacienty léčenými IMRT byli pacienti užívající PBT mladší, zdravější a z bohatších oblastí. Střední úhrada Medicare byla $32,428 pro PBT a $18,575 pro IMRT. Ačkoli PBT byla spojena se statisticky významným snížením toxicity GU po 6 měsících (5, 9% vs 9, 5%; P = .03), o 12 měsíců, tam byl žádný rozdíl mezi těmito dvěma (18.8% vs 17.5%; P = .66)., Podobně nebyl po 12 měsících po léčbě signifikantní rozdíl v GI nebo jiné toxicitě. Nicméně, vlastní této analýze byl pokus učinit platné závěry o koncových bodech, že tato databáze nebyla určena k měření. Mnoho parametrů toxicity, které byly zahrnuty, obecně nesouvisí s radioterapií, včetně infekce GU, dysfunkce horních cest a systémových poruch. V této analýze nebyly zohledněny běžné radioterapeutické toxicity, jako je dráždivý močový měchýř, rektální vyprazdňování vedlejších účinků a rektální krvácení, které nevedlo k transfuzi., Včetně toxicity kódy, které nesouvisí s radioterapií při vyloučení více časté nežádoucí účinky by se výsledky objeví více podobné, než jiné.21
několik studií o kvalitě života prokázalo některé výhody pro PBT ve srovnání s konvenčními léčbami, pokud jde o akutní vedlejší účinky, ale ty byly skromné., Multi-instituční studie prospektivně shromážděné kvality života (QoL) údaje porovnat PBT s 3D-CRT a IMRT za použití validovaných nástrojů (Rakovina Prostaty Příznakem Indexy, stupnice a Rozšířené Prostaty Index Composite) k posouzení pacienta-hlášeny střev a močových toxicity.22 pacientů s PBT hlásilo minimální akutní střevní morbiditu, zatímco ostatní dvě skupiny hlásily významný počáteční pokles QoL střev. Do 24 měsíců však všechny tři kohorty hlásily malé, ale klinicky významné poklesy ve střevních QoL., Žádná ze tří kohort nezaznamenala pokles QoL moči po 24 měsících.
riziko vzniku sekundární malignity po radiační terapii, je také obavy, jak populační studie prokázaly zvýšené riziko vzniku některých druhů rakoviny, zejména konečníku a močového měchýře, u pacientů, kteří podstupují EBRT pro rakovinu prostaty.23 PBT vede k výrazně nižší dávce záření do okolních normálních tkání, čímž se snižuje riziko sekundárních malignit., Existuje však určitý zvýšený rozptyl neutronů, který vzniká z těžší protonové částice, což může vést ke zvýšenému riziku sekundárních malignit. Ačkoli velké, populační studie nejsou v současné době k dispozici, zdá se, že současná literatura upřednostňuje PBT. Nedávná studie, která používala modelování rizik k porovnání IMRT a PBT založené převážně na dávkové expozici ohrožených orgánů, odhadla, že PBT snížila riziko sekundárních novotvarů o 26% na 39%.,24 V porovnané retrospektivní kohortové studii Chung a kolegy25 porovnali riziko sekundární malignity u 1450 pacientů léčených PBT v letech 1974 až 2001 v laboratoři Harvard Cyclotron Laboratory (Cambridge, MA) s pacienty léčenými fotonovou terapií v registru rakoviny SEER. Pacienti byli porovnáni podle věku při radiační léčbě, roku léčby, histologie rakoviny a místa léčby s minimem 1 roku sledování. Zjistili, že druhé malignity došlo v jen 6,4% proton pacientů ve srovnání s 12,8% photon pacientů.,25 v aktualizaci autoři upravili pohlaví, věk při léčbě, primární místo a rok diagnózy. Zjistili, že upravený poměr rizika sekundární rakovina se vyvíjí u pacientů léčených s protonové záření v porovnání s fotonovým zářením byl 0.52 (P = .009).26
v souhrnu má PBT významné teoretické dozimetrické výhody oproti fotonu EBRT. Dostupná literatura se skládá hlavně z prospektivních studií fáze II a retrospektivních studií, které ukazují příznivé výsledky léčby lokalizovaného karcinomu prostaty pomocí PBT., I když neexistují žádné randomizované kontrolované studie pro hodnocení v této době, tam je aktuální klinické studii fáze III, open (Protonové Terapie vs IMRT pro Nízké nebo Nízké-Střední Riziko Rakoviny Prostaty; NCT01617161), které pomohou objasnit klinický význam PBT vzhledem k IMRT. To však bude možné pouze tehdy, pokud pacienti přijmout randomizace, což je někdy obtížné pro ty, kteří cestují na dlouhé vzdálenosti, konkrétně s touhou přijímat PBT.