Vážený redaktore,
popisujeme případ hluboké stupor po pokusu o sebevraždu s Zolpidem (Stillnox). 64letý pacient byl přijat do bezvědomí na pohotovost. Podle lékařské dokument přinesl jeho rodina, pacient byl nedávno diagnostikován s APLA syndrom, měl 2 předchozí Dus, poslední, které byly umístěny v týlním laloku, vyústil v kortikální slepota., Jeho žena popsala krátkodobé zhoršení paměti, ztrátu chuti k jídlu a depresivní náladu v posledních několika měsících. Týden před jeho současné přijetí byl pacient hospitalizován na neurologickém oddělení, kteří trpí zmatenost a ztráta paměti; měl CT mozku a EEG provedeno, a jeho Depalept dávka byla zvýšena. Chronicky, léčil se s Depalept, Venlafaxin (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (Hydroxychloroquin), Mirtazapin (Miro), Thioradazine (Ridazine), Atenolol (Normiten), Aspirin a Warfarin., Posádka sanitky oznámila, že našla pacienta v bezvědomí ve své ložnici s prázdnými balíčky neznámých drog roztroušených kolem něj.
při přijetí na POHOTOVOST, pacient ukázal, hemodynamické a respirační stability; vitální funkce byly v normálu, úroveň vědomí byla definována jako stupor nebo kóma (GCS – 6). Fyzikální vyšetření bylo normální, neurologické vyšetření odhalilo bolest umístění bilaterálně, zorničky reagují na světlo, obecné hypotonus a pozitivní Babinski znamení v pravé noze. Nuchální tuhost nebyla pozorována., Kompletní krevní test, plná chemie včetně elektrolytů, krevní plyny a hladiny kyseliny valporové byly pozoruhodné. Výplach žaludku neodhalil žádné léky ani jiné urážlivé látky. Rentgen hrudníku a EKG byly normální. Pacient nevykazoval žádnou odpověď na podávání naloxonu. Během noci pacient zůstal po většinu času v strnulosti, ale reagoval na podávání flumazenilu s krátkými lucidními intervaly.,
první toxikologický screening moči, který byl pacientovi odeslán přibližně 3 hodiny po předpokládané době požití léku, byl shledán negativním pro všechny urážlivé látky včetně benzodiazepinů. Druhý test, provedený ráno, přibližně 20 h po odhadované době požití, vykazoval pozitivní slabý výsledek pro PCP (fencyklidin). V té době se pacient plně zotavil a byl schopen se přiznat ke svému pokusu o sebevraždu požitím přibližně 40 tablet 5 mg Zolpidemu (Stillnox)., Pacient podrobně vysvětlil důvody svého jednání a požádal o psychiatrickou pomoc. Během několika příštích dnů se u pacienta vyvinula těžká aspirační pneumonie, pravděpodobně jako komplikace jeho nízké úrovně vědomí při přijetí. Chronická léčba Zolpidem byla zastavena a pacient byl propuštěn z nemocnice pro další ambulantní sledování.
Zolpidem je účinný non-benzodiazepinový hypnotický sedativum pro krátkodobou léčbu nespavosti. Funguje rychle, obvykle do 15 minut, a má krátký poločas dva až tři hodiny., Farmakologickou aktivitu Zolpidemu výsledky selektivní vazba na centrální benzodiazepinové receptory omega 1 podtypu (Salvà a Costa, 1995), které jsou α1-obsahující GABAA receptory, nalézt především v mozku. Jeho omezená agonistická aktivita na podjednotek α2 a α3 činí zolpidem silné sedativní a hypnotické činidlo s minimální anxiolytickou účinností (Gunja, 2013). Nejčastější nežádoucí účinky patří bolest hlavy, gastrointestinální obtíže a závratě, pravděpodobně horší u starších pacientů, a proto, snížení dávky je doporučeno v této skupině (Drover et al., 2000).,
V recenzi 344 případů úmyslného akutní Zolpidem předávkování zveřejněn v roce 1994, intoxikace lze přičíst jednoznačně k Zolpidem pouze ve 105 případech, u většiny pacientů prokazují, ospalost, a jen velmi málo kómatu nebo respirační selhání (Garnier et al., 1994). Velmi málo případech bezvědomí, z Zolpidem předávkování jsou hlášeny v lékařské literatuře; většina z nich popsat krátkou životností, flumazenilu citlivý kómatu, a ve všech z nich podpůrná opatření vedla k úplnému zotavení (Hamad a Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., V našem případě klinický obraz a historie vyvolaly podezření na předávkování drogami, ale žádný nebyl detekován pomocí standardních nástrojů ER.
Zolpidem lze detekovat hlavně v krvi nebo moči, což je užitečnější při rutinním screeningu drog zneužívání a toxikologie. Detekční okno v moči pro terapeutické dávky se předpokládá kolem 24-48 h a je pravděpodobné, že se zvýší při předávkování nebo otravě (Drover et al., 2000). Nejspolehlivější metodou analýzy je plynová nebo kapalinová chromatografie, přičemž metodou detekce je hmotnostní spektrometrie., Tyto metody jsou drahé, vyžadují pokročilé technologie a nejsou v rutinním použití v pohotovostních odděleních. Častěji nouzové oddělení a kliniky používají testy na bázi protilátek (imunotesty). Tyto jednoduché diagnostické soupravy jsou velmi účinné v tom, že poskytují pečovatelům rychlý pozitivní nebo negativní výsledek pro široké spektrum drog zneužívání.
toxické screening kit použit v naší instituci je Multi Drug kit vyrábí Innovacon™; jeho nižší limity pro benzodiazepiny a PCP jsou 300 ng/ml a 25 ng/ml, respektive., Na celém světě existuje jen velmi málo imunotestů pro specifickou detekci Zolpidemu v moči a jejich specifičnost založená na omezené literatuře existující v této problematice je 25% -90 % (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). Rozumným vysvětlením pro tak vysokou míru falešně pozitivní detekce je stanovení zkřížené reaktivity s metabolity Zolpidem., Zolpidem“s vylučování profilu se liší u dosud neléčených pacientů v porovnání s dlouhodobým uživatelům, a metabolitů tohoto léčiva zdá se, mají rozdílné vylučování profilů v průběhu času, někdy způsobuje vyšší koncentrace specifických metabolitů za delší dobu po požití (Reidy et al., 2011).
Nicméně, Zolpidem sám o sobě není údajně cross reaktivita s standardní léky zneužívání testovány na toxikologické vyšetření, včetně PCP (Piergies et al., 1997)., Speciálně pro PCP, tam jsou 5 zdokumentovány drogy v lékařské literatuře se případné křížové reaktivity s PCP na imunotest na bázi toxikologický screening kit: dextromethorfan, venlafaxin, meperidin, thioridazin, a mesoridazine (Krasowski et al., 2009; Sena et al., 2002). Proto je rozumné dospět k závěru, že v našem případě je pozitivní čtení PCP v moči pacienta přičítáno thioridazinu, který byl pacientovi podán první ráno hospitalizace v rámci jeho chronické léčby., Je důležité si uvědomit, že pacient“s chronickou léčbu venlafaxinem byla zastavena na začátku hospitalizace a obnovena až 3 dnů po přijetí, takže je méně pravděpodobné, že byly falešně pozitivní věc.
Vzhledem k velmi časté užívání Zolpidemu v Usa (a ve světě) to by mělo být považováno za možné etiologie pro stupor nebo kóma v každém pacient vystaven této drogy. Negativní toxikologický screening moči a pozitivní klinická reakce na Flumazenil (a nikoli na Naloxon) by mohly sloužit jako důležité stopy/indikátory pro diagnózu., Naše případová zpráva je navíc v souladu s předchozími publikacemi o thioridazinu jako možné příčině falešně pozitivních výsledků pro PCP v imunotestech na bázi toxických léků.