Zpracování
Léčba pacientů s VVF musí přijmout jejich bezprostřední a ve většině případů, následné chirurgické léčbě. Je nezbytné zvážit nutriční a rehabilitační potřeby pacientů. Pokud je určen opožděný přístup k operaci, je nezbytné se postarat o hygienickou ochranu a pokožku. V 10% případů se píštěl spontánně uzavře po 0.,5-2 měsíce uretrální katetrizace a anticholinergní léčby, zejména pokud je píštěl malého průměru, je detekován brzy nebo nedochází k epitelizaci píštěle. Pokud je diagnóza stanovena pozdě a píštěl má epitelizovanou, může elektrokoagulace slizniční vrstvy a 2-4 týdny katetrizace vést k uzavření . Nicméně, u pacientů s tenkou vesicovaginal septum, velké VVF, nebo ty, s výrazným zánětem kolem píštěle traktu, fulguraci rizika selhání a možností zvětšení velikosti píštěle a devitalizing přilehlých tkání., Fibrinový tmel byl použit jako pomocné opatření k léčbě VVF. Tento materiál může být injikován přímo do píštěle po elektrokoagulaci. Močový měchýř je pak vypuštěn několik týdnů. Terapeutický výsledek tohoto přístupu je výsledkem gelovitou povahu fibrinu, který se zapojuje do otvoru, dokud vrůstání tkáně dochází od okraje píštěle. Fibrinový tmel byl také úspěšně použit v kombinaci s kolagenem jako další „zástrčka“ . Bohužel ve většině případů tyto konzervativní metody selhávají a je zapotřebí provést operaci.,
načasování intervence by se mělo zaměřit na nalezení kompromisu mezi přáním osvobodit pacienta od ztráty moči a počkat na optimální podmínky pro uzavření. Operace by měla být odložena, pokud jsou přítomny devitalizované tkáně, cystitida nebo inkrustace. Klasická strategie je zpožděná oprava, která se provádí po 3-6 měsících, aby se umožnilo hojení jakéhokoli zánětu a edému. Dokonce i zpoždění 1-2 let je rozumné po radiačním poškození. Pravidelné vyšetření je zásadní pro výběr nejranějšího data operace., Prvním krokem před opravou je léčba jakékoli akutní infekce antibiotiky, zatímco zakryté usazeniny musí být odstraněny jak z močového měchýře, tak z pochvy.
argumenty pokračují v otázce, zda je břišní nebo vaginální cesta nejvhodnější pro opravu píštěle. Obecně platí, že jednoduché píštěle jsou léčeny pomocí jednoduchých vaginálních přístupů, zatímco komplexní píštěle jsou běžně léčeny buď vaginálně pomocí myokutánní chlopně nebo pomocí břišního přístupu. Většina gynekologických chirurgů upřednostňuje vaginální přístup., Tento přístup minimalizuje operační komplikace, pobyt v nemocnici, ztráta krve, a bolest po zákroku a stále dosahuje úspěšnosti při porovnání s abdominální přístup . Současně však může být spojena s vaginálním zkrácením a tvorbou mrtvého prostoru, kde se může vyvinout infekce a zánět ., Kontraindikace vaginálního přístupu patří: hrozně ztvrdlé vaginální epitel kolem píštěle, malé kapacity, nebo špatně kompatibilní močového měchýře, opravy vyžadující reimplantace močovodu, zapojení dalších pánevních struktur, vaginální stenózy, nebo neschopnost získat správné expozice . Operace transabdominal O ‚ Connor byla dosud nejvíce akceptovanou metodou opravy supratrigonální píštěle., Tradiční O ‚ connor provozu od suprapubické přístup extraperitoneální pitva retropubický prostor pitvat močového měchýře, následuje dlouhé sagitální cystotomy (bivalving měchýře) až do fistule je dosaženo. Fistulózní trakt je vyříznut, následovaný dvouvrstvým uzavřením po transpozici tkáně mezi močovým měchýřem a vaginálními stěnami. Břišní přístup byl doporučeno pro: (1) vysoká zatažené píštěle v úzkém pochvy, (2) píštělí, které jsou v bezprostřední blízkosti močovodů, (3) případy spojené s pánevní patologie, a (4) více píštělí ., Kromě toho má břišní přístup dobré výsledky s trvalým úspěchem (85-100 %) . Transperitoneální přístup nabízí příležitost pro široký průzkum a použití peritoneálního nebo omentálního štěpu při řízení větších píštělí. Pokud je spojena intraabdominální patologie, břišní přístup umožňuje souběžné postupy. Transperitoneální přístup je nezbytný, pokud je přítomna jiná intraperitoneální patologie nebo pokud došlo k předchozím neúspěšným pokusům, tuhé vaginální stěně nebo potřebě břišního interposed štěpu., V každém případě vložená tkáň slouží k vytvoření další vrstvy v opravě, k vyplnění mrtvého prostoru a k přivedení nového přívodu krve do oblasti. Jako takové se nejčastěji používají při opravě radiačních píštělí nebo k omezení zjizvení a snížení stresové inkontinence po píštěle u pacientů s píštělí uretry a močového měchýře.
VVF vyvinutý v vyzařované tkáni by měl být vždy opraven pomocí čerstvého přívodu krve, jako jsou klapky., Ve většině případů v důsledku anatomických změn je postup jak vaginální, tak břišní, ale pokud je anatomie zachována, měl by být vždy nejprve zvážen vaginální přístup s klapkou. V některých případech chirurgická oprava VVF selže opakovaně, pravděpodobně kvůli existující pánevní malignitě, vážnému poškození zářením a/nebo velké ztrátě měkkých tkání, zejména při nastavování porodnické píštěle. Někteří pacienti navíc nemusí být jednoduše kandidáty na opravu kvůli koexistujícím zdravotním morbiditám., U výše uvedených skupin lze uvažovat o odklonu moči, a to buď ve formě močového potrubí nebo nádrže kontinentu. Píštěle u pacientů, kteří nejsou kandidáty na chirurgický zákrok, mohou být řízeny perkutánní ureterální okluzí a trvalou nefrostomií . V rozvojovém světě, kde katetry a stomické spotřebiče jsou buď příliš drahé, nebo zcela nedostupné, continent urinary diversion, nebo inkontinentní urostomies jsou často není praktické, které představují etické otázky s alternativní léčby ., V těchto situacích má vnitřní odklon moči s ureterosigmoidostomií určitou aplikaci u pacientů s nestrukturovatelnými dolními močovými trakty. Mělo by být uznáno jako poslední možnost operace kvůli jeho významnému metabolickému a neoplastickému potenciálu.
Velmi vysoká nebo velké VVFs buď v těsné blízkosti ureteric otvory nebo jsou-li spojeny s hydronefróza, hydroureter, nebo močových ascites nebo chybí poševní manžety jsou považovány za složitých píštělí a vyžadují transabdominální transvesical přístup., Úspěšné řízení takových píštělí je do značné míry závislé na uvážlivém použití interpozičních klapek. Omentální klapka je nepochybně nejvšestrannější; může být použita v břišních a kombinovaných břišních vaginálních procedurách. Operace musí být provedena v center of excellence a otázky týkající se adekvátnosti chirurgické zkušenosti, technické odbornosti, ošetřovatelské péče a zařízení pro krevní transfúze je třeba řešit před pokusem o komplexní vesicovaginal opravy.,
laparoskopická Oprava vesikovaginální píštěle bez otevření močového měchýře a použití intrakorporálního šití a interpositioningu omentum je u vybraných pacientů proveditelným postupem. Bude to užitečný doplněk k transvaginální opravě píštělí, pokud se sníží chirurgická morbidita otevřeného břišního přístupu. Laparoskopická Oprava VVF je nejužitečnější ve stejných scénářích jako transabdominální Oprava, například při nastavení vysokého VVF, ve kterém by vaginální operace byla anatomicky náročná., I když laparoskopické přístup v rukou experta může poskytnout vysokou úspěšnost, to je široce praktikována v důsledku nákladů a značné učení křivky uložené intracorporeal laparoskopické šití, požadavek na VVF opravy, což je pokročilá dovednost mnoho lékařů nedostatek . Úspěšná Oprava robotické VVF byla poprvé ohlášena v roce 2005 . Byla popsána technika pěti portů pomocí vaginálního balení k udržení pneumoperitonea v celém případě . Úspěšné uzavření bylo potvrzeno retencí pneumoperitonea po odstranění vaginálního balení., Výhody robotické techniky zahrnují trojrozměrné vizualizace, prudce vystřelil instrumentace snížení závažné úhlení potřebné pro laparoskopickou VVF opravy a technicky jednodušší intracorporeal uzel vázání. Je pochybné, že jediný postup se objeví jako optimální chirurgický zákrok pro všechny pacienty s VVF, vzhledem k variabilitě povahy stavu, pacientů, u kterých k němu dochází, a odbornosti jednotlivých chirurgů.