Equinus často leží u kořene široké škály nohu a kotník podmínky i výskyt deformity není všeobecně uznávána. Tento autor uvádí výskyt equinus a sdílí jeho pohledy na jeho dopad, relevantní chirurgické aspekty a výhody endoskopické gastrocnemius recese.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, kapsulitida, adductovarus kontraktura páté číslice, pes valgo planus, hypermobilita prvního ray, hammer číslice syndrom, clinodactyly, boční sloupec syndrom, sesamoiditis a plantární fasciosis jsou všechny běžné podmínky nohy. Co mají všichni společného? Nejčastěji dochází k doprovodnému omezení dorsiflexe kotníku: equinus.1,2
všeobecně se uznává, že equinus může být způsoben několika různými etiologiemi., Tyto etiologie patří:
• kostní blok mezi hlezenní kostí a distální holenní kosti (kostní equinus);
• kontraktura nebo těsnost soleus svalu (soleal equinus);
• kontraktura nebo těsnost soleus a gastrocnemius svalů (u lýtkového svalu-soleal equinus);
• izolované těsnost gastrocnemius svalů (gastrocnemius equinus); a
• kompenzační ztráta hlezenního kloubu rozsah pohybu pro některé další podmínky, jako je pes cavus (pseudoequinus).
podle mých klinických zkušeností představuje těsnost gastrocnemius přibližně 85 procent všech equinus., V ortopedické a podiatrické chirurgii však není všeobecně přijímáno, že gastrocnemius equinus je primárně kauzální v mnoha výše uvedených běžných podmínkách pedálu.,
V roce 2002 Journal of Bone a Kloubu článek, DiGiovanni a kolegy výmluvně stát následující:1
„s Výjimkou několika stále kontroverzní příklady plantární fasciitis, přednoží ulcerace u diabetiků, nebo progresivní hallux valgus nebo ploché nohy, vztah mezi těsnost povrchní zadní prostor a progresivní patologické změny nohy v non-spastická jedinců byla přehlížena zcela ortopedické společenství., V ostrém kontrastu, větší pozornost byla věnována tomuto jevu v podiatrické literatury během posledních tří desetiletí …“
Nicméně, to je moje tvrzení, že i v podiatrické chirurgii, equinus účty pro drtivou většinu pedál patologie a je do značné míry ignorována, i když jeden váží přes přesnou diagnózu a důkladné pochopení biomechanických.
základní léčba equinus s minimálně invazivní, endoskopické gastrocnemius recese (EGR) technika může účinně léčit globální patologii., Endoskopické gastrocnemius recese nebude často zničující následky člověk vidí s rozsáhlými přednoží rekonstrukce a snižuje pooperační morbiditu spojenou s těmito rozsáhlejší operace. Kromě toho postup eliminuje deformující příčinnou sílu, která pravděpodobně přispěje k probíhající patologii.
Co Jeden Průzkum Odhalil, O Equinus Diagnostiku A Léčbu
například, před několika lety Podiatrie Dnes provedl průzkum na diagnostiku a léčbu equinus (viz http://tinyurl.com/43peeqc )., Průzkum dokončilo dvě stě šedesát devět lidí. Pouze 5,58% (17 respondentů) nikdy diagnóza equinus. Dvě stě padesát čtyři (94.42%) z 269 respondentů diagnostikována stav měsíční 97 (36%), takže diagnóza více než 10 krát za měsíc, 59 (22 procent) šest až 10 krát za měsíc, a 98 (36 procent) diagnostikování stavu jednoho do pěti krát za měsíc.
na otázku „jak často chirurgicky léčíte equinus?, „Odpovědělo 147 respondentů „nikdy“ (54, 65 procenta), zatímco 113 odpovědělo „ano“ ve 25 procentech nebo méně jejich případů.,
je zřejmé, že stále existuje obrovská koncepční propast, která dnes existuje mezi uznáním a chirurgickou léčbou equinus, o čemž svědčí tento malý vzorek chirurgů nohou. Devadesát sedm procent diagnostikuje, ale pouze 54 procent chirurgicky léčí stav, někdy velmi zřídka. Existuje několik důvodů pro to s ohledem na přesvědčivé rozsáhlé klinické důkazy a množství literatury, která silně podporuje biomechanické vztah mezi nedostatkem dorsiflexe hlezenního kloubu a rozvoj pedál patologie.,
Blíže Podívat Na To, Prevalence A Dopady Equinus
za Prvé, pojďme se znovu podívat na prospektivní studie DiGiovanni a kolegy, aby viděli, jak převládající equinus je u pacientů s nohou patologie.1 autoři hodnocena kontrolní skupina 34 pacientů, kteří nikdy neměli nohy patologie a 34 pacientů, u kterých byly „izolované“ přednoží nebo midfoot bolest. Vyšetřili 1000 pacientů, aby získali toto 34 kvůli jejich kritériím vyloučení. Vědci vyloučit žádného pacienta s neurom nebo neurologické podmínky, žádné hindfoot nebo kotník patologie nebo nesčetné množství dalších důvodů.,
autoři zjistili, že pokud se používá méně než 10 stupňů dorsiflexe s kolenem rozšířené jako normální, 88 procent pacientů s patologií měl equinus ve srovnání s 44% v kontrolní skupině.1 při použití pouze 5 stupňů nebo méně jako „normální“ dorsiflexe mělo 65 procent patologické skupiny equinus versus 24 procent kontrolní skupiny.
jaká by byla čísla, kdyby jejich kritéria výběru nebyla založena na izolované patologii nohou, ale zahrnovala globální patologii?, Je velmi pravděpodobné, že procento pacientů s patologií a equinusem by bylo vyšší než 88 procent.
na podporu tohoto tvrzení je prospektivní studie 174 po sobě jdoucích pacientů z roku 209, kteří splnili kritéria výběru.3 byly rozděleny do následujících skupin: bolest zad, střední bolest nohou, bolest bočních nohou a smíšená etiologická bolest. Ze 174 pacientů mělo 168 (97 procent) méně než 3 stupně dorsiflexe.,
možná největší důvod, proč je gastrocnemius equinus nebo celý equinus v této věci neléčen, je prostě kvůli našemu současnému paradigmatu chirurgického tréninku a porozumění. V roce 2008 Podiatry dnes článek jsem spoluautorem, i související rozhovor jsem měl s Thomasem Sgarlato, DPM.4 Dr. Sgarlato sdílel následující:
„… v roce 1963, Root dělal tendo-Achilles lengthenings a McGlamry dělal jazyk do drážky gastrocs, když jsem zjistil, že jste mohli jen uvolnit středový u lýtkového svalu., Podiatrie byla tehdy v temném věku a neměli jsme nástroje, jak na ni reagovat (equinus) … problém je trénink. Je-li více podiatrické chirurgové naučili techniku, a to zejména s endoskopický přístup, že jsme neměli více lidí by to pomohlo.“(Viz www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Pokud výše uvedené výsledky výzkumu jsou reprezentativní pro celou profesi, pak je nemožné, aby atribut relativní nedostatek chirurgické léčby při stanovení diagnózy, rozpoznání a pochopení stavu., Již v roce 1971 Subotnick odvážně a přesně uvedl, že equinus „je největším producentem symptomů v noze.“2
zvažte následující přesvědčivé skutečnosti.
• Equinus je jediným největším rizikovým faktorem pro plantární fasciózu s 23,3 násobným kurzovým poměrem pro vývoj stavu.5
* studie DiGiovanni z roku 2002 ukázala, že 88 procent pacientů s patologií nohou má equinus.1
• Bowers a Castro klinicky pozorován 50 až 60 procent výskytu equinus u všech pacientů vyšetřit u nohou nebo kotník problém.6
• Hill zjistil, že 96.,5 procent pacientů, kteří měli bolesti nohou, mělo equinus.4
* zvýšené napětí v Achillovy šlachy se přenáší přímo na zvýšené napětí v plantární fascii.7
• Lavery, Armstrong a Bolton hodnoceny 1,666 po sobě jdoucích pacientů s diabetem a našel ty s equinus (a jejich definice equinus byl 0 stupňů dorsiflexe) měl trojí možnost zvýšené peak plantární tlaky, které jsou známo, že zvyšuje pravděpodobnost vředů.,8
• V 30 dětí s neuro-spasticity, kteří byli nejprve vyhodnoceny a poznamenal, že nemá žádné deformity nohy před weightbearing, 19 vyvinutý hallux valgus po chůzi, zatímco dalších 11 vyvinul aditované přednoží.9 Tento důkaz sám poskytuje nezvratný důkaz, že equinus je vyvolávajícím faktorem v rozvoji přednoží patologie.
ano, existuje argument pro konzervativní péči., Nicméně, když gastrocnemius equinus je výrazně přítomen s přidruženým impozantní přední globální deformace, je tam opravdu něco, konzervativní o provedení rozsáhlé rekonstrukce přednoží bez řešení těsnost zadní povrchní část nohy?
Grady a Saxena vykazovaly zlepšení pouze o několik stupňů po různých úrovních a časech protahování svalu gastrocnemius.,10 Evans ve skutečnosti ukázalo, že pouze šest z 20 pacientů bylo schopno dosáhnout 10 stupňů dorsiflexe po použití nočních dlah v rozmezí od šesti týdnů do jednoho roku.11
to přináší dvě důležité otázky. Nejsou to pacienti s významnou demonstrativní patologie pravděpodobně potřebovat více než 3 stupně zlepšení dorsiflexe ke zlepšení jejich mechanické přetížení? Opravdu potřebujeme natáhnout sval nebo aponeurozu?, Tahové síly, které by bylo nutné protáhnout fascie by daleko vyšší než síla potřebná k udržení normální vazů a šlach integritu midfoot během úseku.12,
Klíč Chirurgické Úvahy
Historicky, chirurgické paradigmatu k léčbě equinus, i když dobře ohraničené, nevyvinul korelovat se zlepšením v současné chirurgické techniky.
Equinus může být obtížné měřit nebo Hodnotit klinicky od praktického lékaře k praktickému lékaři. Jak DiGiovanni upozorňuje, klinici jsou přesní 97.,2 procenta času, pokud je kontraktura equinus definována jako méně než 10 stupňů dorsiflexe.Přesnost 13 klesne na 77, 8 procenta, pokud je měřítkem 5 stupňů. Z pragmatického úhlu, kromě obrovské množství literatury, která podporuje potřebu 10 stupňů dorsiflexe v úrovni kotníku pro normální biomechanické funkce, lékaři by samozřejmě být přesnější při posuzování, zda má pacient méně než 10 stupňů dorsiflexe s kolenem prodloužena.,
klinicky jednotliví praktici snadno a přesně diagnostikují, ale hodnocení skutečného počtu stupňů se může u různých praktiků značně lišit. Popis manévru Silfverskiold byl pro praktiky dobře vymezen, aby určil, jaký typ koňovitého je přítomen. Je důležité si uvědomit, že když tam není dorsiflexe k dispozici s kolena ohnutá a jeden určila kostní blok, tam je téměř vždy potřeba pro zadní měkkých tkání uvolnění po chirurgické odstranění kosti impingement jako triceps surae jsou smluvně.,
Když přijde k chirurgické rekonstrukce pro podmínky, jako je hallux valgus, kladivo číslice syndrom, metatarsalgia, kapsulitida, ploché nohy, zadní holenní šlachy, syndrom nedostatečnosti, Morton je past, hallux limitus/rigidus, plantární fasciosis, Charcot artropatie, Achilles tendinosis/zadní nebo patní exostóza, jeden by měl vážně uvažovat o souběžné gastrocnemius recese nebo dokonce provádět před plánovanou chirurgickou rekonstrukci.,
Když přijde na komplexní deformity přednoží, to byla moje zkušenost, že pečlivě plánované sériové operace a provádění gastrocnemius recese jako primární postup snižuje skutečné množství chirurgických zákroků a často zcela eliminuje potřebu druhé operace. Doporučuji přehodnocení stavu přední nohy tři až šest měsíců po uvolnění povrchového zadního prostoru., V mnoha případech, přednoží odeznění příznaků k místu, kde další chirurgické zákroky jsou prostě není nutné, nebo, pokud je stále patologie, je tam mnohem menší míře vyžadují méně narušení tkání.
Toto je dobře vidět u pacienta, který má stížnosti mírně smluvně menší číslice, neuritic příznaky, jako Morton je uvězněna v jedné nebo obou meziplášti a difuzní hyperkeratóza plantární přednoží.14 je konzervativní, mnohem jednodušší a méně zapojené, aby pacient podstoupil minimálně invazivní endoskopickou recesi gastrocnemius., To umožňuje plnou, okamžitou váhu v botě ve srovnání s panmetatarzálními osteotomiemi, postupy více úrovní pro menší digitální kontrakturu a resekci společného plantárního digitálního nervu nebo dvou.
neexistuje srovnání pooperační morbidity spojené s každým z těchto dvou různých přístupů. Je neuvěřitelné, jak často nemoci předních nohou zmizí jen několik měsíců po recesi gastrocnemius. Často, plánované sériové nebo představil chirurgický přístup je prostě není potřeba s obnovení normální přednoží a rearfoot biomechanické funkce., Když člověk vysvětluje tento koncept pacientům, obvykle to snadno přijmou.
Co Byste Měli Vědět O Provádění Endoskopické Gastrocnemius Recese
výhody endoskopického přístupu k gastrocnemius recese nejsou omezeny pouze na méně invazivní povaze zákroku, ale i k tomu, že jeden může snadno provést s pacientem v poloze na zádech, a to nezvyšuje peroperační čas pro chirurga. Dříve jsem popsal svou chirurgickou techniku pomocí systému Endotrac (Instrutek).,4 od té doby došlo k relativně malým změnám techniky. Nicméně, jak s nějakou chirurgické techniky, zvýšená chirurgické zkušenosti v kombinaci s kritické posouzení vedlo k další vylepšení, které jsem se naučil, jak ve výuce techniku, jakož i provádění.
Od exaktní přesnost je nutné pro ideální anatomické umístění endoskopické přístroje v každém endoskopická operační technika dovolit maximální výsledky, existuje několik perel, které mohou pomoci chirurga., V publikaci z roku 2005 jsme představili výsledky kadaverické anatomické studie 28 nabalzamovaných vzorků.15 byli jsme schopni popsat „endoskopickou zónu“ pro správné umístění kanyly pro endoskopickou recesi gastrocnemia. Je třeba poznamenat, že v kontrastu k endoskopické dekomprese intermetatarsal nervy a endoskopické plantární fasciotomii, tam je víc prostoru pro umístění endoskopické gastrocnemius recese instrumentace, zatímco stále schopen provést postup úspěšně.,16-19
chirurgická technika by měl začít s posilováním lokální anatomie s prohmatání „okraji“ mediální aspekt gastrocnemius fascie na mediální aspekt tele rámci „endoskopické zóny.“To je místo, kde by měl být umístěn mediální portální řez. Oddělení s tupou disekcí podkožního tuku umožňuje chirurgovi nahmatat hustou tkáň aponeurozy.
mezi dermis a touto tkáňovou rovinou je obvykle minimální (2 až 5 mm) podkožní tuk., U některých pacientů neexistuje prakticky žádná podkožní tkáň a průchod instrumentace vypadá, že je těsně pod kůží. Po vytvoření této chirurgické roviny lze použít výtah k oddělení podkožního tuku od povrchového povrchu aponeurozy.
provedení tohoto kroku uvážlivě usnadňuje maximální ochranu surového nervu před zraněním. Chirurg však musí být opatrný, protože k poranění nervů může dojít i při nejpřesnější a nejjemnější chirurgické technice., Vzhledem k tomu, že je to jen kožní nerv s malým množstvím inervace, a že je biopsie a dárce volby, riziko je poměrně malé ve srovnání s maximální přínos pro zlepšení biomechaniky pro pacienta.
Pravda sural nerv zranění dochází jen zřídka, téměř vždy bez jakýchkoliv následků, s výjimkou pro „necitlivost“, ale pacient může skončit s amputační neurom, který může vyžadovat revizní operace. Neuropraxie surového nervu je běžná., Nicméně kvůli následné trakci surového nervu se zvýšeným rozsahem dorsiflexe je to téměř vždy přechodné a mizí během šesti až osmi týdnů.
Jakmile budete mít umístěn na přístrojové vybavení, je doporučeno začít přetnutí aponeuróza z mediální na laterální jak tam je často jen třeba na středový jeden-třetí vydání k dosažení požadované úrovně dorsiflexe. Pokud je třeba snížit více tkáně, může být založeno na intraoperačním posouzení chirurgem., Mnohokrát, v těžkých případech, byla moje zkušenost, že je zapotřebí úplné mediální až boční uvolnění.
Základní Pooperační Perly
pooperačním vedení endoskopické gastrocnemius recese technika je podřízena míře vyžadována podle jiných současně prováděné postupy. Pokud člověk provádí pouze izolovanou endoskopickou recesi gastrocnemius,pak pacienti mohou okamžitě nést váhu ve vysoké chůzi. Povzbuzujte pacienta, aby odstranil botu a provedl jemný aktivní pohyb kotníku, nohy a dolní nohy., Odlévání nebo jiná úplná imobilizace se nedoporučuje, protože by to mohlo zvýšit možný vývoj hluboké žilní trombózy.
během posledních dvou let můj pooperační režim zahrnuje použití přerušovaného kompresního a chladicího zařízení, které výrazně snížilo pooperační edém a nepohodlí. Přednostně by měl pacient používat přístroj v den operace. Endoskopická recese gastrocnemius je obvykle minimálně bolestivý postup, pokud ji člověk provádí správně.,
Shrnutí
Chirurgové, kteří přidat chirurgická léčba equinus (ať už endoskopické nebo otevřené), aby jejich instrumentáře, pokud již není přítomen, bude najít optimalizace pacient chirurgické výsledky a větší spokojenost pacientů. Pro mnoho chirurgů to bude vyžadovat obrovský posun mentálního paradigmatu, ale podle mého názoru ohromující zlepšení výsledků pacientů učiní chirurga rád, že přijal zdánlivě obtížnou změnu.,
minimálně invazivní endoskopické gastrocnemius recese technika umožňuje lepší dolní končetiny biomechanických funkcí, které se často odstraňuje nutnost dalších chirurgických postupů, z nichž mnohé mají výrazně zvýšené pooperační morbidity. Navíc, protože endoskopická recese gastrocnemius často umožňuje odstranění toho, co si pacienti mysleli, že by bylo nutné z plánované chirurgické rekonstrukce, někdy vnímají postup jako relativně „neinvazivní“.“
Dr., Barrett je Adjunct profesor v rámci programu Arizona Podiatric Medicine na středozápadní University College of Health Sciences. Je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníku.
Dr. Barrett je placeným lékařským poradcem společnosti Instratek, Inc., který vyrábí přístrojové vybavení používané v této endoskopické technice recese gastrocnemius. Nemá žádný finanční vztah s Maldonado Medical, společnost, která vyrábí systém TEC.
pro další čtení viz “ jakou roli hraje Equinus v bolesti paty?,“v listopadovém čísle Podiatrie 2008 dnes“ relevantní ukazatele o postupech Equinus „v čísle z června 2007 nebo“ klíčové poznatky o roli Equinus v bolesti nohou “ v čísle z května 2007. Chcete-li získat přístup k archivům, navštivte www.podiatrytoday.com.