Masivní Transfuzní Protokol v Jiných Lékařských Scénáře
Těžké krvácení doprovázející porodní komplikace, včetně placenta previa, děložní atonie nebo prasknutí, a DIC, může vést k hysterektomii, ztráta budoucí reprodukční schopnosti, a/nebo ztrátu matky, dítěte, nebo obou. Poporodní krvácení (PPH) je hlavní příčinou úmrtnosti matek na celém světě se 140 000 úmrtími ročně. PPH je pozorován u 5% -15% všech porodů a 3, 7/1000 těhotenství., Jeho výskyt se za poslední desetiletí zvýšil dvojnásobně bez známého zvýšení rizikových faktorů. Masivní PPH byl definován jako >500 mL krevní ztráty po vaginálním porodu nebo >1000 mL krevní ztráty po porodu císařským. Koagulační faktory během těhotenství se v průběhu těhotenství zvyšují až 10krát. Pokud by však byl fibrinogen na netěhotné úrovni, mohl by být v těhotenství považován za kriticky nízký. Pro každý pokles 100 mg/dL ve fibrinogenu se riziko PPH zvyšuje 2, 6krát., Pro prevenci PPH se zkoumá použití koncentrátů kryoprecipitátu nebo fibrinogenu a dosud se ukázalo, že jsou prospěšné. V porodnické nastavení, čeká, až fibrinogenu dosahuje 150 až 200 mg/dL, stejně jako ve většině MTP zasvěcení, bude v podstatě zaručit 100% šanci, masivní poporodní hemoragické krvácení v této porodnické nastavení. Poměr šancí pro PPH s fibrinogenem 200-300 mg/dL je 1,90 (1,16-3,09). Tento poměr se zvyšuje na 11,99 (2,56-56,05) pro fibrinogen 200 mg/dl., S touto informací je transfúze kryoprecipitátu, když se hladina fibrinogenu blíží 200 mg / dL, u porodnického pacienta ochrannější, aby se zabránilo úmrtnosti matek. Když má pacient PPH, počáteční léčba zahrnuje léčbu oxytocinem, následovanou prostaglandiny a nakonec intrauterinní tamponádou balónu. TEG v těchto naléhavých případech pomohl při transfuzi krevních složek. Kromě toho byly při léčbě PPH také použity střadače buněk, koncentráty fibrinogenu, kryoprecipitát, TXA a desmopresin., Cílem je udržet Hgb >8 g/dL, počet krevních destiček >75 × 109/L, PT/PTT <1,5 násobek normální, a fibrinogen >200 mg/dL. Optimalizace MTP/MHP s časným použitím koncentrátů kryoprecipitátu / fibrinogenu se nadále zkoumá.4,28,57–66
U dětských pacientů s traumatem většinu protokolů ještě zpočátku používat crystalloids na 20-40 mL/Kg jako preferovaný dávku před podáním krevní složky infuze., Po naléhavé infuzi více než 30 mL/Kg RBC se MTP s poměrem 1:1:1 RBC: FFP: destičky zavedou, když je pacient nad 30 Kg. Naopak, pokud je pediatrický pacient menší než 30 Kg, doporučuje se poměr 30:20:20 mL/Kg RBC:FFP:krevní destičky. Kryoprecipitát se také infunduje, když je fibrinogen nižší než 100 mg / dl. TXA se používá brzy, když je vysoce rizikové masivní krvácení přítomno v dávce 15 mg/Kg a až 1 g může být podáno intravenózně. U dospělých je jeho použití Nejlepší do 1 hodiny po zranění a není zaznamenán žádný další přínos, pokud je podán po 3 hodinách, kdy se ukázalo, že je škodlivý.,33,67 ještě důležitější je, že je třeba upravit prediktory potřeby MTP u dětí. Model ABC při aplikaci v pediatrickém prostředí byl 29% citlivý. Když byl tento model upraven podle věku, citlivost se zvýšila pouze na 65%. K vytvoření lepších prediktivních modelů u dětí bude třeba provést další studie.13,67
u starších pacientů je použití krystaloidů omezeno na 20 mL / Kg. Stav tekutiny lze vyhodnotit pomocí echokardiografie a měření pulsního tlaku. Pokud existují důkazy o srdeční ischémii, je žádoucí hladina Hgb 9 g / dL., Průměrný arteriální tlak >70 mm Hg k zajištění adekvátní perfúze centrálního nervového systému (CNS) je také cílem v tomto scénáři.41
když dojde k traumatu CNS (tj. TBI), cíle v MTP/MHP jsou také odlišné. Namísto tolerance nižších krevních tlaků ke stabilizaci sraženin je cílem vyšší SBP. SBP nižší než 90 mm Hg může vést k dalšímu poškození CNS a v důsledku toho je žádoucí cíl nejméně 90 mm Hg. Navíc vzhledem k potenciálu ischémie koncových orgánů při nižších koncentracích RBC je také stanoven cíl Hgb 9 g/dL.,3,13
v jiných chirurgických/lékařských scénářích byly u MTP pozorovány různé úspěchy. U pacientů s prasklé břišní aortální výdutě (rAAA) úmrtnost se snížila z 66% na 44%.22 odděleně, další studie rAAA ukázala zvýšené přežití s technologií cell saver a žádný zvýšený přínos při snižování úmrtnosti s použitím FFP.68 na operačním sále, Oprava rAAA pomocí masivní transfuzní podpory zlepšila přežití snížením úmrtnosti z 80% na 30%., U těchto pacientů, opravy rAAA pomocí endovaskulární aneurysma opravy vyžaduje méně krve, ale 55% pacientů zapotřebí masivní transfuze. Důležité je, že poměr krevních složek používaných v tomto procesu opravy nezměnil úmrtnost postupu.69 pacientů, kteří mají zlomeniny pánevního prstence, nemělo žádný další přínos MTP oproti standardní transfuzi složek.70 Pacienti vyžadující transfuze v kardiochirurgii, gastrointestinálního traktu, a hepatopancreaticobiliary krvácí tolerovány vyšší poměr FFP:RBC bez navýšení 30-denní mortality., Vysoký RBC: poměr krevních destiček snížil úmrtnost 48 h a po 30 dnech nebyla pozorována žádná zvýšená úmrtnost. Je zajímavé, že kardiopulmonální pacienti, kteří byli na kardiobypassu déle než hodinu, měli prospěch z transfuzí krevních destiček. Krvácení z gastrointestinálního traktu vyžadující ≤5 jednotek RBC nedostává žádný další přínos při souběžné transfuzi FFP. Na základě výše uvedených údajů je zřejmé, že je stále zapotřebí dalšího výzkumu, aby se stanovily pokyny pro vhodné poměry krevních složek u pacientů bez traumatu.22,71