Použití Nízkých Dávek Naltrexonu v léčbě Chronické Bolesti

případ sérii 16 pacientů v intervenční bolesti praxi.

Chronická bolest je vážné zdravotní onemocnění, které postihuje 1 z 5 lidí po celém světě a až 40% AMERICKÉ populace.1,2 V současné době dostupné lékařské terapie pro léčbu chronické bolesti mohou být neuspokojivé, riskantní, a drahé zaměstnat.3,4 až do nedávné doby lékaři široce využívali opioidní terapii při léčbě chronické bolesti bez rakoviny., Vzhledem k jejich vysoce návykovým vlastnostem a vedlejším účinkům, jako je sedace, závratě, nevolnost atd., se opioidy stigmatizovaly.5

opioidní krize způsobila a stále způsobuje závažné otázky veřejného zdraví v naší zemi, v roce 2017, 29% lidí, kteří byli zneužívání opioidů, 47.000 lidí zemřela na předávkování opiáty, a téměř 2 miliony lidí bylo diagnostikováno s zneužívání návykových látek, porucha.,6 Mnoho over-the-counter (OTC) a non-opioidní léky na předpis jsou nevhodné alternativy pro léčbu chronické bolesti, protože mají mnoho nežádoucích vedlejších účinků včetně krvácení, poškození ledvin a jater, závratě a nevolnost.3,7 navíc mohou být jak OTC léky / doplňky, tak“ alternativní “ léčby, jako je kanabidiol (CBD), pro pacienty nákladné, což vede k tisícům dolarů ročně z kapesních výdajů.4,8 tato finanční zátěž může mít za následek, že pacienti dostávají jen málo a někdy vůbec žádnou péči o své chronické problémy s bolestí.,

ze strany pacientů se objevuje zájem hledat netradiční možnosti léčby pro zvládnutí jejich chronické bolesti. Nízká dávka naltrexonu (LDN) je nová terapie, která může splnit „4 L“, které mnoho pacientů hledá při použití netradičních terapií: nízké riziko, nízký profil vedlejších účinků, nízká dávka a nízká cena. Naltrexon je lék na antagonisty receptoru mu původně navržený a schválený pro léčbu závislosti na opioidech v dávce 50 mg až 100 mg denně., V poslední době bylo navrženo, že nízká dávka naltrexonu může být použita k léčbě chronické bolesti, v off-label způsobem při mnohem nižší dávce: 0,5 mg až 4,5 mg/den.9 ačkoli přesný mechanismus není znám, předpokládá se, že v této nižší dávce působí naltrexon jako modulátor gliových/imunitních buněk, který snižuje bolest tím, že pomáhá snižovat zánět.9,10

v tomto retrospektivním případě autoři diskutují o výsledcích pacientů užívajících jednou denně LDN k léčbě chronické bolesti.,

Prezentace

v Reálném světě důkazy z 16 pacientů, kteří užívali předepsané LDN na 1 až 6 měsíců a kteří byli považováni za LDN-respondérů (LDN-R) nebo LDN-částečné odpovědi na léčbu (LDN-PR) (viz Tabulka I). Deset pacientů bylo žen (ve věku 28 až 83 let), 6 mužů (ve věku 51 až 89 let) a s výjimkou dvou mladších 28 a 34 let byl průměrný věk přibližně 70 let.,

Většina pacientů uvádí konstantní bolest, která byla negativně ovlivňuje aktivity denního života (ADLs) a kvalitu života, včetně neschopnost k výkonu činností jako jsou domácí práce, chůze, nebo sezení po delší dobu. Intenzita bolesti byla hlášena ke zvýšení po celý den.

Všechny pacienty hlavní stížnosti byly hlášeny jako ovlivňující krční a/nebo bederní páteře, kyčelních a/nebo sakrální oblasti nebo kombinace těchto místech., Radiace bolesti rukou / ramen / čelisti byla běžná u pacientů, kteří hlásili bolest krční páteře, a bolest vyzařující do nohou nebo difuzně do oblasti dolní části zad byla běžná u pacientů s kyčlí, bederní páteří a SI. Konkrétní ICD-10 kódy u pacientů v této studii zahrnuty ty, kódování pro skoliózu, radikulopatie, degenerace meziobratlové ploténky, myalgie, spondylolýza, cervicalgia, stenóza, neuropatie, artritidy, spinální enthesopathy, roztroušená skleróza, a osteoartrózy. Minulé lékařské a rodinné anamnézy nebyly jinak shledány relevantními pro výsledky studie.,

Vzhledem k tomu, pacienti v této studii dostávali péče v intervenční bolesti praxi, mnoho dříve prodělaly intervenční bolest postupy, včetně steroidní injekce, injekce aktivační bod, a platelet-rich plasma (PRP) injekce, jakož i nervové bloky a radiofrekvenční ablace v postižené oblasti(s).

během období pozorování mnoho pacientů užívalo a / nebo pokračovalo v užívání různých jiných léků proti bolesti, jako je gabapentin, cyklobenzaprin, naproxen, tramadol, ibuprofen, Tylenol atd.,, které buď poskytovaly nedostatečnou úlevu nebo způsobovaly nežádoucí vedlejší účinky. V důsledku těchto relativních selhání léčby byla pacientům nabídnuta léčba LDN.

řízení a výsledek

během šestiměsíčního pozorovacího období dostalo celkem 35 pacientů recepty na naltrexon s nízkou dávkou. Z 35 pacientů, kteří dostávali předpisy LDN, 16 nadále užívalo LDN kvůli zlepšení bolesti a/nebo funkce. Pacienti, kteří dostávali 50% nebo lepší úlevu při chronické bolesti, byli považováni za respondenty LDN (LDN-R)., Pacienti, kteří nesplňují 50% úlevu od bolesti, ale kteří se rozhodli pokračovat v LDN, protože vnímané zlepšení kvality života v důsledku užívání LDN, byly považovány za částečné odpovědi na léčbu (LDN-PR).

z 35 pacientů, kteří dostávali předpisy LDN, bylo 10 považováno za LDN-R, zatímco 6 bylo považováno za LDN-PR. Míra respondentů (celkový počet LDN receptů ÷ počet LDN respondentů + částečných respondentů) byla 46%., Devatenáct z 35 pacientů přerušilo užívání LDN a bylo zjištěno, že nereagují (LDN-NR) buď kvůli žádnému zlepšení, nebo kvůli nežádoucím vedlejším účinkům, jako je nervozita nebo nespavost. Obrázek 1 ukazuje rozdělení pacientů v každé kategorii.

všem pacientům v období pozorování byl poskytnut tištěný informační a instrukční formulář týkající se použití LDN při léčbě chronické bolesti., Kromě písemné instrukce, pacienti byli nabádáni, aby používat pouze LDN, jestli to bylo příčinou „žádné minimální“ vedlejší účinky, a přerušit léky, pokud nějaké nepříjemné vedlejší účinky se objevily. Byl použit“ nízký a pomalý „přístup k titraci dávky LDN a pacienti byli slovně poučeni, že oproti terapii LDN“ více není nutně lepší.“Počáteční předpisy byly zaslány elektronicky do smíšené lékárny podle volby pacienta. Naltrexon není plánovaná látka a lékařský poskytovatel nevyžaduje, aby jej předepsal číslo DEA.,

pacientům bylo poskytnuto počáteční množství 90 až 120 tablet naltrexonu 1, 5 mg. Pacienti, kteří byli najít žádnou úlevu s nízkými dávkami opioidů (MME <20 mg za den) bylo doporučeno přerušit léčbu opioidy alespoň 1 až 2 týdny před zahájením LDN., Pacientů, kteří byli užívání minimální dávky tramadol (<100 mg/den) bylo doporučeno, aby nemuseli přerušit tramadol před instituce LDN terapie, protože tramadol nízkou afinitu (6000 krát méně než morfin) pro µ receptor, a pouze částečná inhibice naloxon.11 všem pacientům, včetně pacientů užívajících tramadol, bylo doporučeno, aby se mohl vyvinout abstinenční syndrom, pokud by byly LDN a opioidy užívány současně, kvůli naltrexonovu mechanismu účinku.9,12

někteří pacienti, kteří zaznamenali počáteční zlepšení bolesti při dávce 0, 75 mg až 1.,Počáteční dávka 5 mg byla požádána o urychlení titračního plánu. Klinik to případ od případu schválil, pacientům však bylo připomenuto, že nižší dávky LDN mohou být stejně účinné nebo účinnější než vyšší dávky. Žádný pacient v období pozorování neužíval více než 4, 5 mg/den.

následná data byla shromážděna buď během rutinního sledování, nebo telefonicky. Pacienti považovaní za LDN-NR nebyli zapojeni do dalšího výslechu. Z LDN-R a LDN-PR, 25% začal brát 0.75 mg LDN jednou denně na jeden den, 69% trvalo 1,5 mg na den, a 6% se 4.,5 mg v první den. Osmdesát osm procent z těchto pacientů se zvýšila jejich dávky za období mezi 1 týden a 1 měsíc dorazí na stabilní dávce 4,5 mg denně, a 13% se usadil na dávce 3 mg denně. Všechny dávky byly jednou denně. Vedlejší účinky poznamenal těchto pacientů během období pozorování zahrnuty nespavost (6%), únava (6%), návaly horka (6%), a možné zvýšení migrény, bolesti hlavy (6%), nicméně, 75% pacientů hlášeny žádné vedlejší účinky vůbec. V důsledku vlastních zpráv o nežádoucích účincích u pacientů nyní doporučujeme, aby pacienti dávkovali LDN jednou denně ráno.,

pacienti byli během rutinní následné návštěvy požádáni, aby vyhodnotili svůj vnímaný stupeň úlevy od bolesti z LDN pomocí modifikovaného pgic dotazníku.13 Obrázek 2 ukazuje souhrn odpovědí pacientů na otázku: „ve srovnání s dříve, než jste začali LDN, jak lépe se cítíte po užití LDN?“Tuto otázku položil lékařský asistent při následné návštěvě nebo výzkumný asistent telefonicky, pokud pacient nebyl naplánován na následnou návštěvu během pozorovacího období. Obrázek 3 ukazuje vnímané zlepšení oproti výchozí hodnotě.,

pacient byl klasifikován jako LDN responder (LDN-R), Pokud vykazoval 50% úlevu nebo lepší. Pacienti ve skupině LDN–R hlásili průměrnou úlevu od bolesti přibližně 77%. Obrázek 3 shrnuje stupeň úlevy od bolesti u pacientů s LDN-R. V některých případech se pacienti, kteří spadali do kategorie LDN–PR, stále cítili velmi silně a pozitivně o dopadu LDN na jejich kvalitu života a rozhodli se pokračovat v užívání LDN.,

Jako příklad, jeden LDN-PR pacient uvádí pouze 20% úlevu v bolesti, ale pokračoval se stát, že úleva je poskytována LDN jí pomáhal z hlediska každodenního fungování do značné dostatek míry, že se rozhodla pokračovat v léčbě s LDN. Další příklady funkčních vylepšení poznamenal LDN–R a LDN–PR pacientů jsou uvedeny v Tabulce II.

Diskuse

Existuje jen málo klinických zpráv k dispozici na bezpečnost, účinnost, a „jak-k-použití“ z mnoha v současné době k dispozici alternativní terapie., To má za následek, že mnoho pacientů se uchyluje k použití OTC,“ bylinných „a“ přírodních “ doplňků bez odborného lékařského poradenství a často bez jakéhokoli klinického přínosu. Zatímco fyzické poškození nemusí nastat často v důsledku této praxe, může dojít k jemné finanční újmě, protože mnoho“ alternativních “ terapií je drahé; často stojí pacienty stovky dolarů za měsíc.

existuje obecný nedostatek znalostí o použití naltrexonu s nízkou dávkou při léčbě chronické bolesti.,

dva významné faktory přispívající k užitečnosti a účinnosti jak generických léků na předpis, tak OTC léků jsou náklady a potence mimo kapsy. I když předpisy pro LDS nejsou obvykle pokryty komerční a federální drogové plány, průměrné měsíční náklady na $16 – $20 bylo zjištěno, že být cenově dostupné (viz Obrázek 4) většina pacientů v prezentované studii, stejně jako dříve publikovaných studií.,14 v Současné době, LDN terapie vyžaduje formulace o slučování lékárníka, který je předmětem federální a státní předpisy a je schopen provádět intermitentní potence a neplodnosti studií na léky připravuje pro pacienty.

potenciální mechanismus účinku LDN byla diskutována v literatuře (viz také „Naltrexon jako Alternativu Léčby pro Chronický Únavový Syndrom,“ další stránka); in-hloubkové přezkoumání MOA z LDN je nad rámec tohoto případu série prezentaci.,9,10 jedna teorie je, že LDN působí jako „modulátor gliových/imunitních buněk“ a v tomto ohledu může vysvětlit, proč se zdálo, že lék má zvláštní přínos pro pacienty trpící „neuropatickou“ složkou jejich bolesti. Navíc bylo zajímavé, že někteří pacienti, kteří užívali méně než 50% úleva se rozhodli zůstat na LDN, jak to bylo zlepšení činnosti toleranci a generalizované „energetické hladiny.,“Vnímání ve prospěch pacientů užívajících méně než 50% celkové úlevy je v souladu s pooperační bolest modely, kde došlo ke zlepšení o 33% jsou obecně považovány za klinicky významné. Náš dojem je, že pacienti očekávají mnohem méně než 100% úlevu, aby považovali léčbu LDN za úspěšnou.“15,16 Při poradenství pacientů jsme cítili, že je důležité nastavit realistická očekávání na počátku terapie; výslovně uvádí, že LDN není všelékem, a že to nedokáže ve více případech, než to funguje., V této kohortě jsme však zjistili, že u pacientů s LDN–R byl stupeň úlevy velmi vysoký.

Omezení

Tento byl non-randomizovaných, retrospektivních, non-oslepen případě série v omezeném kohorty pacientů, kteří trpí řadou bolestivých stavů. Všeobecné povaze naší studie může být viděn jako oba „pro“ a „proti.“ Pokud budoucí výzkum si klade za cíl „demystifikovat LDN,“ pak použitelnost LDN ve více zdravotnických podmínek, může být navrhl různorodost kohorty v prezentované studii., Omezené trvání období pozorování lze považovat za negativní. Ne všichni pacienti s LDN-R užívali LDN po dobu 6 měsíců. Někteří z těchto pacientů proto mohli mít placebo účinek. Pokud by doba pozorování byla delší, pak by placebo efekt pravděpodobně byl méně faktorem.

kromě toho byly typy patologie / bolesti léčené LDN v této studii poměrně rozmanité. Liberální aplikace předpisů LDN napříč mnoha různými patologickými bolestivými stavy však byla úmyslná a neměla by být nutně považována za negativní., Jinými slovy, existuje jen velmi málo kontraindikace snaží LDN u pacientů, kteří trpí téměř jakýkoliv druh bolesti, tak dlouho, dokud pacient není jakákoli forma opiátů, a nemá žádné jiné známé kontraindikace pro použití LDN (alergie, zápal plic, selhání jater, nebo středně těžkou až těžkou selhání ledvin) před instituce LDN. Větší velikost vzorku a konkrétnější kritéria výběru ICD – 10 by pomohly objasnit indikace a účinnost této formy terapie.,

, Aby lépe studovat, jak LDN funguje, a pro které konkrétní podmínky je nejvhodnější, kohorty musí být přesnější, a větší prospektivní, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie by měla být provedena. Od LDN je předepsané off-label a je obecný, sponzoring pro velké, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii, je nepravděpodobné. Další znalosti týkající se LDN MOA, dávkování a účinnosti proto mohou pocházet z dalších klinických zpráv dokumentujících „důkazy skutečného světa“ na rozdíl od konečné klinické studie.,

souhrn

LDN je nízké riziko, nízké náklady a snadno použitelné léky, které mohou být životaschopnou neopioidní možností léčby pro léčbu chronické bolesti. Navzdory těmto pozitivním klinickým atributům chybí odborné a veřejné povědomí o použití LDN a nedošlo k rozsáhlému přijetí LDN pro léčbu chronické bolesti. Zejména v nastavení systému zdravotní péče, kde stále větší finanční zátěž pro péči je kladen na bedrech pacientů, bezpečné a nízkonákladové alternativy pro léčbu bolesti jsou potřeba., Navíc, v nastavení nedávné dokumenty, zvýraznění nedostatek konzistence v zahraniční-vyrobené generic léky přípravky, zdroje pro spolehlivé a konzistentní léky na předpis jsou potřeba. Složené lékárny, které jsou schopny přesně vyrábět složené léky na předpis s konzistentními potenciály, budou spojencem jak pro pacienty, tak pro lékaře., Konečně, a to navzdory skutečnosti, že LDN není poskytnout klinicky významné snížení bolesti pro velké procento pacientů, kteří to zkusit, jsme zjistili, že pacienti v LDN–R kategorie tendenci vykazovat vysokou míru úlevy od bolesti, spontánně popsaný u některých pacientů se jako „zázračná.“*