Abstrakt
cíl. Prospektivně zkoumat časná prognostická hodnocení pacientů se syndromem dysfunkce více orgánů u starších pacientů (MODSE), kteří dostávali invazivní mechanickou ventilaci (IMV). Metod. Mezi lednem 2013 a lednem 2018 byly prospektivně zařazeny klinické údaje 351 pacientů., Byla vypočtena akutní fyziologie a chronické hodnocení zdraví II (APACHE II), APACHE III, zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS II) a skóre dysfunkce více orgánů (MODS). Podle výsledku 28 dnů byli pacienti rozděleni na přeživší a nonsurvivors. Navíc, na základě toho, zda odstavení by mohly být realizovány, všichni pacienti byli rozděleni do úspěšného odstavení skupiny a selhání-k-odstavit skupiny. Test. Podle prognózy, oblasti pod přijímačem provozní charakteristická křivka APACHE II, APACHE III, SAPS II, a MODS bodovací systémy byly 0.,837, 0, 833, 0, 784 a 0, 860. Mody vykazovaly nejvyšší citlivost, zatímco APACHE II vykazovala nejvyšší specifičnost a úspěšné odstavení vedlo ke zlepšení prognózy pacientů. Multivariační logistické regresní analýzy ukázaly, že základní plicní onemocnění, plazmatický albumin, sérový kreatinin úrovni, počet selhání orgánů, a IMV trvání týkaly prognóza odstavení, s kurzy poměry (ORs) 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, a 3.105, resp. Závěr., Systémy APACHE II, APACHE III, SAPS II a MODS by mohly provádět vynikající prognostické hodnocení u pacientů se syndromem dysfunkce více orgánů u starších osob. Základní plicní onemocnění, plazmatický albumin, sérový kreatinin, počet selhání orgánů, a IMV trvání byly nezávislé prognostické faktory odstavení v MODSE pacientů s invazivní mechanické ventilace.
1., Úvod
Invazivní mechanické ventilace (IMV) je život podporovat opatření, která se často používá na klinikách a výrazně zlepšuje příznaky a prognózu pacientů s respirační selhání, zvláště u pacientů s Syndrom multiorgánové Dysfunkce u Starších pacientů (MODSE). Nicméně, předchozí studie prokázaly, že dlouhé trvání IMV by mohlo vést ke špatnému výsledku, a by být nezávislý prediktor zvyšuje nemocniční mortalitu jako u starších pacientů podstupujících IMV měl v nemocniční úmrtnost 58% a 6-ti měsíční úmrtnost 67% ., Proto se očekává, že MODSE pacientů podstupujících IMV může mít špatná prognóza, možná vzhledem k ventilátorové poranění plic a ventilátorové zánět . Zde jsme se pokusili provést brzy prognóza hodnocení pro MODSE pacientů podstupujících IMV pomocí několika bodových systémů, včetně Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) Akutní Fyziologie, Věk, Chronic Health Evaluation (APACHE III) Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) , a Více Skóre Orgánové Dysfunkce (MODS) ., Kromě toho jsme také zkoumali potenciální korelační faktory odstavení u těchto pacientů.
2. Metody
2.1 . Vzorek
Tato studie se zapsal 6512 pacientů, prospektivně, kteří byli léčeni v různých jednotkách intenzivní péče Všeobecné Nemocnice Lidí,“Osvobozenecká Armáda (PLA) a 8. lékařské centrum Čínské PLA General Hospital (včetně Nouzové Jednotky Intenzivní Péče (EICU), Chirurgické Jednotce Intenzivní Péče (SICU), a Medicíny Jednotka Intenzivní Péče (MICU)) od ledna 2013 a ledna 2018.
2.2., Kritéria pro zařazení a Vyloučení
kritéria pro zařazení byla následující: (1) pacient byl ve věku 60 let nebo starší a setkal multiorgánové dysfunkce definice navržené Marshall et al. v roce 1995 ; (2) endotracheální intubace (nosem nebo ústy) byla provedena do 24 hodin po přijetí na JIP pro invazivní mechanickou ventilaci; a (3) prognóza byla dobře definována., Kritéria pro vyloučení byly následující: konec fázi onemocnění a vystavoval mnohočetného selhání orgánů ; JIP pobyty kratší než 24 h; invazivní MV před vstupem do JIP; subjekty byly významné ztrátě klinických informací, a byly jako takové obtížné skóre; a pacienta, s neznámým prognózu, byl propuštěn na jeho nebo její žádost.,
celkem 351 případů mezi 749 MODSE pacientů s kompletní klinické informace byly získány a představuje databázi MODSE pacientů podstupujících IMV, které tam byly 327 případech, respirační selhání, 288 případů srdečního selhání, 245 případů selhání ledvin, 159 případy selhání jater, 74 případy gastrointestinální dysfunkce, 203 případů neurologické dysfunkce, a 194 případů poruchy koagulace., Mezi studijními subjekty bylo 274 případů, které bylo povoleno odstavit z MV, protože splňovaly podmínky pro odstavení, zatímco 77 nesplňovalo normu během pobytu na JIP (Obrázek 1).
všichni účastníci podepsali informovaný souhlas při přijetí na JIP. Tato studie byla schválena klinickou etickou komisí Všeobecné nemocnice PLA.
2.3., Metody prospektivní studie
u 749 zařazených pacientů s MODSE bylo prospektivně analyzováno 351 pacientů, kteří podstupovali IMV. Mnoho onemocnění by měly být informace shromažďovány, včetně nejhorší parametr mezi různými vitálních funkcí (tělesná teplota, srdeční frekvence, dechová frekvence, krevní tlak, objem moči, atd.), výsledky laboratorních testů (krevní rutina, biochemie krve a koagulační parametry) a klinické údaje (pohlaví, věk, diagnóza vstupu na JIP, doba pobytu na JIP, základní onemocnění)., Kromě toho byly výsledky APACHE II, APACHE III, SAPS II a MODS vypočteny pro účastníky do 24 h po jejich vstupu na JIP. Na základě výsledků po propuštění na JIP byli účastníci rozděleni do skupiny přežití a nonsurvival group. Na základě odstavení kritéria, účastníci byli rozděleni do odstavení skupiny (274 případů) a nonweaning skupina (77 případů); v závislosti na tom, zda odstavení by být úspěšný, odstavení způsobilé osoby byly dále rozděleny do úspěšného odstavení skupiny (105 případů) a selhání-k-odstavit skupiny (169 případů)., Pokud datum parametru chybělo, bylo považováno za výchozí hodnotu normálu. Vypouštění JIP (přežití nebo smrt) bylo přijato jako pozorovací koncový bod. Byla provedena vícerozměrná logistická regrese k analýze jednotlivých parametrů k identifikaci faktorů ovlivňujících odstavení.
2.4., Hodnotící Kritéria
odstavení kritérií bylo oznámeno dříve byli zaměstnáni v tomto dokumentu: (i) přiměřené kyslíku napětí (pod podmínkou FIO2 40% a pozitivní end-expirační tlak (PEEP) ≤5 cmH2O, saturace kyslíku v krvi ≥90%); (ii) stabilní kardiovaskulární systém (srdeční frekvence ≤140 tepů/min a stabilní krevní tlak, aniž by vazoaktivní léky); (iii) dostatečné vědomí, aniž by neustále brát sedativa; (iv) normální tělesnou teplotu (36-37.,2°C); (v) uspokojivé reflex kašle během odsávání, s postupně klesající odsávání frekvence; (vi) nedostatek respirační acidóza; a (vii), rychlé mělké dýchání index (dechový objem/respirační frekvence) ≤105.
kritéria úspěšné odstavení zahrnuty následující : pacienti by mohli být osvobozeni od endotracheální trubice bez nutnosti reintubation/MV po dobu více než 48 hodin po extubaci, a tak, aby měl pacient stabilní životní funkce a hlášeny žádné zřejmé nepohodlí., Analýza krevních plynů odhalila, že žádná respirační acidóza nevykazovala respirační acidózu (analýza krevních plynů) a neobdržela další intubační postup.
kritéria neúspěšného odstavení byla následující: reintubace do 48 hodin, účastník byl považován za selhání odstavení, pokud zemřel nebo potřeboval získat další postup MV.
2.5. Statistické analýzy
software SPSS 17.0 zde byl použit pro statistické analýzy., Údaje o měření v souladu s normálním rozdělením byly vyjádřeny jako prostředky ± standardní odchylky (±s); srovnání mezi dvěma skupinami bylo usnadněno testem t. Zkreslená distribuční data byla vyjádřena jako média; srovnání mezi dvěma skupinami bylo usnadněno testem Sumy Kruskal–Wallis rank. Kvalitativní údaje, vyjádřené jako sazby, byly použity k popisu frekvencí nebo intenzit výskytu a byly zkoumány pomocí testu x2., Přijímač operační křivky (ROC křivky) byla použita pro stanovení hodnocení výkonnosti jednotlivých skórovacích systémů, během něhož se citlivosti, specifičnosti, a Youden Index každého prognóza skóre bylo vypočítáno; plocha pod křivkou (AUC) a 95% intervalu spolehlivosti (95% CI) byly získány před významnosti testy byly provedeny. Jednorozměrné a vícerozměrné logistické regresní analýzy dichotomické proměnné byly provedeny, aby prošetřila prognóza-ovlivňující faktory pro MODSE pacientů podstupujících MV. byl považován za statisticky významný.
3., Výsledky
3.1. Obecné Informace
Mezi 749 zapsaných MODSE pacientů od 6 JIP-centra, 351 (46.83%) byly obdrženy IMV a měl průměrný věk 77.7 ± 9,2 roku. Z 351 pacientů, tam byli 254 mužů (72.46%) a 97 žen (27.64%); tam bylo 102 přeživších (29.06%) a 249 nonsurvivors (70.94%) na základě výsledku 28-den; tam byly 274 jedinců, kteří se setkali ventilátor odstavení kritéria (78.06%), včetně 105 případech (76 přežitků a 29 úmrtí) úspěšné odstavení (38.32% 274) a 169 případů (26 přežitků a 143 úmrtí) nepodařilo odstavení (61.,68% z 274); a bylo 64 účastníků podstupujících tracheotomii (26 v podskupině selhání odstavení a 38 ve skupině bez odstavení). Tyto obecné statistiky jsou shrnuty v tabulce 1.
3.2. Srovnání Prognóza Hodnocení pro MODSE Pacientů Podstupujících MV
na Základě přežití/smrt na absolutorium (nebo JIP výtok), prognóza byla hodnocena pomocí nejhorším skóre (APACHE II, APACHE III, SAPS II, a MODY) v průběhu prvních 24 h JIP vstupu, před ROC křivka byla vynesena., Skóre odpovídající maximálnímu indexu Youden bylo nastaveno jako optimální mezní hodnota, přičemž byly vypočteny jednotlivé citlivosti, specifika, indexy Youden, AUC a intervaly spolehlivosti 95% (Tabulka 2, Obrázek 2).
3.3., Obecné klinické informace o dvou odstavných skupinách
v závislosti na výsledku odstavení byly subjekty rozděleny do podskupiny úspěchu odstavení a podskupiny selhání odstavení. Byly vyhodnoceny prognostické rozdíly obou podskupin (Tabulka 3). Tato studie ukázala, že úspěšné odstavení by pomohlo zlepšit prognózu pacientů s mechanickou ventilací.
3.4. Logistické Regresní Analýzy pro MODSE Pacientů s IMV
Logistická regresní analýza dichotomické proměnné byla provedena na obrazovce faktory ovlivňující odstavení., Nejprve bylo 274 pacientů způsobilých k odstavení rozděleno na podskupinu úspěchu odstavení a podskupinu selhání odstavení. Jejich klinické údaje byly následně zdokumentovány, včetně jejich pohlaví, věk, počet orgánů s neúspěchem, souběžných onemocnění (např. hypertenze, diabetes, chronická obstrukční plicní nemoc, ischemická choroba srdeční, a imunosuprese), nejhorší vitálních do 24 h JIP vstupu, a výsledky laboratorních testů. Tyto parametry byly poté zavedeny do univariátních a vícerozměrných logistických regresních rovnic dichotomních proměnných., Základní plicní onemocnění, plazmatický albumin, sérový kreatinin úrovni, počet orgánů s neúspěchem, a IMV trvání hodí do regresní rovnice, což znamená, že pět parametrů byly nezávislé faktory ovlivňující odstavení úspěšnost pro MODSE pacientů léčených IMV, s kurzy poměry (ORs) 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, a 3.105, v tomto pořadí (Tabulka 4).
4. Diskuse
MODSE se týká podmínek, za kterých u starších jedinců s více základními nemocemi dochází ke snížení funkce orgánů a rezervní kapacity., Důsledkem toho je, že jsou náchylné k infekcím a zobrazení zhoršuje progresi, což vede ke kritické podmínky, které naléhavě vyžadují více orgánů podpora terapie (VĚTŠINA). V této studii, 53.97% MODSE pacienti podstoupili život, podporují léčbu IMV zmírnit příznaky a zlepšit prognózu. Dlouhodobá IMV však může vést k závislosti na ventilátoru a obtížím při odstavení, což zvyšuje výdaje na zdravotní péči, snižuje kvalitu života a zvyšuje úmrtnost.,
naše data z více Center odhalila, že pacienti MODSE užívající IMV měli špatnou prognózu a vysokou úmrtnost 71, 07%. Srovnání úmrtnosti na skupiny a přežití skupiny odhalil, že bývalý měl mírně vyšší průměrný věk, ale rozdíl nebyl významný (); pohlaví byl také výrazně neliší mezi oběma skupinami. Skupina úmrtnosti však měla výrazně vyšší počet orgánů se selháním () a zjevně chudšími výsledky pro vitální funkce a laboratorní výsledky ve srovnání se skupinou přežití., Kromě toho, zda bylo odstavení úspěšné a zda byla provedena reintubace, mělo také významný vliv na prognózu. Skupina úmrtnosti měla také výrazně kratší pobyt na JIP než skupina přežití, možná proto, že skupina úmrtnosti měla vyšší počet orgánů se selháním než druhá a odpovídajícím způsobem měla závažnější stavy. V důsledku toho může odstavení selhání spojené s reintubací zhoršit jejich onemocnění a zkrátit dobu přežití .,
bodovací systém se skládá ze souboru objektivních kvantitativních ukazatelů pro hodnocení závažnosti onemocnění a pro posouzení prognózy. Jeho výsledky naznačují stupeň závažnosti onemocnění a fyziologickou dysfunkci těla a mohou spolehlivě odhalit kritické stavy a předvídat riziko úmrtnosti . Včasné stanovení závažnosti onemocnění a prognózy jsou zásadní pro klinické rozhodování a přidělování zdrojů JIP a jsou zvláště důležité pro případy MODSE s MV, které se vyznačují vysokou úmrtností. Pettila et al., provedli prospektivní kohortová studie, v nichž 520 MODY pacientů byly hodnoceny porovnat prediktivní představení čtyři bodovací systémy, jmenovitě, APACHE II, MODS, Logistické skóre Orgánové Dysfunkce (meze STANOVITELNOSTI), a Sequential Organ Failure Assessment score (POHOVKA). Všechny čtyři systémy generovaly uspokojivé výkony při předpovídání přežití a smrti pacientů, přičemž APACHE II vykazuje nejlepší výkon pro predikci prognózy., V této studii byly použity čtyři bodovací systémy, jmenovitě APACHE II, APACHE III, SAPS II a MODS, k provedení včasného hodnocení u 351 pacientů s modse podstupujících IMV, kteří měli jinou prognózu. Ve srovnání se skupinou přežití vykazovala skupina nonsurvival v nemocnici výrazně vyšší skóre pro APACHE II, APACHE III, SAPS II a MODS (). Auc z ROCs tyto čtyři skóre byly 0.837, 0.833, 0.784, a 0.860 a nebyly statisticky významné. Mezi čtyřmi bodovacími systémy MODS provedli nejlepší citlivost 0.,856, APACHE II produkoval nejvyšší specifičnost 0.835, a MODS ukázal největší AUC. Prognostické skóre markery jsou totožné s nejen v populaci starých pacientů JIP. Single-centrum, retrospektivní kohortní studie 905 pacientů ukázala, že APACHE II skóre je také nezávisle spojené s prognózu pacientů vzhledem MV v nemocnici mezi pacienty od 17. do 98 let. Také v multivariační logistické regresní analýzy, APACHE II skóre byla nezávisle spojena s vyšší pravděpodobnost úmrtí u pacientů ve věku <65 let ., Mezitím v naší studii mohl APACHE II provést vynikající prognostické hodnocení u pacientů se syndromem dysfunkce více orgánů u starších osob. Tyto výsledky ukázaly, že mody vykazovaly nejlepší hodnotící výkon a vytvořily nejvyšší citlivost hodnocení prognózy.
předčasné odstavení a extubace následované spontánním dýcháním je konečným cílem MV ., Tato studie odhalila, že odstavení výsledek projevil významný vliv na pacientovu prognózu, tak, že odstavení úspěch podskupiny vykazovaly prý lepší prognózu pro ty z odstavení selhání podskupiny a nonweaning group (). V této studii, odstavení poruchovost dosáhl 61.69%, a odstavení selhání podskupiny vykazovaly výrazně vyšší hodnoty, pokud jde o průměrný věk a počet orgánů s neúspěchem a výrazně kratší JIP ve srovnání s odstavení úspěch podskupiny ()., Tyto nálezy naznačují, že jedinci, kteří měli relativně vysokého věku, kteří měli základní plicní onemocnění, a jejichž podmínky byly smíchaný s multiorgánovým selháním se zvýšila závažnost onemocnění a odstavení rizikem a špatnou prognózou, ve shodě s předchozí studie . V podskupině úspěchu odstavení podstoupilo 12% účastníků tracheotomii, zatímco v podskupině selhání odstavení mělo tento postup 25% subjektů. Bylo hlášeno, že časná tracheotomie může snížit možnost komplikací, jako je pneumonie . Kromě toho Griffiths et al., ukázalo se, že časná tracheotomie by mohla zkrátit pobyt na JIP, ale významně neovlivnila úmrtnost. V této studii, odstavení selhání podskupiny vykazovaly výrazně vyšší míru úmrtnosti (81.05%) než odstavení úspěch podskupiny, které bylo v souladu s předchozí studie . Bylo navrženo, že vysoká úmrtnost a snížená úspěšnost extubace u pacientů s neúspěšným odstavením souvisely s načasováním reintubace .,
zkoumat faktory, které ovlivňují odstavení, multivariační logistické regresní analýzy dichotomické proměnné byly provedeny identifikovat indikátory, vztahující se k odstavení úspěch, který zahrnoval základní plicní onemocnění, plazmatický albumin, sérový kreatinin úrovni, počet orgánů s neúspěchem, a MV trvání, s ORs 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, a 3.105, resp. Jako takový, údaje naznačují, že vysoký plazmatický albumin úrovni je nezávislý ochranný faktor pro MODSE pacientů odstavit z MV. Naproti tomu ostatní ukazatele (tj.,, základní onemocnění plic, hladina kreatininu v séru, počet orgánů se selháním a trvání MV) byly rizikovými faktory ovlivňujícími odstavení pacientů s MODSE.
plazmatický albumin může spolehlivě odhalit nedávný nutriční stav pacienta. Pod MV je tělo ve stresových podmínkách spojených s robustní spotřebou energie, metabolismem a aktivitou rozkladu, což může vést k relativní podvýživě, která se projevuje sníženou hladinou albuminu v plazmě., V reakci na to tělo degraduje respirační sval, aby kompenzovalo energetický deficit, což má za následek atrofii dýchacích svalů a sníženou svalovou sílu. Odpovídajícím způsobem může odstavení z MV způsobit únavu dýchacích svalů a naopak zvýšit riziko selhání odstavení . Kromě toho, plazmatický albumin úrovni úzce souvisí s prognózu kritických pacientů, zejména starších pacientů, hospitalizovaných pacientů tak, že čím nižší plazmatický albumin úroveň je, tím horší jsou nutriční stav a prognóza, a vice versa ., Jinými slovy, závažní pacienti mají tendenci být spojeni s mimořádným rizikem odstavení. V této studii jsme také odhalil, že vyšší počet orgánů s neúspěchem je, tím vyšší je skóre závažnosti (APACHE II a MODS). Toto zjištění ukázalo, že kritičtí pacienti s větší pravděpodobností vyžadují různá opatření na podporu života a mají relativně nízkou pravděpodobnost úspěšného odstavení. Hladina kreatininu v séru také ovlivnila prognózu pacientů s MODSE podstupujících MV. Kreatinin je důležitým ukazatelem odrážejícím funkci ledvin., Když hladina kreatininu v séru dosáhne uremického období, může způsobit uremický plicní nebo uremický plicní edém, ve kterém alveoly vykazují difúzní dysfunkci. V důsledku toho se snižuje plicní funkce, což způsobuje potíže s odstavením. Kromě toho je kreatinin také katabolismem produktu svalové tkáně v těle. Zvýšená hladina kreatininu v séru tedy naznačuje zvýšený metabolismus těla a svalů, které nejsou prospěšné pro obnovu a zlepšení respiračního svalu. Nakonec odstavení může způsobit únavu dýchacích svalů a snížit možnost odstavení úspěchu.,
kromě toho bylo hlášeno, že trvání MV je také klíčovým faktorem ovlivňujícím, zda může být odstavení úspěšné . Prodloužené trvání MV je spojeno se strukturálním poškozením dýchacích svalů a remodelací svalových vláken, což vede k závislosti na ventilátoru. Dlouhodobé MV navíc ohrožuje normální působení membrány, což způsobuje její dysfunkci a snižuje úspěšnost odstavení.
5. Závěry
stručně řečeno, odstavení pacientů s MODSE podstupujících IMV je ovlivněno komplexními a multisidovanými faktory., Pro tyto pacienty je důležité, aby se aktivně poskytnout postižené orgány s vlastní funkční podporu a zmírnit nebo zlepšit selhání orgánů, čímž se snižuje vlivy intrapulmonární faktorů na odstavení. Kromě toho je také důležité léčit primární onemocnění, rozšířit nutriční podporu a zlepšit stav pacienta. Mezi kritické systémy hodnocení testovaných v této studii, MODS vykazoval nejlepší výkonnost prognóza hodnocení pro MODSE pacientů podstupujících MV a je doporučen pro klinické aplikace., Nicméně většina zde používaných ukazatelů byla extrapulmonální parametry, zatímco intrapulmonální parametry , jako je index rychlého mělkého dýchání, nebyly hodnoceny. V důsledku toho multivariační analýzy mohly vyvolat zkreslené závěry.
Dostupnost údajů
klinické údaje použité k podpoře zjištění této studie nebyly zpřístupněny z důvodu ochrany soukromí pacientů.
střety zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.,
příspěvky autorů
Kun Xiao A Bin Liu přispěly k této práci stejně.
Poděkování
autoři vyjádřit svou vděčnost zdravotní sestry a lékaři z EICU, MICU, a SICU Všeobecné Nemocnice lidově-Osvobozenecké Armády (PLA) a 8. lékařské centrum Čínské PLA General Hospital za jejich pomoc při této studii. Tato práce byla podpořena klinickým podpůrným fondem čínské všeobecné nemocnice PLA (č. 15kmm03), Projekt podpory mladých talentů vojenské vědy a techniky (č., 17-Jcjq-QT-036) a hlavní vědecké a technologické projekty pro 13.pětiletý plán (2018zx09201013).