Revmatoidní Artritida Příznaky : Johns Hopkins Artritidy Centrum

Victoria Ruffing, r. n. c. C. R. P. a O. Clifton Bingham III, M. D.,

Epidemiologie
Klinická Historie
Vyšetření
Extra-Kloubní Onemocnění
Laboratorní Testy
Radiografické Nálezy
Klinická Kurzu

Epidemiologie

Revmatoidní artritida má celosvětovou distribuci s odhadovanou prevalencí 1 na 2%. Prevalence se zvyšuje s věkem, blíží se 5% u žen starších 55 let. Průměrný roční výskyt ve Spojených státech je asi 70 na 100 000 ročně., Jak incidence, tak prevalence revmatoidní artritidy jsou u žen dvakrát až třikrát větší než u mužů. Ačkoli revmatoidní artritida může být přítomna v jakémkoli věku, pacienti jsou nejčastěji postiženi ve třetím až šestém desetiletí.

klinická anamnéza

typický případ revmatoidní artritidy začíná zákeřně, s pomalým vývojem příznaků a příznaků v průběhu týdnů až měsíců. Často pacient nejprve zaznamená tuhost v jednom nebo více kloubech, obvykle doprovázenou bolestí při pohybu a něhou v kloubu., Počet zapojených kloubů je velmi variabilní, ale téměř vždy je proces nakonec polyartikulární, zahrnující pět nebo více kloubů. Příležitostně se u pacientů objevuje výbušný polyartikulární nástup, který se vyskytuje během 24 až 48 hodin. Další vzor je palindrom prezentaci, ve které pacienti popisují otok v jedné nebo dvou kloubů, které může trvat několik dní až týdnů, pak zcela zmizely, později se vrátit ve stejné nebo jiné klouby, se vzorem, zvyšuje v průběhu času.,

klouby, nejčastěji jsou proximální interfalangeální (PIP) a metakarpofalangeálních (MCP) kloubů rukou, zápěstí a drobných kloubů nohy včetně metatarzofalangeální (MTP) klouby. Ramena, lokty, kolena a kotníky jsou také postiženy u mnoha pacientů. Distální interfalangeální (DIP) klouby jsou obecně ušetřeny. S výjimkou krční páteře není páteř ovlivněn.,

Nespecifické systémové příznaky, především únava, malátnost a deprese, může často předcházet ostatní příznaky onemocnění o několik týdnů až měsíců a ukazatele probíhající aktivity onemocnění. Únava může být zvláště znepokojujícím rysem onemocnění pro mnoho pacientů. Vzor příznaků může voskovat a ubývat v průběhu jednoho dne a dokonce i od jednoho dne k druhému. Někdy se „vzplanutí“ RA projevují jako zvýšení těchto systémových příznaků více než diskrétní otok nebo citlivost kloubů. Horečka se občas vyskytuje a je téměř vždy nízká (37° až 38 ° C; 99° až 100 ° F)., Vyšší horečka naznačuje další onemocnění a je třeba zvážit infekční příčiny, zejména u pacientů, kteří užívají biologické terapie a imunosupresivní léky.

ranní ztuhlost, která trvá déle než jednu hodinu, ale často trvá několik hodin, může být rysem jakékoli zánětlivé artritidy, ale je zvláště charakteristická pro revmatoidní artritidu. Jeho trvání je užitečným měřidlem zánětlivé aktivity onemocnění. Podobná tuhost může nastat po dlouhých obdobích sezení nebo nečinnosti (gelový jev)., Naproti tomu pacienti s degenerativní artritidou si stěžují na tuhost trvající, ale několik minut.

fyzikální vyšetření

symetrický otok kloubů je charakteristický pro revmatoidní artritidu, která byla po určitou dobu perzistentní. Pokud je však na začátku onemocnění postiženo pouze několik kloubů, symetrie nemusí být vidět a neměla by vylučovat diagnózu RA., Pečlivé prohmatání kloubů může pomoci rozlišit otok zánětu kloubů z kostnaté rozšíření viděl v osteoartrózy, s otoky často popisována jako měkká nebo houbovité RA na rozdíl od firmy hrbolatý rozšíření v osteoartrózy. Otok kloubů PIP a MCP rukou je běžným časným nálezem (na obrázku níže). Zápěstí, lokty, kolena, kotníky a MTP jsou další klouby, které jsou běžně postiženy tam, kde je snadno detekován otok. Bolest na pasivním pohybu je citlivý test na zánět kloubů, jak je mačkání přes MCPs a MTPs., Občas se zanícené klouby budou cítit teplé na dotek. Zánět, strukturální deformita nebo obojí může omezit rozsah pohybu kloubu. V průběhu času někteří pacienti s RA vyvíjejí deformity v rukou nebo nohou. RA šetří distální klouby prstů (poklesy) a páteře s výjimkou krční páteře (zejména atlanto-axiální kloub u C1-C2), které se mohou zapojit zejména při dlouhodobějším onemocnění.,

trvalá deformita je nežádoucím výsledkem zánětlivého procesu. Přetrvávající tenosynovitida a synovitida vedou k tvorbě synoviálních cyst a k posunutým nebo prasklým šlachám. Extensor ruptura šlachy na hřbetu ruky je běžným a zakázajícím problémem.,

Pokročilé změny v RA (viz níže) patří ulnární deviace prstů v MCP kloubech, hyperextenze nebo hyperflexion MCP a PIP kloubech, flexe kontraktury loktů, a subluxace karpální kosti a prsty (napnut).,

extraartikulární onemocnění

přestože jsou klouby téměř vždy hlavním zaměřením RA, mohou být zapojeny i jiné orgánové systémy. Extraartikulární projevy RA se vyskytují nejčastěji u séropozitivních pacientů s těžším onemocněním kloubů., Extraartikulární projevy se mohou vyvinout i při onemocnění, kdy je málo aktivní kloubní postižení.

revmatoidní uzliny. Subkutánní uzlík je nejcharakterističtější extraartikulární lézí onemocnění. Uzliny se vyskytují ve 20 až 30% případů, téměř výhradně u séropozitivních pacientů. Jsou umístěny nejčastěji na extenzorových plochách paží a loktů (viz níže), ale jsou také náchylné k rozvoji v tlakových bodech na nohou a kolenou. Zřídka, uzliny mohou vzniknout ve viscerálních orgánech, jako jsou plíce, srdce, nebo skléry oka., (přečtěte si více o revmatoidní uzlíky v případě, že zpráva #6)

kardiopulmonální onemocnění. Existuje několik plicních projevů revmatoidní artritidy, včetně pleurisy s nebo bez výpotku, intrapulmonálních uzlů a difúzní intersticiální fibrózy., Při testování plicních funkcí se běžně vyskytuje omezující ventilační vada se sníženými objemy plic a sníženou difuzní kapacitou pro oxid uhelnatý. Ačkoli většinou asymptomatické, největší zájem je odlišit tyto projevy od infekce a nádoru. (další informace o plicních komplikacích u revmatoidní artritidy v kazuistice #6)

ateroskleróza je nejčastějším kardiovaskulárním projevem u revmatoidní artritidy. To je také hlavní příčinou smrti u pacienta RA., Protože chronický zánět může být příčinou aterosklerózy, je možné, že časná agresivní léčba RA může snížit výskyt nebo závažnost onemocnění srdce. Perikarditida také vidět s RA.

oční onemocnění. Keratokonjunktivitida Sjogrenova syndromu je nejčastějším očním projevem revmatoidní artritidy. Sicca (suché oči) je běžná stížnost. Episkleritida se vyskytuje příležitostně a projevuje se mírnou bolestí a intenzivním zarudnutím postiženého oka. Skleritida a ulcerace rohovky jsou vzácné, ale závažnější problémy.

Sjogrenův syndrom., Přibližně 10 až 15% pacientů s revmatoidní artritidou rozvíjet Sjögrenův syndrom, chronické zánětlivé onemocnění charakterizované lymfocytární infiltraci slzných a slinných žláz. Sjögrenův syndrom je autoimunitní onemocnění, které postihuje exokrinní žlázy funkce, což vede ke snížení produkce slz (keratoconjunctivitis sicca), suchost ústní (xerostomie) se snížil slin nekvalitní, a sníženou poševní sekret. Je důležité, aby pacienti byli pravidelně viděni oftalmologem a zubním lékařem., K léčbě tohoto stavu jsou někdy vyžadovány další léky. Je také pozorována polyklonální lymfoproliferativní reakce charakterizovaná lymfadenopatií a pacienti mají zvýšené riziko vzniku lymfomu. Další informace o Sjogrenově syndromu naleznete na webových stránkách našeho centra Sjogren.

revmatoidní vaskulitida. Nejčastějšími klinickými projevy vaskulitidy jsou malé digitální infarkty podél nehtů. (viz obrázek níže) náhlý nástup ischemické mononeuropatie (multiplex mononeuritidy) nebo progresivní skleritidy je typický pro revmatoidní vaskulitidu., Syndrom se obvykle objevuje po letech séropozitivní, trvale aktivní revmatoidní artritidy; vaskulitida se však může objevit, když jsou klouby neaktivní. Další informace o vaskulitidě naleznete na našich webových stránkách Centra vaskulitidy.

neurologické onemocnění.,

nejčastějším neurologickým projevem revmatoidní artritidy je mírné, převážně senzorická periferní neuropatie, obvykle výraznější na dolních končetinách. Syndrom karpálního tunelu a syndrom tarsálního tunelu) se někdy vyskytují u pacientů s revmatoidní artritidou kvůli stlačení periferního nervu zanícenou edematózní tkání. Cervikální myelopatie sekundární k atlantoaxiální subluxace je neobvyklé, ale zvláště znepokojivé komplikace potenciálně způsobit trvalé, a to i fatální neurologické poškození.,

Feltyho syndrom

Feltyho syndrom se vyskytuje méně často než v minulosti. To je charakterizováno splenomegalií a leukopenií-převážně granulocytopenií. Recidivující bakteriální infekce a chronické refrakterní vředy nohou jsou hlavními komplikacemi.

klinický průběh

průběh revmatoidní artritidy nelze u daného pacienta předvídat., Několik vzorců aktivity byly popsány:

spontánní remise zejména v séronegativního pacienta během prvních 6 měsíců příznaky (méně než 10%)
opakované výbušné útoky následuje období klidu, nejčastěji v rané fázi
obvyklý vzor trvalé a progresivní aktivity onemocnění, že vosky a ubývá v intenzitě.

postižení je vyšší u pacientů s revmatoidní artritidou s 60% neschopností pracovat 10 let po nástupu jejich onemocnění., Nedávné studie prokázaly zvýšenou mortalitu u revmatoidních pacientů. Střední délka života byla zkrácena v průměru o 7 let u mužů a 3 roky u žen ve srovnání s kontrolními populacemi. U více než 5000 pacientů s revmatoidní artritidou ze čtyř Center byla úmrtnost dvakrát vyšší než u kontrolní populace. Pacienti vyšší riziko pro zkrácené přežití jsou ty, které se systémovými extra-kloubní zapojení, nízká funkční kapacita, nízký socioekonomický status, nízké vzdělání, a prednison použití., S příchodem terapií k lepší kontrole zánětů a léčebných strategií zaměřených na nízkou aktivitu a remisi onemocnění se očekává, že se zlepší statistiky týkající se zdravotního postižení a úmrtnosti.

laboratorní testy

Žádný laboratorní test definitivně nepotvrdí diagnózu revmatoidní artritidy. Informace z následujících testů však přispívají k diagnostice a řízení.,

Kompletní krevní obraz (CBC)
Komplexní metabolické panel (CMP)
Revmatoidní Faktor (RF)
Protilátky proti citrulínového peptidy včetně anti-CCP
Sedimentace Erytrocytů (ESR)
C-reaktivní protein (CRP)

krevní obraz ukazuje mírné anémie u přibližně 25 až 35% pacientů s RA. Bílých krvinek je obvykle normální u pacientů s revmatoidní artritidou, ale může být mírně zvýšené sekundární zánět, a může být také velmi nízká, v podskupině pacientů s feltyho syndrom., Podobně je počet krevních destiček obvykle normální, ale trombocytóza se vyskytuje v reakci na zánět.

Chemie testy jsou obvykle normální, revmatoidní artritida, s výjimkou mírného snížení albuminu a zvýšení celkové bílkoviny, což odráží chronický zánětlivý proces. Funkce ledvin a jater je důležité zkontrolovat před zahájením léčby a jsou sledovány v průběhu času s mnoha léky.

pozitivní revmatoidní faktor je přítomen u 70-80% pacientů s RA., Pozitivní anti-CCP je specifičtější marker pro RA a Nachází se v podobných poměrech pacientů v průběhu onemocnění. Zdá se, že vysoké hladiny anti-CCP jsou také spojeny s větší závažností onemocnění.

míry zánětu jsou často, ale ne vždy se zvyšují v RA. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) je obvykle zvýšena u pacientů s RA a u některých pacientů je užitečným doplňkem při sledování aktivity onemocnění. C-reaktivní protein (CRP) je dalším měřítkem zánětu, který je často zvýšený a zlepšuje se s kontrolou aktivity onemocnění.,

testování na hepatitidu B A C a testování na tuberkulózu se běžně provádí v rámci počátečního hodnocení. Základní rentgenové paprsky rukou, nohou a dalších postižených kloubů jsou běžné při počátečním hodnocení a někdy se získá základní rentgen hrudníku.

Radiografické Nálezy

Eroze kostí a destrukce chrupavky, dochází rychle a může být viděn během prvních 2 let nemoci, ale i nadále rozvíjet v průběhu času (Viz obrázek níže)., Tyto anatomické změny mají za následek omezení rozsahu pohybu, kontraktur flexe a subluxace (neúplná dislokace) kloubových kostí. Typické vady zahrnují ulnární deviace prstů v MCP kloubech, hyperextenze nebo hyperflexion MCP a PIP kloubů (labutí krk a boutonniere deformity), flexe kontraktury loktů, a subluxace karpální kosti a prsty (kladivo prsty a penis až deformity). Radiologické nálezy na počátku onemocnění nemusí vykazovat nic jiného než otok měkkých tkání. Poté se může vyvinout periartikulární osteopenie., S progresí jejich onemocnění je zúžení kloubního prostoru způsobeno ztrátou chrupavky a objevují se juxta-artikulární eroze, obvykle v místě připojení synovia. V konečném stadiu onemocnění mohou být pozorovány velké cystické eroze kostí.

nedávno zavedení ultrazvukového a MRI zobrazování zvýšilo citlivost detekce poškození kloubů dříve u onemocnění. Ultrazvuk může detekovat synovitidu, výpotky a eroze, kromě power Doppler poskytuje odhady probíhajícího zánětu. MRI může vykazovat zánětlivou synovitidu, která se zvyšuje s gadoliniem a vykazuje časné eroze. Úloha těchto způsobů u následujících pacientů v průběhu času v klinické praxi stále není dobře prokázána, ale tyto metody mohou zlepšit schopnost detekovat časné onemocnění a potvrdit diagnózu.,

Další: patofyziologie revmatoidní artritidy

Revmatoidní Artritida Příznaky a symptomy