Úvod
i Přes změny v operativním řízení komplikovaná akutní divertikulitida (CAD),1 Hartmann postup zůstane nejvíce široce používané léčby.2,3 kromě diskuse o volbě techniky a jejím dopadu na počáteční výsledky však tito pacienti budou vyžadovat druhou operaci k obnovení střevní kontinuity, která sama o sobě má technické potíže a inherentní rizika., Kromě toho až 20% -50% pacientů, kteří podstoupí Hartmannovu proceduru pro jakoukoli indikaci, nebude nikdy rekonstruováno.4
Ačkoli tam jsou série případů, které se zabývají rekonstrukcí,5-7 zřejmý rozdíl mezi CAD a další údaje, jako je chirurgie pro složité kolorektálního karcinomu, ischémie nebo trauma, abychom jmenovali jen několik, je zvláštní analýzu zajímavé.,
cílem této studie je posoudit stomie rekonstrukce sazbu, zejména pro konec kolostomie obrácení (ECT), po urgentní operaci pro CAD, jeho zpoždění, proveditelnosti a komplikací, stejně jako rizikové faktory pro stomii údržbu.
metody
v rámci Valencijské chirurgické společnosti jsme provedli multicentrickou retrospektivní studii., Zařazení kritéria zahrnovala pacienty, kteří podstoupili nouze nebo odložené nouzové operace související s selhání konzervativní léčby po naléhavé hospitalizace, diagnóza CAD a vytvoření stomie během počáteční operaci nebo po reoperace v důsledku pooperačních komplikací. Studijní období bylo od ledna 2004 do prosince 2009 a údaje byly shromážděny na konci roku 2012. Výsledky této počáteční operace pro CAD byly nedávno zveřejněny.8 v každé zúčastněné nemocnici dostal chirurg, který měl na starosti studijní protokol a počítačový soubor pro sběr dat., Studie byla schválena etickou komisí pro klinický výzkum ve Všeobecné fakultní nemocnici ve Valencii.
81 proměnné analyzovány ceně 40 související s počáteční operaci pro CAD, včetně demografie, komorbidity, chirurgické indikace, zjištění a typ intervence, které vedly k stomii., Dalších 41 proměnné byly spojeny s stomie obrat, zvláště když to bylo terminálu, zpoždění a výsledky, pokud jde o pobyty v nemocnici a nemocnost a úmrtnost do 30 dnů po operaci pomocí upraveného Clavien-Dindo klasifikace,9, jakož i faktory související s oběma uzavření a její komplikace.
Statistická analýza
data byla analyzována pomocí statistického softwaru SPSS (verze 20) pro Windows (SPSS Inc, Chicago IL, USA)., Testy Mann-Whitney U nebo Kruskal-Wallis byly použity pro nezávislé údaje,a kategorické proměnné byly analyzovány s testy Chi-squared a Fisher. Jsme použili binární logistické regrese předpovědět vliv proměnných s významem, PP,
hodnoty
pacienti se stomatem po operaci pro komplikovanou akutní divertikulitidu.
min.
celková míra morbidity ECT byla 35.,5% a operativní úmrtnost byla 2%. Nejčastější komplikací byla infekce chirurgické rány ve 28 případech (18,4%), s komplikacemi stupně III nebo vyšší u 14,5% (Tabulka 2). Znovuotevření bylo 13 (8, 4%), většina z nich kvůli odvlhčování stehů (č.=7) -6 z toho vyžadovalo novou koncovou kolostomii-nebo evisceraci (č.=4). Dalšími důvody byly nekróza tlustého střeva a těžké rektální krvácení. Tyto 3 úmrtí byly způsobeny mnohočetným selháním orgánů po akutním infarktu myokardu, nekrózou tlustého střeva a medulární aplazií., Typ počáteční operace a imunosuprese souvisely s pooperační mortalitou v univariátní analýze (Tabulka 3) a anastomotická dehiscence nekorelovala s žádným faktorem. Celkem 12 (7, 9%) pacientů mělo po operaci stomii (4 deriváty ileostomie a 8 koncových kolostomií).
komplikace při uzavírání terminálních Stomat.
| Clavien-Dindo Classification9 | Ne., ( % ) |
|---|---|
| ne. komplikací | 98 (64.5) |
| I. Odchylka pooperační průběh bez nutnosti opatření; zahrnuje SSI | 22 (14.5) |
| II. Vyžaduje lékařské ošetření, transfuze krevních produktů nebo parenterální výživa | 10 (6.6) |
| III. Vyžaduje chirurgické, endoskopické nebo radiologické intervence | 17 (11.2) |
| IIIa. Bez nutnosti celkové anestezie | 8 (5.,3) |
| IIIb. Under general anaesthesia | 9 (5.9) |
| IV. Life-threatening dysfunction of one or more organs | 2 (1.3) |
| IVa. One organ | 1 (0.6) |
| IVb. Multiple organs | 1 (0.6) |
| V. Death of the patient | 3 (2) |
The data are numbers, with percentages in parentheses.
SSI: surgical site infection.,
Když jsme se rozdělili všichni pacienti s průduchy podle toho, zda trakt byl rekonstruován nebo ne a analýzu rizikových faktorů, věk, zánět Pobřišnice Skóre Závažnosti (PSS)10 a počet komplikací v první operaci byly nižší ve skupině s cest rekonstrukce. Mezi nemocnicemi byla velká variabilita v rozmezí od 25% do 69%, i když to nebylo pozorováno, když jsme celkově porovnávali terciární/univerzitní nemocnice s okresními nemocnicemi., U pacientů mladších než 50 let, a ty bez imunosuprese vyšší rekonstrukci rate: poměr pravděpodobnosti (95% CI) 2.3 (1.99–2.77) a 2.3 (výši 1,276–4.418), resp. Stejnou došlo s muži versus ženy: OR (95% CI) 1.97 (1.53–2.55); a v těch, kteří neměli hemodynamické nestability v první operace: OR (95% CI) 3.47 (1.84–6.55). Mezitím fekální peritonitida a morbidita z první operace byly nepříznivými faktory (Tabulka 4). Ve vícerozměrné studii byl prediktivní pouze věk uzavření stomie (P=.006).
Obr., 2 ukazuje grafy pojistně-matematické údržby stomie ve vztahu ke statisticky významným proměnným. Byly rozdíly v důsledku chirurgického rizika ASA, imunosuprese nebo intraoperační hemodynamické nestability.
diskuse
století po jeho popisu se Hartmannova procedura stále používá často.11 To znamená, že pacienti obvykle vyžadují složité operace k obnovení střevní kontinuity s rizikem komplikací, a asi 20%-50% nikdy rekonstruován.,4-7
naše míra ECT byla podobná jako u jiných publikací zaměřených na divertikulitidu v rozmezí od 45% do 68, 5%.12-16 Britský multicentrické hodnocení 3950 Hartmann zásahy z jakéhokoli důvodu (2853 z nich urgentní) ukázal, rekonstrukce sazbu pouze 22.3% (4%-34%),5 a ve dvou španělských série, u pacientů s benigní patologie měl rychlost téměř dvakrát tolik jako ti, kteří měli zhoubný proces.6,7
nejčastějšími příčinami neprovedení intervence v naší sérii byla komorbidita a smrt pacienta, každá asi 33%., ECT došlo výrazně více u mužů, což bylo možná ovlivněno starším věkem žen. Ve skutečnosti, mladší věk byl spojen s vyšší mírou ECT, jako byl nižší operační riziko před počáteční operaci, faktory, které jsou také významné v jiných sériích.6 rekonstrukce byla také spojena s několika proměnnými, ačkoli multivariační analýza ukázala pouze mladší věk jako prediktivní faktor., Stejnou došlo při srovnání v pojistně-matematické analýzy časové vztah stomie údržby s různými proměnnými, nejvíce nepříznivé, že věk nad 50 let, ženské pohlaví, nemocnice, ASA, imunosuprese, intraoperační hypotenze, fekální peritonitidy nebo Hartmann“s intervencí. V této souvislosti riansuwan et al. definované skóre rizika a přínosu pro uzavření stomie u pacientů léčených chirurgicky pro CAD.,17
Dalším bodem jednání bude minimální čas na rekonstrukci stomie, aby se čekat na snížení peritoneální srůsty, zatímco pacient zotaví z první operace, která je obvykle asi 3 měsíce.18 toto období se však v praxi zvyšuje a čekací seznamy v našem nastavení mohou znamenat další důležité množství času; ve skutečnosti to byla nejčastější příčina v naší sérii.
Pozorovali jsme velmi nízkou míru laparoskopické chirurgie pro obrácení kolostomie., Nicméně, dobré výsledky byly publikovány s jeho použitím,19,20 i když neexistují žádné prospektivní randomizované studie, které stratifikaci pacientů v důsledku operativní problémy a rizika. Ve skotské multicentrické studii s 252 pacienty byl přístup k rekonstrukci laparoskopický pouze u 15% s přepočítacím poměrem 64%.21.
Mechanická příprava střeva byla standardem v našem seriálu, i když jeho použití snížil jako studie postupovala v důsledku důkazy o jeho problémy.,22 Většina anastomózy byly provedeny s kruhovým sešívačka obecně na úrovni sakrální ostrohu, i když se v 7 případech bylo provedeno v esovité kličce tlustého střeva, což zvyšuje míra recidivy divertikulární choroby.8,23 pouze u jednoho pacienta bylo možné ECT.
Naše míra pooperačních komplikací je podobné jako u jiných studies5–7,12,21 a, přestože rizikové faktory jsou podobné těm z jiných trávicích anastomózy,7,23,24 máme pouze identifikovány imunosuprese a způsobit stomie, že reoperace po peritoneální laváž jako související faktory., Je důležité si uvědomit, že 7,9% pacientů pokračovalo se stomií po operaci, aby ji zvrátilo nebo pro její komplikace. Recenze Aquina et al.15 z toho 10487 pacientů zjistilo, že chirurgové s nejvyšším objemem resekcí byli spojeni s lepšími výsledky po rekonstrukci. V naší studii existovaly významné rozdíly mezi nemocnicemi, ale ne nutně související s jejich úrovní nebo objemem.,
bylo prokázáno, že primární anastomóza může být bezpečný v přítomnosti střevní obstrukce, nebo dokonce difuzní zánět pobřišnice,25 i když to je také pravda, že zkušenost je požadováno, aby postavit anastomózy za nepříznivých podmínek. Lékaři na volání se tak často vyhýbají anastomózám, které se nevyhýbají možným komplikacím spojeným s vytvořením stomie. Pro obrácení stomie je nutná druhá operace, která vystavuje pacienta riziku dalších komplikací, vytváří další pobyt v nemocnici, větší náklady a socioekonomické dopady.,7,26
Vzhledem k nízké procento rekonstrukce, jejich zpoždění a nemocnosti, náznaky Hartmann postup pro CAD by měl být zpochybňována, protože to znamená dvě operace, které spolu musí být ve srovnání s resekce a primární anastomóza, alespoň, když tváří v tvář s lokalizovanou nebo difúzní hnisavý zánět pobřišnice u pacientů s přijatelnou obecné podmínky.8,27 – 29 také bychom neměli zapomínat, že další možností je provedení anastomózy chráněné stomií, která je později rekonstruována s větší frekvencí.,13
mnoho publikací podporuje myšlenku, že primární resekce a anastomóza nevedou k větší morbiditě a úmrtnosti, ale že opak je pravdou.3,27,30 – 35 v randomizované studii Oberkofler et al.36 u pacientů s difuzní zánět pobřišnice v důsledku CAD, který zahrnoval rekonstrukci stomie, pokud se provádí, rozdíly ve prospěch primární anastomózy byly významné z hlediska rekonstrukce, rychlost, nemoc, pobyt v nemocnici a náklady., Něco podobného je vidět v nedávné multivariační randomizované DIVERTI studii s výrazně vyšší mírou rekonstrukce stomie po chráněné primární anastomóze.37 v praxi by to mělo být zváženo proti chirurgickému riziku a rizikovým faktorům pro anastomotické selhání, zejména hypotenzi a hypoxii.
každodenní praxe naší záchranné služby není vždy ideální., Mnohokrát pacienti jsou provozovány na chirurgy věnován jiné oblasti všeobecné chirurgie, kteří jen občas provést tlustého střeva resekce a, když tváří v tvář s opravdu těžké situaci, mají tendenci provádět více end kolostomií. Tento trend by mohl být zlepšen poskytováním aktuálních informací o řízení těchto vysoce převládajících problémů v chirurgických odděleních.
Naše studie má určitá omezení retrospektivní sběr dat z multicentrické skupiny, zahrnující mnoho lékařů, kteří nejsou nutně specializuje na kolorektální chirurgie., Další nedostatky jsou nízký počet pacientů s přesměrování průduchů a definice komorbidit, které mohou být vykládány různě v zúčastněných nemocnicích. To znamená možné chyby, přestože koordinátorům v každém zdravotnickém středisku poskytli podrobné pokyny. Nicméně, hodnota naší studie je, že ukazuje, co se děje ve velkém vzorku pacientů léčených chirurgicky pro převládající a benigní proces a jak jeho řízení může ovlivnit dlouhou dobu jejich života.,
Závěrem lze říci, že možnost udržení trvalé stomie po operaci CAD je v našem prostředí vysoká a záměr zvrátit stomii se zpozdí a zahrnuje významnou morbiditu. Přestože Hartmannův postup zachraňuje životy, musí být jeho indikace pečlivě zvážena.
střet zájmů
autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli prohlásit.