Získejte to, co potřebujete. Když to potřebuješ.

v dnešním blogu VETgirl online veterinary continuing education přezkoumáváme obstrukci kočičí uretry (FUO) ve 2dílném blogu. FUO je běžná porucha, která se projevuje jak praktickému lékaři, tak pohotovostnímu lékaři. V části 2 dnes přezkoumáváme celkovou léčbu, včetně fluidní terapie, nouzové lékové terapie, sedace a odblokování pacienta FUO.

Léčba
léčba pacienta FUO je zaměřena na agresivní fluidní terapii, zmírnění obstrukce, nouzovou lékovou terapii (např.,, pro léčbu abnormalit elektrolytů), symptomatická podpůrná péče, analgezie, Anti-spasmotika (v případě potřeby), vzdělávání klientů a monitorování.

Tekutiny terapie
V FUO pacient, agresivní intravenózní (IV) tekutiny terapie je indikován jako mnozí pacienti mají často hluboký post-obstrukční diuréza (tj. > 2 ml/kg/hodinu), a může představovat dehydratovaná a azotemic., V jedné studii, téměř 50% koček bylo zjištěno, že post-obstrukční diuréza během prvních 6 hodin hospitalizace (Francis, 2010); to bylo více pravděpodobné, že k rozvoji u pacientů s pH < 7.35 (např. metabolická acidóza). Počáteční fluidní bolus s vyváženým, pufrovaným izotonickým krystaloidem(např.) * při 20-30 ml / kg lze podávat během první hodiny, aby se zvýšila perfúze a pomoc při korekci azotemie a abnormalit elektrolytů., To může být zahájeno během procesu sedace a odblokování a nemusí „čekat“, dokud nebude odblokování provedeno. Po zmírnění obstrukce moči by měly být tekutiny udržovány na 2,5-5x. Autor obvykle používá 50-60 mls/kočka/hodinu pro pacienta FUO, dokud není pacient hydratován a moč je čistá.

*poznámka: použití 0.,9% fyziologického roztoku nebyla prokázána změnit výsledek nebo řešení hyperkalémie u těchto kriticky nemocných pacientů (Drobatz 2008); jak tato tekutina neobsahuje nárazník, autor preferuje pufrovaný izotonický roztok místo.

pacient by měl být pečlivě posouzen, aby se zajistilo, že nedojde k přetížení objemu, zejména u pacientů s kardiopulmonálním onemocněním (např.)., Fluid terapie by měla pokračovat, dokud azotemie a klinické příznaky vyřešit (obvykle 2-4 dny); IV tekutiny by měly pak být pomalu zužující, aby zajistily, že azotemie a polyurie má vyřešen a pacient může udržovat hydrataci. Vzhledem k závažným post-obstrukční diuréza, která se vyskytuje v těchto kočky, terapie tekutin by měl být pečlivě uzavřeno sledováním vstupy a výstupy. Výstup moči (UOP) by měl být pečlivě sledován, zejména u azotemických pacientů s FUO.

nouzová léková terapie (např. hyperkalémie)
u kriticky nemocného pacienta FUO (např.,, bradykardický, obtundovaný, hypotenzní), priorita by měla být zaměřena na léčbu život ohrožující hyperkalémie. Autor preferuje použití glukonátu vápenatého 10% (50-100 mg/kg IV, pomalu, po dobu 10-15 minut), které pomohou zvýšit práh potenciál (jako hyperkalémie snižuje práh potenciální) pro závažné hyperkalémie. Všimněte si, že vápník přímo neléčí hyperkalemii. Hyperkalémie snižuje klidový potenciál, což je méně negativní (původně dělat buněk více hyperexcitable) (Dibartola, viz Obrázek 1 níže)., Podávání vápníku funguje tak, že zvyšuje normální prahový membránový potenciál, čímž normalizuje rozdíl mezi těmito dvěma potenciály a poskytuje kardioprotektivní účinek.

alternativně lze zvážit použití hydrogenuhličitanu sodného (1-2 mEq / L, IV pomalé po dobu 15-30 minut) pro těžkou hyperkalemii a metabolickou acidózu. Zatímco kombinované podávání inzulínu:dextróza lze považovat, že autor není běžně používat tuto metodu, jak hluboké perzistentní hypoglykémii (a sekundární dextróza správy), může být viděn na hodinách (což nepřímo zvyšuje náklady na hospitalizaci v důsledku častého monitorování hladiny glukózy v krvi). To je založeno na individuálních preferencích klinického lékaře., Jakmile byla tato léčba zahájena, lékař by se měl zaměřit na zmírnění močové obstrukce.

sedační protokoly
by měly být založeny na stabilitě pacienta, závažnosti abnormalit elektrolytů a závažnosti klinických příznaků (např.). V ideálním případě by měly být sedační protokoly rychle působící, reverzibilní a kardiovaskulárně šetřící., Autor je preference pro sedaci pro odblokování v typické, stabilní FUO případě je (Dávky jsou uvedeny jako celkové dávky kočka):

• Butorfanol: 4 mg IV celkem na kočku
• Diazepam: 2,5 mg IV celkem na kočku
• Ketamin: 10 mg IV celkem za kočku,

U kriticky nemocných, obtunded FUO případě, velmi málo sedaci – pokud vůbec nějaké – může být nezbytné. U kriticky nemocných případy vyžadující minimální sedace, autor preferuje (Dávky jsou uvedeny jako celkové dávky kočka):

• Butorfanol: 2 mg IV celkem na kočku
• Diazepam: 1.,25 mg IV celkem na kočku

zmírnění močové obstrukce
zmírnění močové obstrukce závisí na preferenci klinického lékaře. Autor dává přednost použití sterilního polypropylenového katétru Tomcat zpočátku, následovaného katétrem 3, 5 až 5 francouzské červené gumy. Zatímco různé typy katétrů jsou k dispozici (např., tuhý olivový hrot, kluzký Sam, MILA, atd.), autor doporučuje používat ty, které jsou měkké, poddajné a atraumatické. K prevenci vzestupné infekce by měl být použit uzavřený systém sběru. Aseptická technika by měla být použita co nejlépe., Za účelem zmírnění obstrukce, lubrikovaný močový katetr by měl být dobře sedí na špičce penisu, ujistěte se, že vytáhnout předkožky kaudálně narovnat ohybu penisu a podporu při průchodu močovou cévku. Sterilní stříkačka s fyziologickým roztokem by měly být použity k hojně splachovací trubice, s cílem uvolnit a vyprázdnit brání materiálů (např. krystaly, krevní sraženiny, buněčné zbytky, kameny, atd.) z močové trubice (buď zpět do močového měchýře nebo antegrade ze špičky močové trubice)., Autor preferuje flush agresivně jako dočasný katétr je odstraněn, následuje okamžité umístění delší permanentní močový katetr (např., červená guma, Kluzké Sam). Katétr by měl být okamžitě sešit (např.) a močový měchýř hojně propláchl.

v tomto videu si můžete prohlédnout umístění močového katétru Mila u kočky.

analgezie
u pacienta s FUO lze zvážit použití kokcygeálních bloků. To zajistí analgezii do perineální oblasti po dobu přibližně 1 hodiny., Epidurals a coccygeal bloky nám umožňují poskytovat analgezii bez ovlivnění motorické funkce. Pro krok-za-krokem postup, jak provést kokcygeální blok, čtenáři jsou uvedené:

Další analgetické terapie (např. buprenorfin 11-22 mg/kg, IV. q 6 NEBO dlouhodobě působící buprenorfin ve formě Simbadol™) by měla být i nadále, zatímco močového katetru je na místě. Autor obvykle dávkuje Simbadol na chudou tělesnou hmotnost nebo na polovinu značené dávky (např. 0,12 mg/kg SQ jednou denně po dobu 3 dnů). Použití acepromazinu (0,005-0.,01 mg / kg, IV) lze také použít jako anxiolytikum a na pomoc při křečích uretry (více informací viz „Anti-spasmotika“ níže).
Symptomatická podpůrná péče

Další léčba FUO zahrnuje:

• Ošetřovatelská péče
• Monitorování UCS (např., UOP, vstupy a výstupy)
• E-límec umístění
• sledování Krevního tlaku
• Hodnocení hydratace stavu
• Nutriční podpora (např., voda by měla být k dispozici na všech times, a autor preferuje krmit grueled konzervované potraviny, zatímco hospitalizován pomoci zvýšit příjem vody)
• Symptomatická podpůrná péče
• Denní ledvin panelu (např. elektrolytů, BUN, kreatininu, PCV/TS)

Jakmile je pacient již azotemic, pacient je hydratovaný a v moči se zdá být zúčtování (např. bez hrubé sraženiny, nečistoty, krystaly, RBC, atd.), močový katétr může být odstraněn (obvykle 24-72 hodin po umístění). Autor obvykle propláchne močový katétr při jeho odstranění, aby pomohl vyčistit močovou trubici., Pacient by měl být sledován několik hodin po odstranění UCS, aby se zajistilo dostatečné močení před vypuštěním.

Antibiotika.
použití profylaktické podávání antibiotik, pro připoutat FUO pacient je diskutován; autor preferuje není na antibiotika, zatímco pacient má zavedený UCS vzhledem k riziku, což způsobuje více rezistentní infekce močových cest, nebo přispívají k pyelonefritidy. To znamená, že iatrogenní infekce se může vyvinout jako přímý důsledek katetrizace, navzdory našim nejlepším pokusům o použití aseptické techniky., V ideálním případě by mělo být použití antibiotik omezeno pro použití u pacienta po odstranění katétru (nebo čekající kultivace moči nebo špičky katétru). To znamená, že pokud příznaky infekce(např., horečka, pyrurie, bakteriurie, atd.), jsou přítomny bolesti ledvin nebo sepse, vzorek moči by měl být získán pro kulturu a antibiotika zahájená okamžitě (Lane 2012).

Anti-spasmotika
použití relaxancií hladkého svalstva nebo pruhovaných svalových relaxancií (např. diazepam, 0, 1-0, 2 mg / kg iv q., 8-12) může být použita u koček s uretrální v křeči; v ideálním případě, ústní diazepam by neměl být používán u koček vzhledem k vzácné rizika akutní nekróza jater se podávání (intravenózní podání je velmi bezpečný, nicméně). Poznámka: použití velmi těsných močových katétrů může podle autora vést k spasmingu uretry.

dekompresivní cystocentéza (DC)
Copper et al již dříve publikovali použití dekompresivní cystocentézy spolu s prostředím „bez stresu“ (např., Podle autora je stále klíčová rutinní sedace, katetrizace a zmírnění obstrukce. Zatímco Hall et al ukázaly, že použití DC je v FUO bezpečné, mělo by následovat umístění indwellingového močového katétru, hospitalizace a podpůrná péče. V ideálním případě by použití DC nemělo být používáno jako solitární léčba koček s FUO kvůli riziku uroperitonea a hemoperitonea.

dlouhodobé řízení
Majitelé by měli být poučeni o riziku opakování, že je třeba pro potenciální operaci nebo nutriční management, bedničky chovu (např.,, N + 1 bedny, denní nabírání, shlukování vrh, atd.), potenciál pro chirurgickou korekci (např. cystotomie, perineální uretrostomie atd.), dietní změny (např. na vyčerpané konzervy) a změny životního stylu (např. minimální stres atd.). Pacienti by měli být pečlivě vyšetřeni na přítomnost uroliths nebo krystaly, a vhodně řízeny.

Tipy na odblokování:
• ujistěte se, že vhodně uspat před katetrizace, jako adekvátní sedace bude vaše odblokování jít více hladce (a méně traumaticky!,)
• zřídka může být nutná dekompresivní cystocentéza, pokud je pacient obtížně odblokován. To může pomoci zmírnit protlak v močovém traktu.
* S FUO je nutná odpovídající komunikace s klientem. Rizika sedace, riziko prasknutí močového měchýře nebo riziko roztržení uretry nebo zranění by měla být projednána s majitelem před odblokováním.

Copyright Justine Lee Veterinary Consulting, LLC, 2016.

• Lee JA, Drobatz KJ. Charakteristika klinických charakteristik, elektrolytů, acidobazických a renálních parametrů u mužských koček s obstrukcí uretry., J Vet Emerg Crit Péče 2003; 13 (4): 227-33.
• Reineke EL. Obstrukce kočičí uretry: nouzová léčba a stabilizace. Západní Veterinární Konference 2013, Sborník.
• Lane IF. Běžné problémy v obstrukci kočičí uretry. Západní Veterinární Konference 2012, Sborník.
• Francis BJ, Wells RJ, Rao S, et al. Retrospektivní studie charakterizující postobstrukční diurézu u koček s obstrukcí uretry. J Kočičí Med Surg 2010; 12: 606-608.
• Drobatz KJ, Cole s., Vliv krystaloidního typu na acidobazický a elektrolytový stav koček s obstrukcí uretry. J Vet Emerg Crit Péče 2008; 18 (4): 355-61.
• Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ et al. Protokol pro řízení obstrukce uretry u mužských koček bez katetrizace uretry. JAVMA 2010;237(11):1261-1266.
• Hall J, Hall k, Powell L, Lulich J. výsledek mužských koček se podařilo pro obstrukci uretry s dekompresivní cystocentézou a močovou katetrizací: 47 koček. JVECC 2015;25(2): 256-262.